Preparação para cirurgia

Aneurisma da aorta ascendente

Avaliação pré-operatória da doença arterial coronária (DAC) é essencial para determinar a necessidade de revascularização do miocárdio concomitante (CRM). O ecocardiograma transesofágico (ETE) é crucial no pré-operatório para examinar a necessidade de troca da valva aórtica. Pacientes com estenose aórtica ou insuficiência aórtica, nos quais os folhetos valvares são anatomicamente anormais, necessitam de substituição, enquanto pacientes com insuficiência aórtica e folhetos valvares aórticos normais podem ser candidatos a procedimentos de troca valvar. O ETE é valioso para delineamento preciso da raiz aórtica nos seios de Valsalva e junção sinotubular.

Aneurisma do arco aórtico

As principais morbidades da correção do aneurisma do arco aórtico são de natureza neurológica, cardíaca e pulmonar. Todos os pacientes requerem avaliação pré-operatória da função cardíaca e avaliação para DAC. Na sala cirúrgica, o ETE é utilizado para monitorar a função ventricular e avaliar a aterosclerose da aorta.

Uma grande preocupação na cirurgia do arco é a lesão neurológica, tanto a disfunção neurológica transitória quanto a lesão neurológica permanente. Os pacientes com maior risco de acidente vascular cerebral são submetidos à ultra-sonografia não-invasiva de carótida pré-operatória, e aqueles com histórico de acidente vascular cerebral são submetidos à tomografia computadorizada (TC) do cérebro. No bloco operatório, os esteróides são administrados frequentemente no início do procedimento, caso se preveja uma parada circulatória hipotérmica. As evidências sugerem que os esteróides administrados pré-operatoriamente várias horas antes da operação podem ter benefícios. Algumas instituições monitoram o silêncio eletroencefalográfico (EEG) para avaliar a duração e temperatura adequadas do resfriamento cerebral para parada circulatória hipotérmica.

Aneurismas torácicos descendentes e aneurismas toracoabdominais

Uma complicação devastadora do reparo de TAA descendente e TAAA é a lesão da medula espinhal com paraparesia ou paraplegia. No pré-operatório, alguns grupos realizam arteriogramas espinhais para tentar localizar a artéria de Adamkiewicz para reimplante durante a cirurgia. A monitorização neurológica com potenciais evocados somatossensoriais ou motores é utilizada por alguns para avaliar a isquemia da medula espinhal e identificar artérias segmentares críticas para a perfusão da medula espinhal. Finalmente, a colocação pré-operatória de cateteres para drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) é realizada para aumentar a pressão de perfusão da medula espinhal durante o pinçamento aórtico.

Lesão da medula espinhal é menos prevalente com a endovascular do que com o reparo aberto, mas existe com ambos os tipos de tratamento cirúrgico. Para a endoprótese endovascular, a drenagem do LCR e a prevenção de hipotensão são os mecanismos primários usados para prevenir a paraplegia. O uso da drenagem do líquor é seletivo entre a maioria dos centros. Para alguns aneurismas discretos, a cobertura da endoprótese pode permitir a preservação das artérias vertebrais. Outros requerem cobertura de toda a aorta torácica descendente. As indicações para o uso de drenos do LCR incluem o seguinte:

• Cobertura endocardíaca antecipada de T9-T12
• Cobertura do segmento longo da aorta torácica
• Caminhos colaterais comprometidos de aneurisma prévio da aorta abdominal infra-renal (AAA)
• Isquemia espinhal sintomática

Embora não seja recomendado como terapia primária, um relato de um vazamento induzido para permitir a perfusão da medula espinhal para isquemia persistente da medula após a correção endovascular, apesar da drenagem do líquor, mostrou-se bem sucedido e pode representar uma técnica de “bail-out” a ser considerada em circunstâncias excepcionais.

Isquemia espinal medular é uma complicação incomum após correção endovascular da aorta torácica, mas seu desenvolvimento pode ser identificado por uma insuficiência renal pré-operatória. O aumento da pressão arterial sozinho, ou em combinação com a drenagem do LCR, serve como um processo de detecção precoce eficaz para a maioria dos pacientes, a maioria dos quais desfruta de uma recuperação neurológica completa e a longo prazo.

Proteção cerebral

Métodos usados para proteção cerebral durante parada circulatória hipotérmica profunda (DHCA) incluem monitoramento intra-operatório do EEG, monitoramento do potencial somatosensorial evocado, hipotermia (a temperaturas < 20o C), acondicionamento da cabeça do paciente em gelo, posicionamento de Trendelenburg (ou seja, cabeça para baixo), manitol, inundação de dióxido de carbono, tiopental, esteróides e perfusão cerebral anterógrada e retrógrada.

Monitorização geral e anestesia

O acesso venoso é obtido com duas IVs periféricas de grande diâmetro e uma linha central. As pressões de enchimento e a monitorização do débito cardíaco são realizadas com um cateter de artéria pulmonar. A monitorização contínua da pressão arterial é realizada com uma linha arterial radial. As sondas nasofaríngea e vesical monitorizam a temperatura sistémica. O ETE intra-operatório é utilizado para avaliar a função miocárdica e valvar.

Procedimentos

Substituição aórtica ascendente

CPB é estabelecida, e a aorta é pinçada transversalmente logo abaixo da artéria inominada. O coração é preso com cardioplegia. A aorta é transitada na junção sinotubular e dimensionada para o enxerto adequado do tubo de Dacron. O enxerto do tubo é suturado na aorta proximal com polipropileno corrente 4-0 com uma tira de feltro. O tubo enxerto é medido no comprimento distal e suturado na aorta distal com polipropileno corrente 4-0 com uma tira de feltro.

Substituição da raiz aórtica espaçosa

Após a aorta ser transitada na junção sinotubular, a válvula é inspecionada para uma anatomia normal. Se for possível a troca da válvula, o tubo de tamanho apropriado é escolhido para permitir a coaptação das cúspides da válvula aórtica sem insuficiência aórtica. Na técnica de remodelação, o enxerto tubular é adaptado para formar seios aórticos. Os seios de Valsalva da aorta nativa são removidos e os óstios coronários são mobilizados. Os neossinus do enxerto tubular são suturados na valva aórtica com polipropileno corrente 4-0 e uma tira de feltro.

Na técnica de reimplante, as suturas Tycron são colocadas ao longo do plano horizontal subannular e passam através do enxerto tubular. A válvula aórtica em vieira é colocada dentro do enxerto tubular, e a linha de sutura proximal é fixada. A válvula aórtica em vieira é posicionada no enxerto para alcançar a competência da válvula, e a linha de sutura subcoronária ao longo da válvula em vieira é realizada com polipropileno 4-0 em funcionamento. A válvula é examinada quanto à competência dentro do enxerto. Os óstios coronários são reimplantados no enxerto. O enxerto é medido em comprimento distal e suturado na aorta distal.

Na técnica de reimplante, as suturas Tycron são colocadas ao longo do plano horizontal subannular e passadas através do enxerto tubular. A válvula aórtica em vieira é colocada dentro do enxerto tubular, e a linha de sutura proximal é fixada. A válvula aórtica em vieira é posicionada no enxerto para alcançar a competência da válvula, e a linha de sutura subcoronária ao longo da válvula em vieira é realizada com polipropileno 4-0 em funcionamento. A válvula é examinada quanto à competência dentro do enxerto. Os óstios coronários são reimplantados no enxerto. O enxerto é medido em comprimento distalmente e suturado na aorta distal.

Substituição da raiz aórtica

A aorta é transitada, e a válvula aórtica é removida. O anel é dimensionado e o conduto valvulado apropriado, raiz stentless, composto mecânico ou homoenxerto é trazido para o campo. Os óstios coronarianos são mobilizados. As suturas anulares são colocadas e passadas através do conduto valvar. A sutura proximal é, assim, fixada. Os óstios coronarianos são reimplantados. A linha de sutura distal é realizada para o compósito valvar mecânico, mas uma extensão adicional do enxerto de Dacron pode ser necessária para as raízes stentless ou homoenxertos, dependendo do seu comprimento.

No procedimento Bentall modificado (“botões”), as artérias coronárias direita e esquerda são dissecadas como um botão, que é então reimplantado no enxerto composto de Dacron como um botão aórtico.

O procedimento Cabrol, embora raramente realizado, pode ser usado quando a laceração ou dissecção da aorta se estende até os óstios coronários. Também pode ser utilizado quando não é possível a mobilização adequada dos óstios coronarianos (ou seja, de cicatrizes em uma reoperação), ou quando os óstios coronarianos estão muito baixos. Os botões coronarianos são dissecados e anastomosados em um enxerto de interposição Dacron separado de 6 ou 8 mm; este enxerto é então anastomosado no enxerto composto Dacron.

Esta técnica resulta em uma anastomose dos botões coronarianos sem tensão e também permite um acesso mais fácil para hemostasia. No entanto, está sujeita a torção e dobra com a resultante isquemia miocárdica e, portanto, não é tão reprodutível quanto o Bentall modificado.

Anastomose distal aberta

Parada circulatória hipotérmica profunda com ou sem perfusão cerebral anterógrada ou retrógrada é utilizada. Quando resfriada a 18°C (64,4°F), a bomba é desligada e a linha arterial é grampeada. O paciente é colocado na posição de Trendelenburg, e a pinça cruzada aórtica é removida. A anastomose distal é realizada aberta com polipropileno 4-0 em funcionamento e uma tira de feltro. A anastomose distal pode ser ao nível da artéria inominada ou, no caso de substituição da hemiarca, ao longo da superfície inferior do arco até ao nível da artéria subclávia esquerda.

Após a anastomose ter sido completada, a bomba é reiniciada com anterógrado de fluxo sanguíneo para o novo enxerto e enxerto de tubo proximal aberto para expulsar ar e detritos. O enxerto é então pinçado; a reconstrução da aorta proximal é realizada durante o reaquecimento.

Hipotermia diminui o consumo de oxigênio. Para cada queda de temperatura em 1º C, o consumo de oxigênio pelos tecidos é reduzido em 10%.

Air (ou seja, nitrogênio) é pouco solúvel no sangue. O risco de embolia do ar é reduzido ao inundar o campo cirúrgico com dióxido de carbono. O dióxido de carbono é mais denso que o ar e desloca o ar. É rapidamente solúvel no sangue e causa menos risco de embolização. Qualquer dióxido de carbono absorvido no sangue é removido pelo aumento da velocidade de varredura da circulação extracorpórea.

Reparação do aneurisma do arco aórtico

Canulação para reparo do arco varia entre os grupos. Eles incluem a artéria femoral, artéria axilar direita e a aorta ascendente. A parada circulatória hipotérmica é necessária para reparos no arco; o período seguro de parada para evitar lesão neurológica é de 30-45 minutos a 18°C (64,4°F), mas alguns defendem um período mais curto de 25 minutos. A perfusão cerebral anterógrada para minimizar a lesão neurológica é, portanto, defendida. Outros defendem o resfriamento a 11-14°C (51,8-57,2°F).

Após o paciente ser resfriado à temperatura desejada, o circuito é desligado. Para perfusão cerebral retrógrada, o fluxo é estabelecido através da veia cava superior à medida que a reconstrução do arco é realizada. Para perfusão cerebral anterógrada, o fluxo é continuado através da artéria axilar com a artéria inominada pinçada ou cateteres individuais de perfusão são colocados na artéria inominada, artéria carótida esquerda e artérias subclávia esquerda.

As reconstruções do arco também são variadas. Basicamente envolvem a realização da anastomose distal da aorta além da artéria subclávia esquerda como um procedimento distal aberto com ou sem tronco de elefante. Os três vasos da cabeça podem ser reanastomosados individualmente ou como uma ilha. Podem ser reimplantados directamente no enxerto ou anastomosados a um enxerto separado, que é depois ligado a um enxerto em arco.

Descrições de diferentes procedimentos híbridos foram padronizados de acordo com a localização da colocação mais proximal do endoenxerto em relação aos vasos do arco, sob a classificação Criado, como segue :

• Zona 0 estende-se distalmente da aorta ascendente à artéria inominada
• Zona 1 estende-se da distal à origem da artéria inominada à artéria carótida comum esquerda (ACC)
• Zona 2 estende-se da distal à ACC esquerda à artéria subclávia esquerda (ASL)
• A zona 3 estende-se da artéria inominada distal à ATI até à aorta torácica descendente proximal

A patologia da zona 0 por definição envolve todos os vasos do arco aórtico e requer a revascularização de pelo menos a artéria inominada e PCC esquerda e possivelmente a revascularização da ATI no caso de sintomas de ATI esquerda.isquemia do braço, Cirurgia de revascularização funcional da artéria mamária interna esquerda (LIMA), ou circulação vertebral esquerda dominante. A revascularização é geralmente realizada através de uma esternotomia mediana e do uso de enxerto bifurcado ou trifurcado desde a aorta ascendente até os vasos do arco. Após a revascularização e durante a operação concomitante, um stent é então implantado de forma anterógrada ou retrógrada.

Zona 1, geralmente evita uma esternotomia mediana, via revascularização da PCC esquerda por um bypass PCC direito para PCC esquerdo, antes da colocação do endoenxerto. Dependendo da qualidade dos recursos angiográficos na sala de operação, este procedimento pode ser realizado em um procedimento único ou em etapas, para permitir o uso de um conjunto angiográfico dedicado.

A Zona 2 de aterrissagem requer cobertura parcial ou completa do LSA. Em geral, isto é bem tolerado, no entanto, vários relatos têm maior incidência detalhada de complicações neurológicas com cobertura do LSA e, portanto, uma avaliação completa das circulações carotídeas, vertebrais e circulares de Willis deve ser realizada no pré-operatório.

Aneurisma torácico descendente e reparo do aneurisma toracoabdominal

Medidas para reduzir a lesão medular incluem drenagem do LCR, reimplante de artérias intercostais, bypass parcial e hipotermia leve. É realizada uma toracotomia esquerda ou uma incisão toracoabdominal. A aorta é pinçada transversalmente, logo após a subclávia esquerda ou entre a carótida esquerda e a subclávia esquerda para Crawford tipos I e II. A pinça cruzada é colocada mais distalmente para Crawford tipos III e IV.

Bypass atrial femoral é estabelecido com um circuito Bio-Medicus, e o paciente é resfriado a 32-34°C (89,6-93,2°F). O pinçamento transversal distal é realizado em T4-T7 para permitir a continuidade da medula espinhal, visceral e perfusão renal. A anastomose proximal é realizada com polipropileno corrente 4-0 e uma tira de feltro. Quando completa, a pinça proximal é liberada e reaplicada mais distalmente sobre o enxerto do tubo. A pinça transversal distal é movida sequencialmente para baixo, se possível, para permitir a perfusão visceral e renal. As artérias intercostais podem ser reimplantadas, se desejado, ou supervisionadas. Se o pinçamento cruzado sequencial não for viável, cateteres diretos podem ser colocados nos vasos viscerais e renais para permitir perfusão contínua.

Se o aneurisma distal se estende para os renais, então a anastomose distal pode ser biselada para incorporar os vasos viscerais e renais e a aorta distal. Se o aneurisma distal se estender até a bifurcação, os vasos viscerais e renais são recolocados no enxerto do tubo. A artéria renal esquerda normalmente requer uma anastomose separada, mas as artérias celíacas, mesentéricas superiores e renais direitas são frequentemente incorporadas como uma única ilha. O paciente é reaquecido e o bypass parcial é descontinuado à medida que o enxerto de tubo perfura os vasos intercostais e abdominais. A anastomose distal na bifurcação é realizada como um procedimento distal aberto.

Para as ATA descendentes apropriadas, a endoprótese endovascular é uma boa alternativa. Dependendo do tamanho das artérias femorais ou ilíacas do paciente e do tamanho da endoprótese necessária, a exposição femoral ou da artéria ilíaca é realizada sob anestesia geral ou local, mais sedação. Uma bainha é colocada e um fio é guiado sob fluoroscopia para dentro do arco. Quando em posição adequada, o fio disquete é trocado com um cateter macio e novamente ligado a um fio mais rígido para a colocação do dispositivo. A bainha é trocada pela bainha apropriada para o dispositivo. A virilha contralateral é utilizada para a colocação do angiocateter.

Após a angiografia e determinação da colocação do stent, o dispositivo é carregado e, sob orientação fluoroscópica, é posicionado e implantado. Mais de um stent pode ser usado, com o máximo de sobreposição possível, para estabilidade. As zonas de pouso proximal e distal são balonadas para selar o endoenxerto na aorta. Os segmentos sobrepostos do stent também são balonados. A angiografia é realizada para verificar a existência de vazamentos endógenos. Endoleaks podem requerer endoenxertos adicionais.

TAAAs podem envolver artérias que abastecem as vísceras abdominais. Neste caso, para uma reparação totalmente endovascular, foram concebidas endopróteses aórticas com fenestrações ou ramos orientados para as artérias cobertas pretendidas. Estes enxertos foram previamente individualizados para a anatomia específica do paciente, embora dados recentes tenham demonstrado que enxertos de ramos não costumizados podem funcionar para a maioria dos pacientes.

Posicionamento inicial da endoprótese aórtica, alinhando cuidadosamente as fenestrações ou ramos com as vísceras abdominais. As artérias viscerais abdominais são então canuladas com fios-guia separados de forma retrógrada para artérias de orientação craniana, ou através da artéria braquial para de forma anterógrada para artérias de orientação caudal. Um stent coberto em ponte é então implantado para criar uma zona de vedação visceral.

Procedimento Ross (auto-enxerto pulmonar)

A raiz aórtica e a aorta ascendente proximal são substituídas por um auto-enxerto pulmonar. A valva pulmonar é então substituída por um homoenxerto pulmonar. Mais comumente realizada em crianças com doença congênita, a operação de Ross pode ser usada para adultos jovens ativos com doença aneurismática (excluindo aqueles com distúrbios do tecido conjuntivo), mulheres em idade fértil que desejam engravidar, ou pacientes com contra-indicações à anticoagulação.