(pdf)

Partidele republican și democrat au publicat fiecare o versiune a unei platforme sau a unei agende pentru alegerile din 2020, iar publicarea acestor platforme ridică câteva întrebări importante pentru contribuabili.

Asistența medicală este, încă o dată, una dintre cele mai importante probleme cu care se confruntă factorii de decizie politică în acest sezon electoral. Uniunea Națională a Contribuabililor (National Taxpayers Union – NTU) are un interes în politica federală și de stat în domeniul sănătății din mai multe motive, principalul dintre acestea fiind faptul că o bună politică în domeniul sănătății poate stimula inovarea pentru consumatori și economii de costuri pentru contribuabili la principalele programe de sănătate federale și de stat.

Ceea ce urmează este o analiză a platformei Partidului Democrat pentru 2020 privind asistența medicală și a agendei pentru al doilea mandat al campaniei lui Trump pentru 2020 privind asistența medicală (Partidul Republican a refuzat să producă o platformă cuprinzătoare în acest an). Vom continua cu câteva sugestii ale NTU pentru alternative pro-creștere și pro-contribuabili, care ar putea fi de folos oricăruia dintre partide în 2021 și în anii următori.

Comparare

În timp ce urmează o analiză detaliată a platformelor celor două partide, poate fi utilă compararea rapidă și vizuală a modului în care republicanii și democrații propun să abordeze o varietate de probleme de politică în domeniul sănătății. Ilustrată în graficul de mai jos:

Platforma Partidului Democrat

Democrații și-au ținut prima convenție în acest an și și-au publicat și ei platforma la acel moment. Elementul central al platformei de sănătate a Partidului Democrat este crearea unei opțiuni publice pe piața Affordable Care Act (ACA, sau Obamacare), care să concureze cu asigurătorii de sănătate privați care oferă în prezent planuri pe piețele din întreaga țară:

Opțiunea publică va oferi cel puțin o alegere de plan fără deductibilități; va fi administrată de CMS, nu de companii private; și va acoperi toate îngrijirile primare fără nici o coplată și va controla costurile pentru alte tratamente prin negocierea prețurilor cu medicii și spitalele, așa cum face Medicare în numele persoanelor în vârstă.

Aproximativ patru milioane de americani care altfel ar fi eligibili pentru Medicaid în cele 12 state care nu au extins Medicaid în cadrul ACA ar fi înscriși automat în opțiunea publică fără prime. Adulții mai în vârstă ar putea avea acces la opțiunea publică sau la Medicare începând cu vârsta de 60 de ani (în loc de vârsta actuală de pensionare Medicare de 65 de ani).

Planul opțiunii publice, așa cum îl propun democrații, ridică mai multe întrebări relevante pentru contribuabili:

• După ce cel puțin un plan de opțiune publică „va oferi cel puțin o alegere de plan fără deductibilități”, câte planuri de opțiune publică intenționează să ofere factorii de decizie politică? Va fi oferit un set mic de planuri la nivel național sau vor fi oferite o serie de planuri cu tarife, acoperire și rețele diferite în funcție de stat sau regiune?

• Cum vor stabili factorii de decizie politică tarifele pentru primele din planurile de opțiune publică? Vor urma modelul ACA care limitează clasificarea în funcție de regiune, tipul de plan (individual vs. familial), vârstă (3:1) și consumul de tutun (1,5:1)? Contribuabilii sau anumite persoane înscrise în opțiunea publică vor subvenționa primele pentru milioanele de americani care beneficiază de opțiunea publică fără niciun cost și, în caz afirmativ, care este impactul asupra primelor?

• Cum vor gestiona factorii de decizie politică tentațiile politice prezente și viitoare de a oferi opțiunea publică la o rată de partajare a costurilor (inclusiv primele, deductibilitățile, coplățile și coasigurarea) care este mai mică decât costul furnizării opțiunii publice pentru milioane de americani? În cazul în care factorii de decizie politică intenționează să ofere opțiunea publică la un preț mai mic decât costul furnizării de asistență medicală, cum evită ei o situație în care asigurătorii privați ies de pe piață pentru că nu pot concura cu prețurile artificial de scăzute ale guvernului?

• De ce insistă democrații ca CMS să administreze opțiunea publică și nu companiile private? (Nu există niciun motiv convingător listat în platforma lor.) Își vor schimba factorii de decizie politică poziția dacă și acolo unde dovezile sugerează că societățile private pot oferi mai multă eficiență și economii pentru contribuabili, păstrând în același timp calitatea pentru cei înscriși?

• Cum vor construi factorii de decizie politică rețele eficiente, fie la nivel regional, fie la nivel național, în timp ce negociază agresiv prețurile „la fel ca Medicare”? Studiile sugerează că rambursarea comercială se situează în medie între 150 și 225% din prețurile Medicare pentru serviciile de internare, între 160 și 360% pentru serviciile ambulatorii și între 118 și 180% pentru serviciile profesionale. Vor negocia factorii de decizie politică reduceri semnificative ale plăților pentru furnizori și spitale, riscând consolidarea și/sau reducerea ofertei de furnizori? Sau vor plăti furnizorilor mai mult decât tarifele Medicare, ceea ce angajează alocări mai mari de dolari ai contribuabililor pentru opțiunea publică?

• Cum evită factorii de decizie politică problemele legate de selecția adversă, în cazul în care numai pacienții cu costuri ridicate de îngrijire a sănătății se înscriu pentru opțiunea publică?

În sens mai larg, platforma încearcă să realizeze dificilul act de echilibrare între un candidat care se opune planurilor de „Medicare pentru toți” cu plătitor unic și o facțiune progresistă a partidului care insistă că o astfel de politică este o necesitate. Modul în care partidul va continua acest act de echilibrare dacă va ajunge la putere în această toamnă este o întrebare cheie cu implicații de mai multe trilioane de dolari pentru contribuabili.

Platforma include mai multe măsuri suplimentare la care NTU s-a opus în trecut, unele dintre ele având sprijin atât de stânga, cât și de dreapta. Printre acestea se numără:

• Permiterea ca Medicare să negocieze prețul medicamentelor eliberate pe bază de rețetă și ca acest preț să se aplice plătitorilor publici și privați: NTU a observat că economiile preconizate în urma negocierii medicamentelor pe bază de rețetă sunt oarecum fantomatice, dacă nu sunt asociate cu un fel de instrument de negociere pentru guvern. Instrumentul pe care purtătoarea de cuvânt Nancy Pelosi (D-CA) a propus recent să-l ofere birocraților federali a fost o taxă abruptă pe vânzările brute ale unui producător de medicamente pentru refuzul unui preț guvernamental, ceea ce ar avea un impact asupra disponibilității unor tratamente viitoare și ar putea scoate din afaceri producătorii mici și mijlocii. În ciuda unui oarecare sprijin bipartizan pentru negocierea medicamentelor pe bază de prescripție medicală de la Medicare, trebuie remarcat faptul că partea D, beneficiul medicamentelor pe bază de prescripție medicală de la Medicare, permite deja producătorilor, planurilor private și managerilor de beneficii farmaceutice (PBM) să negocieze prețul medicamentelor. Acest sistem a oferit prime scăzute și opțiuni abundente de planuri pentru vârstnicii din America.

• Cuplarea prețurilor medicamentelor cu prescripție medicală la rata inflației: Așa cum NTU a explicat anul trecut cu privire la propunerile de plafonare a inflației din Partea D, „cu cât este mai mare diferența dintre acest plafon impus de guvern (pentru un program cu 45 de milioane de înscriși) și prețul de piață pentru un medicament, cu atât mai mulți sponsori de planuri și producători de medicamente vor căuta să recupereze aceste costuri în altă parte”. Într-adevăr, stabilirea prețurilor într-un program nu face decât să împingă bula costurilor către alți pacienți, către alte tratamente din linia de produse a unui producător sau către ambele.

• Creșterea permanentă a creditelor de impozitare a primelor (PTC) în cadrul ACA: Platforma susține o prevedere a legislației pe care Camera democrată a adoptat-o și la care NTU s-a opus la începutul acestui an, care, potrivit previziunilor Biroului de buget al Congresului (CBO), ar costa 212 miliarde de dolari în 10 ani. Această legislație ar face ca valorile PTC-urilor să fie mai generoase prin reducerea cotei de venit cu care gospodăriile contribuie la primele de asigurare ACA (de la 9,5 la 8,5 la sută). Proiectul de lege ar face, de asemenea, ca PTC-urile să fie eligibile pentru gospodăriile care depășesc 400% din pragul federal de sărăcie (FPL), care în 2020 este de 104 800 de dolari ca venit anual pentru o familie de patru persoane. NTU nu crede că subvențiile pentru gospodăriile cu șase cifre reprezintă cea mai eficientă utilizare a banilor limitați ai contribuabililor și, așa cum am remarcat anterior, cu standardul „procentual din venitul gospodăriei” „este ușor de văzut cum creșterea exponențială a primelor, în comparație cu o creștere mai modestă a salariilor, ar putea duce la o explozie a costurilor federale pentru PTC-uri, atât peste cât și sub 400 la sută din FPL.”

Alte părți ale platformei Partidului Democrat necesită mai multe detalii. Partidul susține că va „scoate în afara legii practica prădătoare a facturării medicale surpriză”, dar nu spune nimic despre cum să abordeze disputele de plată inevitabile între planuri și furnizori. Partidul afirmă că va „crește transparența prețurilor în sistemul de sănătate la nivelul tuturor plătitorilor”, dar nu indică modalitățile specifice prin care ar face acest lucru (cum ar fi recentele reglementări privind transparența prețurilor propuse de administrația Trump). De asemenea, partidul amenință cu acțiuni antitrust împotriva unei serii de sectoare din domeniul sănătății, inclusiv spitale, asigurători și producători farmaceutici, dar refuză să indice fuziunile sau achizițiile specifice care reprezintă motive de îngrijorare.

Cel mai important, partidul refuză să împărtășească modul în care va plăti opțiunea publică, extinderea PTC și extinderea Medicare pentru a acoperi serviciile stomatologice, de vedere și auditive, printre numeroase alte inițiative în domeniul sănătății care vor necesita, probabil, bani din taxe federale. Negocierea medicamentelor pe bază de prescripție medicală, un plafon de inflație, reducerea birocrației pentru facturarea medicală și eliminarea scutirilor de taxe pentru reclamele la medicamentele pe bază de prescripție medicală nu vor plăti singure această agendă, iar partidul le datorează contribuabililor o explicație mai completă a compromisurilor dintre taxe și cheltuieli în platforma lor.

Platforma Partidului Republican

Din păcate, agenda Partidului Republican oferă puține detalii cu care să lucreze. Partidul a refuzat să promulge o platformă pentru 2020, amânând această muncă pentru 2024, iar agenda recent lansată de campania lui Trump pentru al doilea mandat are șapte puncte foarte generice:

• Reducerea prețurilor la medicamentele eliberate pe bază de rețetă;

• Punerea pacienților și a medicilor din nou la conducerea sistemului nostru de sănătate;

• Reducerea primelor de asigurare de sănătate;

• Încheierea facturilor surpriză;

• Copriți toate afecțiunile preexistente;

• Protejați securitatea socială și Medicare; și

• Protejați-i pe veteranii noștri și oferiți asistență medicală și servicii de clasă mondială.

Toate cele șapte puncte de mai sus se citesc mai degrabă ca obiective decât ca propuneri politice. Cu toate acestea, următoarele întrebări pot fi relevante pentru contribuabili:

• Dacă va primi un al doilea mandat, administrația Trump va respinge propunerile privind medicamentele pe bază de prescripție medicală care ar putea crește de fapt costurile pentru contribuabili și consumatori, cum ar fi mandatele „Buy American”, importul de medicamente pe bază de prescripție medicală din Canada, un plan de „națiune cea mai favorizată” pentru medicamentele din părțile B și D ale Medicare și un plafon de inflație pentru părțile B și D ale Medicare? Va urmări administrația, în schimb, parteneriate public-private productive, așa cum a făcut cu modelul de insulină al CMS și cu negocierile sale cu producătorii de inhibitori PCSK9?

• Ce înseamnă „a readuce pacienții și medicii la conducerea sistemului nostru de sănătate”? La NTU, sperăm că acest lucru înseamnă să extindem și să promovăm utilizarea conturilor de economii pentru sănătate (HSA), care le permit consumatorilor să aibă mai mult control asupra acoperirii lor și servesc obiectivului mai larg de a elimina legătura dintre acoperirea de sănătate și ocuparea forței de muncă.

• Cum ar putea o administrație Trump să reducă primele de asigurare de sănătate în următorii patru ani? Deși structura de piață a Medicare Advantage și a părții D a condus la o stabilitate sau chiar la o scădere a primelor în ultimii ani, iar asigurarea pe termen scurt cu durată limitată (STLDI) oferă anumitor consumatori o alternativă temporară și cu costuri reduse la planurile scumpe de pe piață, reducerea primelor este o sarcină dificilă pentru factorii de decizie politică – în special pe piața planurilor de angajator care acoperă o pluralitate de americani. Campania le datorează contribuabililor o explicație mai completă.

• Cum ar putea un al doilea mandat Trump să pună capăt facturilor surpriză? Administrația a refuzat să susțină ferm un mecanism de contestare a plăților în detrimentul celorlalte, dar simpla opoziție la facturarea surpriză nu este o propunere politică mai mult pentru republicani decât pentru democrați. NTU încurajează ambele partide să adopte o soluție mai simplă și mai puțin greoaie pentru disputele privind facturarea surpriză, cum ar fi un model bazat pe contract sau aplicarea „adevărului în publicitate”.

• Ce propune campania pentru protecția condițiilor preexistente? Administrația susține o abrogare completă a ACA, dar ACA include, de fapt, șase protecții ale condițiilor preexistente care se suprapun – fără excluderi de acoperire, fără clasificarea primelor, disponibilitatea garantată a acoperirii, reînnoirea garantată a acoperirii, fără restricții de eligibilitate și fără perioade de așteptare excesive pentru acoperire. Propune campania eliminarea tuturor acestor restricții sau a unora dintre ele? Dacă da, care este un plan de înlocuire care să „acopere în continuare toate afecțiunile preexistente?”

• În timp ce campania promite să „protejeze Securitatea Socială și Medicare”, cum va aborda viitoarea criză a fondurilor fiduciare din ambele programe? Democrații au respins deja măsurile de economisire a costurilor, cum ar fi creșterea vârstei de pensionare. Angajamentul campaniei Trump va bloca aici orice eforturi viitoare de salvare a acestor programe?

În general, agenda de sănătate pentru al doilea mandat a campaniei Trump este lipsită de detalii. Campania și Partidul Republican le datorează consumatorilor și contribuabililor explicații mai complete. Din fericire, aliații lor din Republican Study Committee și din alte părți oferă platforme extinse și detaliate pentru GOP. NTU speră, de asemenea, ca unele dintre alternativele de mai jos să poată fi adoptate de unul sau de ambele partide, pe măsură ce se gândesc la o agendă de guvernare pentru 2021.

O platformă pro-contribuabili

Cele care urmează sunt, fără o anumită ordine, printre cele mai recente și consecvente sugestii ale NTU pentru factorii de decizie politică. Credem că membrii ambelor partide pot susține elemente ale acestei platforme și, într-adevăr, mai multe dintre propunerile de mai jos au atras aprobări atât din partea republicanilor, cât și a democraților din Congres.

• Extindeți conturile de economii pentru sănătate (HSA): În octombrie, NTU a publicat opt propuneri pentru extinderea și promovarea utilizării HSA-urilor. Una dintre ele, care permite deținătorilor de HSA să folosească banii din cont pentru medicamente fără prescripție medicală, a fost adoptată ca parte a Legii CARES. Congresul ar trebui să ridice limitele contribuțiilor anuale, să permită oricui să deschidă și să contribuie la un HSA (nu doar persoanelor care beneficiază de un plan de sănătate cu deductibilitate ridicată) și să permită ca banii HSA să fie cheltuiți pe primele de asigurare de sănătate. Legislația recentă privind HSA a atras sprijinul unor democrați din Congres, ceea ce sugerează un impuls bipartizan pe această temă mai amplă.

• Actualizați o reformă fiscală pro-creștere care să stimuleze lanțul de aprovizionare medicală: NTU consideră că legiuitorii ar trebui să evite mandatele costisitoare și contraproductive „Buy American” pentru bunurile medicale, dar am indicat legiuitorilor alternative pro-creștere care ar sprijini producătorii interni, evitând în același timp perturbarea lanțului global de aprovizionare. NTU este un susținător puternic al expensării complete și imediate a structurilor, dar înțelegem că unii democrați s-au opus acestei propuneri. Printre alternativele care sunt în continuare pro-creștere, dar care reduc mai puțin veniturile fiscale federale, se numără recuperarea neutră a costurilor (NCR) pentru structuri și corectarea tratamentului necorespunzător al Legii privind reducerile fiscale și locurile de muncă în ceea ce privește costurile de cercetare și dezvoltare.

• Reproiectarea Medicare Part D, inclusiv un plafon pentru cheltuielile din buzunar: NTU consideră că, probabil, singura propunere de politică de sănătate cu cel mai mare impuls bipartizan în 2020 este reproiectarea Medicare Part D asociată cu un plafon de cheltuieli din buzunar. Acest lucru ar proteja milioane de seniori de costurile exorbitante ale medicamentelor în cadrul programului Medicare, ar simplifica proiectarea beneficiilor pentru pacienți, furnizori, CMS, planuri și producători și ar reduce răspunderea contribuabililor pentru costurile medicamentelor dincolo de pragul catastrofal. CBO estimează, de asemenea, că ar putea economisi contribuabililor zeci de miliarde de dolari în următorul deceniu. Aceasta a fost o piesă centrală a legislației privind medicamentele pe bază de prescripție medicală propusă de președintele Comisiei de finanțe a Senatului, Chuck Grassley (R-IA) și de membrul principal Ron Wyden (D-OR).

• Actualizați o soluție bazată pe contract pentru facturile medicale surpriză: După cum s-a menționat mai sus, NTU susține o soluție bazată pe contract la problema facturilor medicale surpriză, care ar cere pur și simplu ca un furnizor care practică în prezent la o unitate să fie sub contract pentru a 1) primi plata numai de la unitatea la care practică, sau 2) să primească plata de la aceiași asigurători cu care unitatea are contract. Acest lucru ar păstra un anumit nivel de alegere a furnizorului în negocierile contractuale, protejând în același timp pacienții de facturi restante în majoritatea scenariilor. Soluția bazată pe contracte ar realiza toate acestea fără a stabili un nou regim guvernamental complex pentru stabilirea prețurilor sau medierea disputelor.

• Avansați mai multe măsuri pentru a stabiliza Medicare și Medicaid pe termen lung: Medicare este în dificultate, fondul fiduciar al asigurărilor spitalicești (Hospital Insurance (HI)) fiind proiectat să devină insolvabil în 2026. Medicaid pare să se afle pe o bază financiară mai solidă, dar creșterea numărului de înscrieri în cadrul extinderii Medicaid din ACA, criza bugetară COVID-19 și practicile de lungă durată ale statelor amenință atât pacienții Medicaid, cât și contribuabilii federali și de stat care susțin programul. La începutul acestui an, NTU Foundation și U.S. Public Interest Research Group (PIRG) Education Fund au identificat trei modificări ale programului Medicare care ar putea economisi împreună 167,5 miliarde de dolari pentru contribuabili în următorul deceniu: 1) modificarea modului în care se construiesc scorurile de risc (67,2 miliarde de dolari), 2) acordarea autorității de a extinde licitația competitivă pentru anumite echipamente medicale durabile (6,1 miliarde de dolari) și 3) reducerea plății bonusurilor de calitate pentru planurile Medicare Advantage prin eliminarea creșterilor de referință ale Medicare Advantage care sunt legate de scorurile de calitate (94,2 miliarde de dolari). Alte alternative politice suplimentare pe care legislatorii ar trebui să le ia în considerare, cu potențial de sprijin bipartizan, includ: 1) eliminarea pragului de siguranță pentru taxele furnizorilor Medicaid ale statelor (344 miliarde de dolari în economii pe 10 ani), 2) utilizarea unui FMAP de 50 % pentru toate cheltuielile administrative ale Medicaid (55 miliarde de dolari), 3) stabilirea unui cost-sharing uniform în părțile A și B ale Medicare (44 miliarde de dolari) și 4) înghețarea pragurilor de venit pentru primele legate de venit în părțile B și D ale Medicare (40 miliarde de dolari). Cele șapte opțiuni de politică de mai sus economisesc în mod colectiv contribuabililor 650 de miliarde de dolari pe parcursul a 10 ani.

În concluzie, părților din programele ambelor partide le lipsesc detalii cheie care vor fi cruciale pentru zecile de milioane de americani cu asigurare privată de sănătate și pentru contribuabilii care susțin programele federale de sănătate. În condițiile în care costul asistenței medicale este în creștere, propunerile de extindere a rolului guvernului federal în ceea ce privește acoperirea și îngrijirea necesită răspunsuri detaliate la întrebări dificile din partea contribuabililor. Și, deși ambele platforme prezintă unele obiective lăudabile, cum ar fi eliminarea facturilor medicale surpriză, un obiectiv nu este o propunere de politică. Din fericire, au mai rămas câteva luni până la ziua alegerilor, iar candidații mai au timp să prezinte alegătorilor un argument puternic și detaliat.