Abordare simplificată pentru corecția curburii congenitale a penisului

Posted by admin Articles

ABSTRACT

INTRODUCERE: Scopul prezentului studiu a fost de a evalua rezultatele pe termen lung ale plicației simplificate a tunicii albuginee pentru corecția curburii congenitale a penisului la adulți.

METODE: Douăzeci de pacienți cu curbură congenitală a penisului au fost corectați chirurgical. Vârsta medie a pacienților a fost de 27 de ani (interval, 16-48 de ani). Nouăsprezece pacienți au avut o curbură ventrală a penisului și 1 pacient a avut o curbură ventrolaterală. Unghiul mediu de curbură ventrală a fost de aproximativ 65° (interval, 35°-90°). S-a întocmit un istoric detaliat și s-au efectuat examinări fizice. Erecția a fost indusă prin injectarea intracavernosală a 15 µg de prostaglandină E1 pentru a evalua toate direcțiile de curbură peniană și pentru a determina unghiul de deviație. Cursul pachetelor neurovasculare a fost determinat fără disecție. Suturile de plicatură din polipropilenă de tip 2/0 au fost realizate pe toată grosimea tunicii albuginee. Două până la 3 perechi de suturi de plicație longitudinale plasate în ambele părți ale fasciculelor neurovasculare au evitat lezarea venelor circumflexe. Punctele de plicatură au fost făcute paralel pentru a asigura ajustarea simetrică a curburii. Pacienții au fost externați după 16-24 de ore. Evaluările de urmărire au fost efectuate săptămânal timp de 8 săptămâni și apoi anual. Pacienții au fost urmăriți timp de 2-5 ani.

REZULTATE: Timpul operator a fost de 60 până la 100 de minute. Rezultatul de succes a fost obținut la 19 (95%) dintre pacienți. Penisul a devenit drept în timpul erecțiilor complete și rigide, iar pacienții au fost mulțumiți de aspectul cosmetic al penisului și de relațiile sexuale. Niciun pacient nu s-a plâns de scurtarea semnificativă a penisului în erecție. Recurența curburii a apărut la 1 pacient din cauza erecțiilor excesive și rigide la începutul perioadei postoperatorii. Trei pacienți s-au plâns de senzații de disconfort din cauza nodurilor palpabile de la suturile de polipropilenă. Un pacient a suferit o intervenție chirurgicală corectivă din cauza disconfortului coital cauzat de noduri. Cusăturile au fost îndepărtate sub anestezie locală fără recurență a curburii.

CONCLUZIE: Tehnica actuală de plicație a tunicii albuginee este simplă și nu necesită mult timp. Ea previne complicațiile legate de disecția și mobilizarea pachetelor neurovasculare. Scurtarea ușoară a penisului este un dezavantaj al tehnicii. Cu toate acestea, ea nu interferează cu satisfacția sexuală.

Cuvintele cheie: Curbură peniană; Congenitală; Chordee; Tunica albuginea

CORESPONDENȚĂ: Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egipt ([email protected]).

CITAȚIE: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

INTRODUCERE

Curbura peniană congenitală (CPC) este o afecțiune relativ rară care tinde să se manifeste la bărbații postpuberali. Apare la 0,037% din populație, direcția și distribuția curburilor fiind raportate ca fiind ventrală (50%), laterală (25%), combinație de dorsală și laterală (20%) și dorsală (5%) . Deși curbura peniană nu afectează urinarea sau ejacularea, aceasta poate cauza dificultăți în actul sexual sau poate fi suficient de severă pentru a împiedica intromisiunea vaginală .

Au fost descrise mai multe tehnici de corecție a curburii peniene. În 1966, Nesbitt, a descris rezecția segmentelor eliptice ale tunicii albuginee de pe fața convexă și închiderea . În 1973, Saalfeld și colab. au descris incizia longitudinală a tunicii și închiderea transversală. În 1965, Nesbitt a folosit plicația tunicii albuginee pentru 1 pacient, dar această tehnică a fost abandonată din cauza recidivei. Plicația tunicii albuginee a fost revizuită de Ebbehoj și Metz în 1987 și apoi popularizată de Essed și Shroeder în 1990 . Mai multe metode de plicație a tunicii albuginee au fost utilizate pentru corectarea curburii penisului . În studiul de față, este descrisă o procedură simplă de plicație și sunt evaluate rezultatele pe termen lung.

METODE

Participanți

Din 2002 până în 2007, 20 de pacienți cu curbură congenitală a penisului au avut corecții chirurgicale efectuate de 2 chirurgi. Vârsta medie a pacienților a fost de 27 de ani (interval, 16-48 de ani). Direcția de curbură a penisului a fost ventrală la 19 pacienți și ventrolaterală la 1 pacient. Unghiul mediu de curbură ventrală a fost de aproximativ 65° (interval, 35°-90°). Au fost excluși din studiu pacienții cu hipospadias asociat, cu curbură peniană dobândită în urma unui traumatism sau a unei intervenții chirurgicale și cei cu vârsta < 15 ani. Toți pacienții s-au plâns de deviația anormală a penisului în timpul erecției și au căutat un aspect normal al penisului în erecție. Treisprezece pacienți erau căsătoriți; 11 dintre ei s-au plâns de probleme coitale.

Au fost întocmite anamneza detaliată și s-a efectuat un examen fizic. Erecția a fost indusă într-o clinică ambulatorie prin injectarea intracavernosală a 15 µg de prostaglandină E1 pentru a evalua toate direcțiile de curbură peniană și pentru a determina unghiul și locul deformării.

Tehnici chirurgicale

A fost indusă anestezie generală sau epidurală. S-a făcut o incizie circumferențială subcoronală peste cicatricea circumciziei. Pielea peniană a fost disecată; tunica albuginee și penisul au fost deglobate. Erecția artificială completă a fost indusă prin injectarea intracavernosală de soluție salină normală, în timp ce un garou a fost strâns în jurul bazei penisului. S-a determinat segmentul de curbură maximă. Pachetele neurovasculare și venele circumflexe au fost vizualizate, dar nu au fost disecate. Punctele de sutură au fost marcate pe ambele părți ale fasciculelor neurovasculare la ora 10 și la ora 2. Punctele de sutură au evitat venele circumflexe (figura 1; figura 2). Erecția artificială a fost eliberată și suturile de plicatură din polipropilenă 2/0 au fost făcute pe toată grosimea tunicii albuginee. Două până la 3 perechi de suturi de plicație longitudinale au fost plasate în puncte selectate pe ambele părți ale fasciculelor neurovasculare. Punctele de plicatură trebuie să fie paralele pentru a asigura ajustarea simetrică a curburii. Erecția artificială a fost repetată pentru evaluarea corecției. În cazul în care s-a observat o supracorecție sau o subcorecție, suturile au fost repetate și reajustate până când s-a obținut o corecție optimă și penisul a devenit drept în timpul erecției artificiale complete. Resturile disponibile de țesut conjunctiv atașate la tunica albuginee din apropiere au fost fixate cu ajutorul unor puncte de sutură de plicație aproximate peste noduri. Suturile catgut de tip 4/0 au fost utilizate pentru a minimiza disconfortul cusăturilor palpabile. Penisul a fost înmănușat cu pielea acestuia. Incizia subcoronală a fost închisă cu suturi catgut 5/0 subcuticulare.

Pacienții au fost instruiți să evite activitatea sexuală în primele 6 săptămâni postoperatorii. Diazepam (comprimat de 5 mg) a fost administrat la fiecare 12 ore și s-a administrat dinitrat de izosorbid (comprimat sublingual, 5 mg) de 3-4 ori pe zi pentru a preveni erecția. Pacienții au fost externați după 16-24 de ore. Ei au fost evaluați în ambulatoriu săptămânal timp de 8 săptămâni și apoi anual.

REZULTATE

Durata medie a intervenției chirurgicale a fost de 70 de minute (interval, 60-100 de minute).

Pacienții au fost urmăriți în medie timp de 2,6 ani (interval, 2-5 ani). Corecția cu succes a curburii penisului a fost obținută la 19 (95%) dintre pacienți. Penisul a devenit drept în timpul erecției. Pacienții au fost mulțumiți de aspectul cosmetic al penisului, precum și de relațiile sexuale. Scurtarea medie a penisului a fost de 0,75 cm (interval, 0,5-1,5 cm). Cu toate acestea, niciunul dintre pacienți nu a avut o scurtare semnificativă din punct de vedere clinic a penisului, care ar putea afecta funcția sexuală. Recurența curburii a apărut la un pacient adolescent din cauza erecțiilor excesive și rigide în primele 4 săptămâni postoperatorii. Unghiul de deviație al curburii recurente a penisului la acest pacient a fost mult mai mic decât unghiul inițial (35° față de 80°). Acest pacient a fost supus unei a doua intervenții chirurgicale și curbura a fost corectată.

Trei pacienți s-au plâns de senzație de disconfort din cauza nodurilor palpabile de la suturile de polipropilenă. Cu toate acestea, nodurile nu au interferat cu actul sexual, cu excepția unui pacient. Acestui pacient i s-au îndepărtat nodurile sub anestezie locală la 1,5 ani după intervenția chirurgicală corectivă. Nici o reapariție a curburii nu a apărut la acest pacient la câțiva ani de la îndepărtarea cusăturilor palpabile din polipropilenă.

Curbura reziduală minimă de 10° a fost observată în timpul erecției complete la un pacient. Cu toate acestea, pacientul a fost mulțumit, penisul erectat a fost bun din punct de vedere cosmetic și nu a existat nicio problemă cu actul sexual, nici pentru pacient, nici pentru partenerul său.

DISCUȚII

Curbura peniană congenitală este o boală invalidantă în primul rând dacă este atât de severă încât interferează cu actul sexual normal . Au fost descrise mai multe tehnici de corectare a deformării. Cu toate acestea, niciuna dintre ele nu a fost lipsită de complicații.

Plicarea aspectului mai lung al tunicii albuginee este una dintre procedurile chirurgicale utilizate în mod obișnuit. Autorii au descris diferite metode de plicație a tunicii albuginee; fiecare metodă are avantajele și dezavantajele sale . În studiul de față, au fost descrise rezultatele pe termen lung ale plicației dorsolaterale simple a tunicii albuginee. Hsieh et al. au studiat, de asemenea, tehnica modificată folosind suturi duble, întrerupte, în formă de U și material de sutură absorbabil ca o metodă simplă și eficientă pentru tratarea CPC. Complicațiile legate de sutură au apărut rar. Rezultatul pe termen lung a fost satisfăcător, iar majoritatea pacienților au fost mulțumiți de procedură.

Toshihiko și colegii săi au studiat o tehnică diferită. Tunica albuginee a fost expusă și au fost făcute o serie de incizii verticale prin straturile sale superficiale. Stratul superficial al tunicii albuginee a fost apoi rezecat cu ajutorul unei foarfeci. Suturi de plicație inversate au fost apoi plasate în suprafața brută a corpului cavernos folosind nylon 2-0. În plus, suturi din acid poliglactic 2-0 (Vicryl) au fost plasate de o parte și de alta a fiecărui nod de sutură din nailon. Toți cei 27 de pacienți au fost capabili să mențină relații sexuale. Nu au existat cazuri noi de disfuncție erectilă, durere peniană sau scurtare a penisului și nu au existat recurențe ale curburii penisului.

Un succes similar a fost obținut la 19 din 20 de pacienți (95%) în investigația actuală. Autorii au trecut în revistă rezultatele a 14 investigații de plicație a tunicii albuginee pentru tratamentul curburii congenitale a penisului, la care au participat 299 de pacienți. Nici unul dintre pacienți nu a avut boala Peyronie sau alte cauze secundare de curbură peniană. Rezultatele sunt prezentate in tabelul 1. Rata medie de succes a fost de 86% (interval, 74%-100%). Aceste date verifică fiabilitatea și eficacitatea procedurilor de plicație în tratamentul curburii congenitale a penisului.

Puncturile de plicație au fost realizate la ora 10 și la ora 2 pe ambele părți ale fasciculelor neurovasculare, evitând disecția și/sau lezarea ramurilor sale. Mai mulți autori au raportat plicația la nivelul aspectelor dorsolaterale ale corpului cavernos pentru a evita traumatizarea nervilor din fasciculele neurovasculare . Există un consens în rândul urologilor că este dificil să se protejeze toate fibrele nervoase ale fasciculului neurovascular atunci când acesta este disecat și ridicat pentru plicația tunicii albuginee. Prin urmare, tulburările de senzație glanulară pot fi inevitabile. Au fost raportate senzații de furnicături după disecția pachetului neurovascular pentru plicația tunicii albuginee . Baskin și Lue au pledat pentru o plicație a tunicii albuginee la ora 12. Argumentele lor au fost că grosimea tunicii albuginee este cea mai mare la ora 12 și că zona este lipsită de nervi. Cu toate acestea, cusăturile de plicație la ora 12 ar trebui să fie situate între venele și arterele dorsale profunde, care sunt susceptibile de traumatisme. Astfel, Baskin și Lue au recomandat utilizarea măririi optice. Plicarea la ora 10 și la ora 2 evită lezarea pachetelor neurovasculare, precum și a venelor circumflexe. În plus, nu necesită disecție sau mărire optică .

Erecția artificială intraoperatorie a fost obținută prin injectarea intracorporeală de soluție salină în timp ce se aplica un garou în jurul bazei penisului. Această tehnică este cel mai simplu mod de a induce erecția artificială, care poate fi eliberată și repetată până când se obține corecția optimă a curburii. Ea permite și facilitează preluarea întregii grosimi a tunicii albuginee cu ajutorul cusăturilor de plicație. Baskin și Lue au raportat aceeași metodă. Alții au indus o erecție artificială în timpul plicației tunicii albuginee prin injectarea intracavernosală de prostaglandină E1. Erecția persistentă a penisului în timpul operației poate reduce repetarea suturilor; cu toate acestea, mușcarea întregii grosimi a tunicii în cadrul cusăturilor de plicație poate deveni dificilă. Mai mult, aceasta poate induce ruperea tunicii în timpul legării suturilor. Tunica este compusă din 2 straturi de fascicule de colagen: stratul longitudinal extern și stratul circular intern . Forța erecției rigide intraoperatorii prelungite poate permite ca suturile neabsorbabile să taie fibrele din stratul exterior și să smulgă fibrele circulare interioare . Cu toate acestea, inducerea erecției cu ajutorul injecției intracavernosale de prostaglandină E1 poate fi adecvată în scopuri de diagnosticare într-o clinică ambulatorie pentru estimarea precisă a unghiului și a locului de deviație maximă.

Curtarea penisului este un dezavantaj al plicației tunice care a fost raportat de mai mulți autori . Procedurile de plicație tunică sau de excizie presupun scurtarea aspectului mai lung al corpurilor corporale. Cu toate acestea, gradul de scurtare în studiul de față a fost minim (0,5-1,5 cm). Scurtarea nu a avut niciun impact asupra activității sexuale, după cum au raportat marea majoritate a pacienților, inclusiv cei care erau căsătoriți și care au reluat relațiile sexuale în termen de 6-8 săptămâni după operație. Scurtarea poate provoca un efect psihologic temporar asupra pacienților tineri, necăsătoriți. Astfel, ar trebui luată în considerare consilierea sexuală preoperatorie și postoperatorie .

Nodurile subcutanate palpabile ale suturilor neabsorbabile au provocat uneori disconfort în timpul actului sexual și au necesitat îndepărtarea pentru 1 pacient. Îndepărtarea cusăturilor de plicație după stabilizarea plicației tunicii nu a avut niciun impact asupra ajustării corective a tunicii albuginee. Se pare că suturile de plicație induc fibroza tunică intrinsecă și scurtarea tunicii devine puternică și stabilă. Autorii consideră că acesta este primul raport despre îndepărtarea cusăturilor de plicație neabsorbabile utilizate pentru corecția curburii penisului. Unii autori au încercat să minimizeze problema prin inversarea cusăturilor de plicație și/sau utilizarea de suturi moi neabsorbabile .

Când plicația tunică este efectuată cu atenție folosind suturi neabsorbabile, recidiva este neașteptată, cu excepția cazului în care pacientul practică relații sexuale sau are erecții rigide repetate în primele 6 săptămâni postoperatorii. Un pacient a avut o curbură peniană recurentă din cauza erecțiilor rigide în timpul perioadei de abstinență, care ar fi putut rupe tunica. Acest pacient a avut nevoie de o a doua intervenție chirurgicală corectivă.

Plicarea tunicii albuginee a aspectului dorsolateral al corpului cavernos pentru corectarea curburii congenitale a penisului este o tehnică simplă. Nu este consumatoare de timp. Ajustarea și reajustarea sunt fezabile și nu este necesară disecția sau mobilizarea pachetelor neurovasculare. Nu există posibilitatea de lezare a vaselor dorsale ale penisului. Complicațiile postoperatorii sunt minime. Această tehnică este recomandată ca primă alegere în managementul majorității cazurilor de curbură peniană congenitală.

Conflict de interese: Nici unul declarat

  1. Baskin LS, Lue TF. Corecția curburii congenitale a penisului la bărbații tineri. Br J Urol. 1998;81(6):895-899.

    2. PubMed

  2. Vorstman B, Devine CJ. Penisul curbat. AUA Update Series, Vol IV: Lecția 16. Houston, TX: American Urological Association, Inc; 1985.
  3. Gholami SS, Lue TF. Corectarea curburii penisului folosind tehnica de plicație cu 16 puncte: o analiză a 132 de pacienți. J Urol. 2002;167(5):2066-2069.

    4. PubMed

  4. Nesbit RM. Operația de corecție a curburii ventrale distale a penisului cu și fără hipospadias. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1966;58:12-14.

    5. PubMed

  5. Saalfeld J, Ehrlich RM, Gross JM, Kaufman JJ. Curbura congenitală a penisului. Rezultate reușite cu variații în corporoplastie. J Urol. 1973;109(1):64-65.

    6. PubMed

  6. Nesbit RM. Curbura congenitală a falusului: raportul a trei cazuri cu descrierea operației corective. J Urol. 1965;93:230-232.

    7. PubMed

  7. Ebbehoj J, Metz P. Congenital penile angulation. Br J Urol. 1987;60(3):264-266.

    8. PubMed

  8. Essed E, Schroeder FH. Noul tratament chirurgical al bolii Peyronie. Urologie. 1985;25(6):582-587.

    9. PubMed

  9. Chien GW, Aboseif SR. Plicație corporală pentru tratamentul curburii congenitale a penisului. J Urol. 2003;169(2):599-602.

    10. PubMed

  10. Hsieh JT, Liu SP, Chen HC, Chang HY, Yu H, Chen C. Corecția curburii penisului folosind placarea tunică modificată cu suturi absorbabile: rezultate pe termen lung și satisfacția pacientului. Eur Urol. 2007;52(1):261-267.

    11. PubMed

  11. Toshihihiko K, Koichi N, Nobuhisa I, Kazukiyo M. New placation technique for the treatment of congenital penile curvature. Reprod Med Biol. 2005;4:255-258.

    12. Crossref

  12. Tay KP, Lim PH. Plicație corporală pentru corectarea curburii penisului. Ann Acad Med Singapore. 1995;24(5):708-710.

    13. PubMed

  13. Mingin G, Baskin LS. Managementul cordoanelor la copii și adulți tineri. Urol Clin North Am. 2002;29(2):277-284.

    14. PubMed

  14. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Kang TJ, Chiang HS. Corecția curburii la pacienții cu răpire tunică: un adjuvant necesar la reparare. J Urol. 2002;167(3):1381-1383.

    15. PubMed

  15. Hsu GL, Chen SH, Weng SS. Chirurgia ambulatorie pentru corectarea curburii penisului. Br J Urol. 1997;79(1):36-39.

    16. PubMed

  16. Hsieh JT, Huang HE, Chen J, Chang HC, Liu SP. Plicația modificată a tunicii albuginee în tratarea curburii congenitale a penisului. BJU Int. 2001;88(3):236-240.

    17. PubMed

  17. Cormio L, Zizzi V, Bettocchi C, et al. Tunica albuginea plication for correction of penile curvature. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):307-310.

    18. PubMed

  18. Hauck EW, Bschleipfer T, Diemer T, Manning M. Schroeder- Printzen I Weidner W. Long term results of Essed-Schroeder plication by the use of non-absorbable Goretex suture for correcting congenital penile curvature. Int J Impot Res. 2002;14(3):146-50.

    19. PubMed

  19. Tan MO, Biri H, Gurocak S, Sen I, Kupeli B, Bozkili I. Plicație dorsală simplă în apropierea poziției de la ora 12 pentru corectarea curburii ventrale congenitale a penisului. Int J Urol. 2003;10(12):676-679.

    20. PubMed

  20. van der Drift DG, Vroege JA, Groenendijk PM, Slob AK, Schroder FH, Mickisch GH. Procedura de plicație pentru curbura penisului: rezultatul chirurgical și funcționarea sexuală postoperatorie. Urol Int. 2002;69(2):120-124.

    21. PubMed

  21. Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Rado Velasquez MA, et al. Chirurgia corectivă a curburii interne a penisului . Actas Urol Esp. 2003;27(2):97-102.

    22. PubMed

  22. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Tehnica modificată de plicație dorsală pentru curbura penisului cu sau fără hipospadias. Urologie. 2002;59(4):584-586.

    23. PubMed

  23. Benejam Gual J, Rodriguez Vela L, Garcia-Miralles Gravalos R, Gonzalvo Ibarra A, Rioja Sanz LA. Tratamentul printr-o plicație modificată a tunicii albuginea la pacienții cu curbură congenitală a penisului .Actas Urol Esp. 1999;23(1):36-42.

    24. PubMed

  24. Thiounn N. Missirliu A, Zerbib M, et al. Plasarea corporală pentru corecția chirurgicală a curburii penisului. Experiență cu 60 de pacienți. Eur Urol. 1998;33(4):401-404.

    25. PubMed

  25. Rehman J, Benet A, Minsky LS, Melman A. Results of surgical treatment for abnormal penile curvature: Boala Peyronie și deviația congenitală prin plicație Nesbit modificată (tunical shaving and plication). J Urol. 1997;157(4):1288-1291.

    26. PubMed

  26. Klevmark B, Andersen M, Schultz A, Talseth T. Curbura congenitală și dobândită a penisului tratată chirurgical prin plicație a tunicii albuginee. Br J Urol. 1994;74(4):501-506.

    27. PubMed

  27. Nooter RI, Bosch JL, Schroder FH. Boala Peyronie și curbura congenitală a penisului: rezultate pe termen lung ale tratamentului operativ cu procedura de plicație. Br J Urol. 1994;74(4):497-500.

    28. PubMed

  28. Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital and acquired penile deviation treated with the essed plication method. Eur Urol. 2000;38(2):167-171.

    29. PubMed

  29. Daskalopoulos EI, Baskin L, Duckett JW, Snyder HM 3rd. Curbura peniană congenitală (cordoane fără hipospadias). Urologie. 1993;42(6):708-712.

    30. PubMed

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.