McHugh (1992) argumenta vigorosamente que a histeria – o que ele vê como o esforço mais ou menos inconsciente do paciente DID para parecer mais significativo para os outros e para ter mais direito ao seu interesse e apoio -, juntamente com a atual canonização social da vítima, é responsável pelo comportamento fantasioso daqueles que afirmam ter múltiplas identidades e personalidades.

Merskey (1992) acredita que o crescimento do diagnóstico DID pode ser traçado pela influência do livro As Três Faces de Eva de 1957 e outros livros e filmes sobre DID, bem como a adoção acrítica do diagnóstico DID por um grande número de profissionais da saúde mental. Ele afirma que não conseguiu identificar um único caso de DID não contaminado originário de uma resposta defensiva ao trauma, o mecanismo classicamente pensado para fundamentar o DID.

McHugh, Merskey e outros críticos do DID concordam todos essencialmente que o comportamento nomeado por este diagnóstico é um comportamento socialmente aprendido. Destacando a interação do paciente e da cultura, Merskey vê o comportamento DID como a fabricação da loucura. Focalizando o papel da profissão de saúde mental neste equívoco, McHugh chama o diagnóstico de uma desventura psiquiátrica (McHugh, 1992, 1995; McHugh e Putnam, 1995).

Talvez alguns pacientes – mas provavelmente a maioria não dada a este diagnóstico – experimentem uma dissociação induzida por trauma, psicodinamicamente baseada e fragmentação de sentimento, pensamento e comportamento suficiente para permitir a coalescência em torno de duas ou mais identidades distintas. (O DSM-IV baseia o diagnóstico no comportamento; o significado deste comportamento muitas vezes permanece pouco claro e não especificado). Qualquer que seja a origem do seu comportamento dissociado, aqueles que cumprem os critérios do DID têm exacerbações frequentes dos seus sintomas, e muitas vezes vêm para as urgências em crise.

Nadine, 23 anos, agiu de forma consistente com a suposição de identidades dissociadas em maior grau do que qualquer outro paciente com quem trabalhei. (Como Nadine veio a agir desta forma e o que suas ações significavam é, em última análise, desconhecido). Esta era a terceira vez que me pediam para a ver nas Urgências. Ela estava sentada num colchão azul real na sala de reclusão, observada e confortada por uma técnica feminina que tinha um jeito particularmente gentil com os pacientes.

Nadine parecia estar segurando a corte, falando alternadamente inglês e russo, uma língua que ela mais tarde me disse que tinha estudado seriamente. O seu discurso foi rápido e pressionado, alto e enfático. Muito do que ela disse era inteligível, alguns não o eram. Ela escreveu em um caderno enquanto falava, fazendo traços ousados que produziam linhas e, ocasionalmente, algumas palavras. Nadine era infantil, de aparência e maneira curta, de cabelo castanho curto e óculos grossos que pareciam grandes demais para o seu rosto afiado e selvagem.

Nadine tinha vindo da unidade de oncologia lá de cima. Orgulhosamente, ela exibiu um crachá do hospital com sua foto e a palavra Voluntária impressa em negrito, letras pretas. Ela tinha duas razões para vir para as urgências. Ela precisava de prescrições de paroxetina (Paxil), trazodona (Desyrel) e levothyroxine (Synthroid); o seu psiquiatra não voltou das férias por duas semanas, e ela só tinha medicação suficiente para seis dias. A segunda razão foi porque, como ela disse, as crianças começaram a sair. Estas crianças, tanto quanto pude perceber, eram várias das facetas mais imaturas da sua identidade – os alter – que tendiam a causar problemas para a identidade principal, Nadine (um nome que ela escolheu, não o seu primeiro nome legal).

Quem falava pelo conjunto de identidades lábil que constituem a consciência desta paciente, ostensivamente Nadine, deu uma entrevista agradável e muitas vezes convincente. Muito do que ela disse fazia sentido, mas parte do que ela disse não fazia e era claramente bizarro. Tanto o cogente quanto o bizarro foram apresentados com igual convicção, fazendo-me pensar que ela não conseguia distinguir um do outro.

Nadine era hiperalerta, sabia quem ela era (ou seja, Nadine), o nome do hospital e a data. O seu discurso era rápido, tinha uma qualidade stop-and-start e era barulhento com modulação pobre. Questionada sobre seu humor, ela disse que se sentia triste, mas negou qualquer distúrbio de sono ou apetite, perda de peso, anedonia, retardo psicomotor (ela tinha sido agitada antes, provavelmente por causa da ansiedade, mas estava relativamente calma durante a entrevista), distúrbios prolongados da rotina diária (ela tinha vindo até nós diretamente de seu trabalho voluntário) ou pensamentos de estar melhor morta. Ela negou qualquer intenção ou plano de se magoar a si mesma ou a qualquer outra pessoa. Ela insistiu que seu pai tinha abusado dela física e sexualmente.

Quatro meses antes, Nadine tinha sido dispensada de um manicômio estatal após um ano de estadia. Ela viveu em uma casa de grupo por dois meses depois disso, mas foi solicitada a sair quando o pessoal não podia mais dar a atenção que ela precisava (para controlar as crianças, disse ela, referindo-se às alterações imaturas). Atualmente, ela estava morando com uma amiga.

Nadine disse-me que queria obter as receitas da medicação e ir para casa. Ela assegurou-me que se desenrascava sozinha. Ela negou qualquer histórico de abuso de álcool ou substâncias (o exame toxicológico foi negativo). Sua saúde física estava boa atualmente, ela disse, apesar de ter asma e estar tomando Synthroid para hipotiroidismo.

Almostamente parenética, Nadine deixou saber que enquanto ela estava em um banheiro a poucos metros da sala de reclusão, um homem me enfiou lixo em cima.Eu não a levei à letra, embora tenha repetido o comentário a um médico assistente, que imediatamente disse Não ao seu próprio pensamento não dito de fazer um exame pélvico.

Quando terminei a entrevista, falei com o médico assistente das urgências, que concordou que a paciente pudesse receber as receitas que ela pediu e deu alta. Estávamos ocupados naquela noite, e Nadine teve que esperar que eu escrevesse ordens de acompanhamento para a sua alta e que o médico responsável assinasse. Quando lhe trouxe a alta para assinar, Nadine repetiu o que disse durante a entrevista sobre o lixo que estava sendo colocado nela enquanto ela estava no banheiro. Quando eu não respondi, ela rapidamente ficou agitada e recusou-se a assinar o formulário. Você prometeu ajudar-me com isto, disse ela, não dizendo quem fez a promessa. Mais tarde, ela insinuou que foi o técnico que falou com ela na sala de reclusão.

Agitação rapidamente deu lugar à histeria. A paciente (qualquer que fosse a faceta de sua identidade dissociada e fraturada era agora primordial, possivelmente não Nadine) estava gritando, e chamando a atenção da equipe de emergência, assim como de outros pacientes sendo avaliados ou esperando para serem vistos. Em poucos segundos, ela passou do que parecia ser uma jovem mulher composta (Nadine?) para uma criança histérica, (uma das crianças que começou a sair pouco antes de vir para as urgências? Ou, alternativamente, simplesmente um adulto histérico), gritando que não lhe estávamos dando a atenção que ela precisava e foi prometida.

Quando Nadine saiu da área de Emergência, ela foi seguida por um técnico masculino, e passou pela sala de espera da radiologia. Ela então começou a descer um corredor que levava ao hospital do sul. Ela estava claramente fora de controle agora, mas acabou por aceitar a nossa sugestão de voltar para a sala de espera. Ela recusou várias cadeiras na sala vazia, preferindo sentar-se num canto, pernas puxadas para cima, cabeça para baixo. Após cerca de 15 minutos, ela estava calma o suficiente para voltar para a sala de reclusão.

Ainda de ter visto parte desta exibição, o atendimento das urgências insistiu que Nadine fosse internada na unidade psiquiátrica do hospital. Protestando alto, ela ficou agitada novamente e disse que queria ir para casa. Eu sugeri que esperássemos para ver se ela recuperaria a compostura, e depois reavaliássemos. Mas o consenso era para a admissão, e eu não discordei o suficiente para seguir o ponto.

Nadine ligou para o terapeuta dela de um telefone no posto das enfermeiras, e falou atentamente por algum tempo. Voltei ao escritório para trabalhar no meu relatório, que tinha que ser terminado antes que ela pudesse ser levada para cima para a unidade psiquiátrica. Depois recebi uma chamada do terapeuta da Nadine, que me disse que, no que lhe dizia respeito, Nadine tinha sido certificada durante toda a semana; que Nadine às vezes inseria objectos na sua vagina; e que lutava para ser hospitalizada com unhas e dentes.

Na hipótese da paciente (quem quer que fosse agora – Nadine ou uma das crianças) se ter tornado mais racional na meia hora que levei para terminar de escrever o relatório, decidi pedir-lhe que se inscrevesse voluntariamente na unidade psiquiátrica, na esperança de poupar o tempo extra e o trabalho de parto envolvidos no processo de certificação. Ela estava sentada em uma cadeira a poucos metros do escritório, falando com um jovem paciente do sexo masculino que estava sentado em uma maca, pernas para o lado. Nos poucos segundos que tive que pesquisar a situação, parecia que eles estavam se comunicando racionalmente e alegremente.

Eu vou assinar um voluntário, ela disse antes que eu pudesse falar, antecipando o meu pedido. Eu só preciso de um dia ou dois no hospital. Não quero causar nenhum problema. A Nadine estava de volta, ou assim parecia.

Dois dias depois, chamei o psiquiatra que aceitou a Nadine na unidade de internamento. O departamento de ginecologia tinha sido chamado para uma consulta. Um ginecologista fez um exame pélvico e removeu uma quantidade de detritos da vagina que poderiam ter vindo de um cesto de lixo de uma sala de urgências.

Durante uma visita às urgências vários meses antes, enquanto esperava para ser vista, Nadine tinha pedido especificamente a uma médica assistente para retirar objetos que, ela disse, tinham sido colocados em sua vagina por um alter hostil. Um pedaço de mangueira de torniquete de borracha de 10 polegadas, uma palha dobrada e um tampão que Nadine disse ter sido embebido em lixívia foram removidos. Mais tarde ela me disse que o alter hostil que colocou esses objetos em sua vagina também estava tentando envenená-la pela boca. Aqui em cima eu tenho o controle, disse ela, apontando para a boca dela. Aqui em baixo, indicando a área genital, ela implicou que o seu controlo era ténue.

Durante esta visita, a afirmação da Nadine de que um homem me empurrou lixo para cima primeiro pareceu-nos uma ilusão. Considerando a história de abuso físico e sexual do pai, e seguindo o modelo dinâmico do DID, pode-se perguntar se um alter hostil (uma parte da sua consciência não sob o seu controle) pode ter reencenado a violação original do seu pai. Em sua panóplia de identidades dissociadas, onde o trauma do pai não estava integrado na estrutura de uma personalidade, poderia um alter ter assumido o papel do pai intrusivelmente violador? Alternativamente, poderia Nadine, enganando-se, ter feito o que sua cultura e os profissionais de saúde mental com quem ela trabalhou lhe disseram que um alter hostil de alguém com DID seria esperado fazer?

Muitos profissionais de saúde mental que acreditam no diagnóstico DID insistem que a personalidade principal (para esta paciente, Nadine) é uma personalidade limítrofe. Tomada como uma só pessoa e uma só identidade, Nadine é tão completamente limítrofe. Na verdade, alguns que não reconhecem a validade do diagnóstico DID afirmam que os pacientes com DID são realmente apenas limites severos. Mas claramente, mesmo os pacientes limítrofes que são muito lábil não têm emoções e comportamentos que se combinam em torno de identidades surpreendentemente diferentes até o ponto de muitos pacientes diagnosticados com DID, incluindo Nadine.

Se alguém com DID pode ser considerado limítrofe, ele ou ela deve ser visto como um tipo muito diferente de limítrofe – talvez um com características histéricas suficientemente severas para justificar o diagnóstico de distúrbio de personalidade histérico.

Nas tentativas de distinguir um distúrbio mental de outro, um ponto é às vezes alcançado quando a própria noção de especificidade diagnóstica é empurrada ao limite. Este pode ser o momento de parar de tentar ajustar os sintomas de um paciente a um ou outro conjunto de critérios diagnósticos, para que a questão mais fundamental de por que a vida de um paciente está sendo vivida como ela é – ou seja, o significado do comportamento patológico – possa ser colocada mais direta e concretamente.

Dr. Muller trabalha para o Serviço de Intervenção em Crise no Union Memorial Hospital em Baltimore, Md. Seus livros incluem The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Esboços de Baltimore, Etc. (1992) e Anatomia de uma Linha de Fronteira Separada: Descrição e Análise de um Caso Histórico (1994). Seu livro mais recente, Beyond Marginality (Além da Marginalidade): Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, acaba de ser publicado por Praeger.

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