Existem dados que confirmam que, no momento em que a diabetes tipo 2 é detectada, muitas pessoas já estão hiperglicémicas há 5 a 10 anos, altura em que já têm evidências de complicações micro e macroangiopáticas. Por exemplo, um estudo de Harris et al. descobriu que a retinopatia está presente durante vários anos antes do diagnóstico de diabetes. Os pesquisadores analisaram a prevalência da retinopatia em relação à duração do diabetes em duas populações independentes nos Estados Unidos e na Austrália. A prevalência de retinopatia na época do diagnóstico da diabetes era de 20,8% no grupo americano e 9,9% no grupo australiano. Dada a relação linear entre a prevalência de retinopatia e a duração da diabetes, os pesquisadores extrapolaram os dados para o tempo de incidência de retinopatia zero no eixo das abcissas. Com base nesta análise, estimou-se que o diabetes estava presente há 6,5 anos no grupo americano e 4,2 anos no grupo australiano antes do diagnóstico.
Cenário histórico
Os sintomas da diabetes são conhecidos há quase 3.500 anos, embora apenas no século passado tenha sido estabelecido um conhecimento preciso da doença e tratamentos clínicos apropriados. Em 1921 a insulina foi isolada, um tratamento vital para o diabetes tipo 1 e usada no diabetes tipo 2 quando o controle adequado da doença não é alcançado com drogas orais.
A descoberta da insulina levou ao reconhecimento de duas formas de diabetes: diabetes tipo 1, uma doença auto-imune em que a maioria das células beta foi destruída e a pessoa é insulino-dependente desde o momento do diagnóstico; e diabetes tipo 2, em que há aumento da resistência à insulina e as células beta pancreáticas são incapazes de produzir insulina suficiente para compensar.
Em 1956 o primeiro agente hipoglicémico oral, tolbutamida, uma sulfonilureia, foi usado para controlar a diabetes tipo 2, e mais tarde a glibenclamida sulfonilureia de acção prolongada e as biguanidinas, como a metformina, foram comercializadas. Mas com o tempo, a perda do controle glicémico tornou-se evidente numa percentagem significativa de pacientes tratados com estes medicamentos.
Prevalência
Em muitos países em desenvolvimento e recentemente industrializados, a diabetes atingiu proporções epidémicas. Em 1995, 118 milhões de adultos em todo o mundo foram diagnosticados com diabetes e espera-se que este número aumente para 220 milhões de pacientes até 2010. Este aumento dramático será devido ao tipo 2 de diabetes por causas associadas ao aumento da longevidade e aos níveis de obesidade e inactividade física esperados na sociedade do futuro. Embora o diagnóstico da diabetes tipo 2 ocorra geralmente tardiamente na vida, relatórios recentes mostram que ela está afetando idades cada vez mais jovens.
A diabetes tipo 2 é um problema sério e comum que afeta 2 milhões de pessoas na Espanha, das quais apenas metade é diagnosticada.
A prevalência total de diabéticos é estimada em 5,5%, dos quais 46% são homens e 51% são mulheres. O diabetes tipo 2 é mais comum em idosos e é estimado em 15-30 pacientes por 10.000 habitantes por ano.
Etiologia e diagnóstico
O diabetes tipo 2 é caracterizado por dois defeitos metabólicos chave: resistência insulínica dos tecidos alvo e função anormal das células beta pancreáticas levando a disfunção progressiva e hiperglicemia e causando complicações microvasculares e macrovasculares caras a longo prazo.
Diminuir a carga pessoal e econômica do diabetes tipo 2, controle glicêmico sustentado e retardar a progressão da doença para prevenir complicações.
O diabetes tipo 2 é geralmente diagnosticado após os 40 anos de idade e é um distúrbio metabólico progressivo com um início lento e insidioso. Numa pessoa não diabética, as concentrações normais de glucose no sangue são mantidas devido à interacção entre as hormonas metabólicas circulantes envolvidas no metabolismo da glucose, como a insulina e as proteínas celulares envolvidas na tradução do sinal de insulina e na absorção e eliminação da glucose. Os órgãos-alvo neste processo são o fígado, o músculo esquelético e o tecido adiposo, todos eles de importância crucial para manter as concentrações de glicose no sangue em valores relativamente constantes. A insulina endógena é secretada pela célula beta pancreática e atua através de receptores celulares específicos localizados dentro da membrana plasmática. Mudanças na configuração dos receptores de insulina ativam caminhos pós-receptores que resultam em uma cadeia de eventos que regulam o metabolismo intracelular da glicose, ácidos graxos e aminoácidos.
O diabetes tipo 2 é caracterizado por uma combinação de dois defeitos fisiopatológicos subjacentes: aumento da resistência insulínica e disfunção beta-célula progressiva.
Na diabetes tipo 2, os locais importantes de utilização da glicose (tecido adiposo, fígado e músculo esquelético) mostram uma resposta biológica prejudicada às concentrações normais de insulina em circulação. Esta resistência à insulina é um defeito que pode levar ao início da hiperglicemia e da diabetes tipo 2. Para superar esta resistência à insulina, as células beta pancreáticas respondem com um aumento compensatório da secreção de insulina (hiperinsulinaemia), mantendo-se estáveis as concentrações de glicose no sangue. Mas em indivíduos geneticamente predispostos, as células beta pancreáticas não podem manter indefinidamente uma produção de insulina suficiente para compensar o agravamento da resistência insulínica, resultando num déficit relativo de insulina que leva a um aumento da glicose e a um comprometimento da tolerância à glicose. A manutenção da resistência insulínica combinada com a disfunção das células beta pancreáticas causa maior deficiência de insulina e piora a hiperglicemia, levando ao desenvolvimento progressivo da diabetes tipo 2.
Controle glicémico
Resistência à insulina é uma das maiores ameaças à saúde que enfrentamos no terceiro milénio.
Controle glicémico apertado foi confirmado para estar associado a uma redução do risco de complicações microvasculares. Isto é demonstrado pelos resultados a longo prazo do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) no diabetes tipo 1, o Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido (UKPDS) e o Estudo Kumamoto japonês no diabetes tipo 2. O objetivo terapêutico deve ser alcançar as menores concentrações possíveis de glicemia sem hipoglicemia ou outros efeitos adversos.
O recente advento de medicamentos antidiabéticos orais e análogos de insulina é um grande avanço na obtenção de um melhor controle glicêmico geral, assim como os avanços na tecnologia de monitoramento da glicemia, que permitiram aos pacientes um melhor auto-monitoramento, enquanto os sistemas de administração de insulina facilitaram uma melhor aderência ao tratamento.
O diabetes tipo 2 é erroneamente considerado uma doença “leve” porque não há sintomas aparentes, mas devido às complicações que pode causar, estima-se que 75% dos pacientes podem morrer prematuramente.
As principais complicações devidas à doença são: acidente vascular cerebral, neuropatia, doença vascular periférica, retinopatia, doença cardiovascular e nefropatia.
O tratamento ideal para diabetes tipo 2 deve proporcionar uma contribuição importante para o controle da doença, direcionada contra as causas raízes do distúrbio: resistência insulínica e disfunção das células beta. O tratamento ideal deve proporcionar um controle glicémico mantido e uma redução das complicações microvasculares, reduzindo a resistência à insulina e preservando a função das células beta. Tal tratamento pode também retardar a progressão da diabetes tipo 2 e assim reduzir o seu impacto no paciente e no sistema de saúde.
Opções terapêuticas
O objectivo geral do tratamento de pacientes com diabetes é atingir níveis de glicemia tão baixos quanto possível sem aumentar o risco de hipoglicemia.
O tratamento inicial da diabetes tipo 2 é geralmente baseado no controle dietético, redução de peso e exercício, embora estes não sejam suficientes a longo prazo.
A abordagem ao tratamento de um paciente com diabetes tipo 2 é uma estratégia gradual, começando com a terapia medicamentosa oral, geralmente usando metformina ou sulfonilureias para pacientes não-obesos.
Se a monoterapia oral não for suficiente, devem ser usadas combinações orais, e se estes agentes não forem tolerados, então o tratamento parenteral com insulina deve ser iniciado.
Sulfonilureias
São os agentes antidiabéticos orais mais prescritos na Espanha. Elas atuam estimulando a secreção de insulina pelas células beta do pâncreas, fornecendo assim insulina adicional para facilitar a absorção de glicose pelas células-alvo.
Sulfonilureias só tratam a deficiência de insulina, mas não podem manter a estimulação indefinidamente, pois a deterioração das células beta faz parte da progressão natural da doença. 50-60% dos pacientes têm uma resposta inicial positiva às sulfonilureias, mas apesar disso, a falha secundária no controle da doença ocorre com uma frequência de 7%. É aceite que a causa da falha das sulfonilureias é uma diminuição da função das células beta, e tem sido observado que estas podem mesmo acelerar a deterioração das células beta, pelo que este fármaco não é adequado em pacientes com uma diminuição severa da função das células beta e também não é adequado em pacientes obesos.
Foi constatado que 20-30% dos pacientes tratados com sulfonilureias sofrem de algum episódio de hipoglicemia.
Metformina
Pertence à classe biguanidina. Atua reduzindo a produção de glicose hepática, embora também possa atuar perifericamente para melhorar a sensibilidade insulínica, mas apenas minimamente.
Este medicamento é geralmente administrado a pacientes obesos, pois está associado a um menor ganho de peso do que outros agentes.
Metformina causa efeitos gastrointestinais indesejáveis em 20-30% dos pacientes, e está contra-indicada na disfunção renal, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, insuficiência respiratória ou hepática.
Acarbose
É um inibidor da alfa-glucosidase e age retardando a hidrólise de carboidratos complexos no intestino, retardando assim a sua absorção. Não tem efeito directo na secreção de insulina ou na resistência à insulina. Acarbose tem eficácia limitada em comparação com outros antidiabéticos orais.
Terapia de combinação oral
Terapia de combinação oral deve ser iniciada assim que for necessário um maior controle. Na Espanha, o uso de drogas antidiabéticas orais combinadas é raro, sendo a combinação de sulfonilureias com inibidores de alfa-glucosidase a mais usada, seguida de sulfonilureias com metformina.
Rosiglitazona
Esta é uma nova droga que melhora a resistência à insulina e preserva a função das células beta-pancreáticas, obtendo-se um melhor controle glicémico de forma sustentada. Este medicamento pode atrasar a progressão do diabetes tipo 2 e, por fim, reduzir as complicações associadas ao diabetes. Além disso, tem um bom perfil de segurança, é bem tolerado e tem poucas interações medicamentosas.
É administrado uma vez por dia, contribuindo assim para a adesão ao tratamento. Em resumo, a rosiglitazona satisfaz as necessidades fundamentais para o tratamento da diabetes tipo 2.
A rosiglitazona tem um bom perfil de segurança, é bem tolerada e tem poucas interacções medicamentosas.