Abstract

Larvas Cutâneas Migrantes causadas pelas larvas de ancilóstomos de animais é a doença de pele mais frequente entre os viajantes que regressam de países tropicais. Complicações (impetigo e reacções alérgicas), juntamente com o prurido intenso e a duração significativa da doença, tornam o tratamento obrigatório. O congelamento da borda da pista cutânea raramente funciona. O tratamento tópico da área afectada com solução ou pomada tiabendazol 10%-15% tem valor limitado para lesões múltiplas e foliculite de ancilóstomo, e requer aplicações 3 vezes por dia durante pelo menos 15 dias. O tiabendazol oral é pouco eficaz quando administrado em dose única (taxa de cura, 68%-84%) e é menos bem tolerado que o albendazol ou a ivermectina. O tratamento com uma única dose oral de 400 mg de albendazol dá taxas de cura de 46%-100%; uma única dose oral de 12 mg de ivermectina dá taxas de cura de 81%-100%.

A larva migrante cutânea é a doença de pele mais frequente entre os viajantes que regressam de países tropicais. É agora fácil de tratar com novos agentes anti-helmínticos orais, que são bem tolerados e eficazes.

A larva cutânea migrans é causada pelas larvas de ancilóstomos animais, dos quais Ancylostoma braziliense é a espécie mais frequentemente encontrada em humanos . Estes ancilóstomos geralmente vivem nos intestinos de animais domésticos, como cães e gatos e derramam os seus ovos através das fezes no solo (geralmente áreas arenosas das praias ou debaixo das casas). Os seres humanos são infectados em áreas tropicais e subtropicais de endemicidade por contacto com solo contaminado. As larvas de ancilóstomo enterram-se na pele intacta mas permanecem confinadas à derme superior, uma vez que os humanos são hospedeiros incidentais.

Migração larvar através da pele é marcada por um caminho intensamente pruriginoso, linear, ou serpiginoso (figura 1, esquerda) conhecido como uma erupção rasteira. Note que as erupções crepitantes ocorrem em muitas outras doenças de pele humana. A foliculite de ancilóstomo é uma forma incomum de larva migrans cutânea, marcada pela foliculite pustulosa das nádegas (figura 1, direita) .

Larva cutânea migrans normalmente cicatriza espontaneamente em semanas ou meses. Numa série de 25 pacientes tratados com placebo, 12% sararam até ao final da primeira semana e 36% até ao final da quarta semana; o período mais longo necessário para a cura espontânea foi de 11,2 semanas nesta série, mas sabe-se que as larvas migraram por até 1 ano .

Complicações incluem impetigo e reacções alérgicas locais ou gerais. Por exemplo, edema e reações vesiculobolhosas foram relatadas em, respectivamente, 6% e 9% de 67 pacientes franceses e 17% e 10% de 60 canadenses . Na maior série de larvas cutâneas migrantes, envolvendo 98 pacientes alemães, 20% dos 40 pacientes testados tinham hiper-eosinofilia (definida como uma proporção de eosinófilos >7% da contagem total de leucócitos); o nível médio de eosinofilia foi de 5%, e a variação foi de 0%-37% .

Estas potenciais complicações, juntamente com o prurido intenso e a duração da doença, tornam o tratamento obrigatório. No entanto, o manejo ideal é controverso: em 1 estudo, 22 pacientes alemães com larvas cutâneas migrantes tinham recebido 12 tratamentos diferentes, incluindo cirurgia e brandy francês, antes de serem encaminhados para um centro especializado. O tratamento mais eficaz é a administração tópica ou oral de agentes anti-helmínticos, como albendazol, tiabendazol e ivermectina.

Topical Treatments

Freezing. Congelar a borda dianteira da trilha da pele com spray de cloreto de etileno, dióxido de carbono sólido, ou nitrogênio líquido raramente funciona, já que a larva está geralmente localizada vários centímetros além da extremidade visível da trilha. Em 1 série, a crioterapia (aplicações repetidas de nitrogênio líquido) não teve sucesso em 6 pacientes e resultou em bolhas graves ou ulceração em 2 pacientes. Em outra série, nenhum dos 7 pacientes tratados com nitrogênio líquido foi curado. Como este método é simultaneamente ineficaz e doloroso, deve ser evitado.

Thiabendazole. A aplicação tópica de uma solução/no ponto de tiabendazol 10%-15% na área afetada mostrou ser eficaz há décadas. Em um grande estudo com 53 pacientes canadenses, no qual 15% de creme de tiabendazol em uma base solúvel em água foi aplicado na área afetada 2 ou 3 vezes ao dia durante 5 dias, todos os pacientes, exceto 1, foram curados. O creme de tiabendazol foi preparado esmagando comprimidos de 500 mg de tiabendazol em uma base solúvel em água. Na maioria dos pacientes o prurido cessou e a migração da trilha larval parou dentro de 48 h após o tratamento. No maior estudo deste tipo (98 pacientes alemães), a pomada de tiabendazol (15% de tiabendazol e 3% de ácido salicílico em unguentum alcoholum lanae) foi bem sucedida em 96 casos (taxa de cura, 98%) em 10 dias. Nos outros 2 casos, o tratamento foi bem sucedido após 2 semanas em 1 caso e após 4 semanas nos outros .

A principal vantagem dos tratamentos tópicos é a ausência de efeitos colaterais sistêmicos. Suas principais desvantagens são que têm valor limitado para lesões múltiplas e foliculite de ancilóstomo e que requerem múltiplas aplicações diárias por vários dias.

Tratamentos orais

Tiabendazol. O tiabendazol é o fármaco com o qual tem havido mais experiência no tratamento oral de larvas cutâneas migrantes (tabela 1). O tiabendazol é pouco eficaz quando administrado em dose única. Por exemplo, apenas 68% dos 28 pacientes de uma série foram curados com uma dose única de 50 mg/kg . A taxa de cura melhorou para 77% após 2 dias consecutivos, 87% após 3-4 dias consecutivos, e 89% após 4 doses semanais (tabela 1).

Tiabendazol é menos bem tolerado que o albendazol ou a ivermectina. Em um estudo de 138 pacientes tratados com tiabendazol (1,25-2,5 g/d durante 1-2 dias) para várias indicações, ocorreram os seguintes efeitos adversos: tontura (13%-54%), náusea (49%), vômitos (2%-16%) e dor de cabeça (7%) .

Albendazol. O albendazol é um antihelmíntico heterocíclico de terceira geração. Tem sido usado há cerca de uma década para tratar helmintosintos intestinais, tais como ascaridíase, enterobiose, ancilostomíase, trichuriase e estrongiloidíase. Testes de albendazol no tratamento de larvas cutâneas migratórias têm dado resultados conflitantes no que diz respeito à dosagem ideal. Foram obtidas taxas de cura de 100% após o tratamento com uma dose única de 400 mg e com a mesma dose administrada durante 3 e 5 dias consecutivos (tabela 2). O albendazol também tem sido utilizado com sucesso em doses diárias mais elevadas (800 mg durante 3 dias consecutivos). No entanto, no maior ensaio de albendazol em larvas cutâneas migrantes (envolvendo 26 turistas italianos), o tratamento com 400 mg durante 5 dias consecutivos falhou para 2 pacientes. Além disso, em um estudo com 11 turistas franceses, uma única dose de 400 mg falhou em 6 casos .

Diferenças nas populações do estudo podem ser responsáveis pelas diferentes taxas de cura (46%-100%) observadas nestes estudos. É interessante que 3 dos 4 estudos com uma taxa de cura de 100% envolveram habitantes de regiões endêmicas, nas quais é difícil distinguir entre recidiva e reinfecção. Em 2 dos 3 estudos envolvendo turistas, o albendazol falhou em 2 dos 26 pacientes italianos e 6 dos 11 pacientes franceses, enquanto o tempo de seguimento não foi dado no terceiro estudo. Estes resultados sugerem que para turistas com larvas cutâneas migrantes que são tratadas com albendazol, o regime deve ser de 400-800 mg/d durante 3-5 dias.

Albendazol foi bem tolerado em ensaios envolvendo pacientes com larvas cutâneas migrantes. Entretanto, 27% dos 30 pacientes com estrongiloidíase gastrointestinal queixaram-se de dor gastrointestinal e diarréia após receberem 800 mg de albendazol por via oral em 3 dias consecutivos. Outras publicações sugerem que o albendazol é bem tolerado, a menos que administrado em dosagens elevadas ou por períodos prolongados, como os requeridos para a doença hidatidica .

Ivermectina. A Ivermectina, um derivado da avermectina B, é ativa contra Onchocerca volvulus e outros nematódeos, incluindo helmintos gastrointestinais. O seu mecanismo de acção é mal compreendido. Doses únicas de ivermectina resultaram em taxas de cura de 100% entre os pacientes com larvas cutâneas migrantes em 2 estudos abertos publicados em 1992, nos quais 8 pacientes camaroneses receberam 150 mg/kg e 12 turistas franceses receberam 200 mg/kg (quadro 3). Desde então, a eficácia da ivermectina tem sido confirmada em 3 estudos maiores. Um envolveu 57 turistas franceses tratados com uma única dose oral de 12 mg de ivermectina, dos quais 56 (98%) foram curados .

Outro estudo envolveu 67 turistas belgas tratados com uma única dose (12 mg) de ivermectina. Cinqüenta e um pacientes foram avaliados e 48 (94%) foram curados; 2 pacientes recaíram e o tratamento falhou em um paciente imunodeficiente. O terceiro estudo envolveu 59 turistas franceses tratados com uma dose oral única de 12 mg; 48 pacientes (81%) foram curados, 9 recaíram e o tratamento falhou em 2. Estes últimos 11 pacientes necessitaram de um segundo (n = 9) ou terceiro (n = 2) curso de ivermectina. Os intervalos medianos até o desaparecimento do prurido e das lesões foram de 3 dias (variação, 1-7 dias) para os pacientes que receberam uma segunda dose, e 9 dias (variação, 4-30 dias) para aqueles que receberam uma terceira dose. Apenas 2 pacientes não foram curados com ivermectina .

Ivermectina foi bem tolerada em estudos de pacientes com larvas cutâneas migrantes, e nenhum efeito adverso foi relatado em outras indicações além de filariose . Quase todos os efeitos adversos são resultado da resposta imunológica do paciente à microfilariose morta .

Um estudo aberto comparou a eficácia de doses únicas de ivermectina oral (12 mg) e albendazol oral (400 mg) no tratamento de larvas cutâneas migrantes. Vinte e um pacientes foram designados aleatoriamente para receber ivermectina (n = 10) ou albendazol (n = 11). Todos os pacientes que receberam ivermectina responderam, e nenhum recaiu (taxa de cura, 100%). Todos os pacientes que receberam albendazol, exceto 1, responderam, mas 5 recaíram após uma média de 11 dias (taxa de cura, 46%); a diferença na eficácia favoreceu significativamente a ivermectina (P = .017). Não foram observados efeitos adversos importantes. Os investigadores concluíram que uma única dose de 12-mg de ivermectina foi mais eficaz que uma única dose de 400-mg de albendazol para o tratamento de larvas cutâneas migrantes .

Prevenção

Porque os turistas são geralmente infectados por caminhadas ou deitados em praias de areia tropical contaminadas por fezes de cães, a melhor maneira de prevenir larvas cutâneas migrantes é banir cães das praias (figura 2, topo) . Como isso é claramente impossível nos países tropicais em desenvolvimento, onde os cães são onipresentes, é melhor usar sapatos quando se caminha em áreas arenosas. Quando em praias tropicais frequentadas por cães, é melhor deitar-se na areia lavada pela maré ou usar um colchão; evitar deitar-se na areia seca, mesmo sobre uma toalha (figura 2, em baixo).

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Figuras e Tabelas

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