Introducere
Pentru a evalua pacientul care consultă pentru constipație, se începe prin a-l întreba unde mănâncă zilnic. În cazinouri, mesele sunt pe bază de carbohidrați, fără suficientă apă sau lichide, cu puține fibre și puține proteine animale; se poate adăuga un fruct sau o legumă, dar acest lucru nu asigură cantitatea de fibre necesară.
În prezent, consumul de alimente de tip fast-food este încurajat încă din copilărie, de exemplu, cu „Happy Meal”, care se caracterizează prin conținut scăzut de fibre, ceea ce contribuie la constipație și la o serie de patologii digestive: reflux gastro-esofagian, hiperaciditate etcetera. Nu există fibre într-o farfurie de pui pane și cartofi prăjiți, cu excepția cazului în care a fost pane pe pâine integrală, la fel ca și în hamburger, care este adesea prânzul multor oameni de luni până vineri, în timpul perioadei de lucru.
Stațiile de service și-au schimbat afacerea pentru că fac mai mult profit vânzând fast-food decât benzină, iar în aceste locuri se consumă și alimente sărace în fibre, în grabă, în picioare, fără timp pentru a percepe reflexul gastrocolic.
De asemenea, este important să fiți conștienți de condițiile fizice de la locul de muncă. Dacă secretara își are biroul lângă baie, dorința de a acționa va fi inhibată, deoarece din acea ușă emană zgomote și mirosuri neplăcute. Un alt caz este cel al mamei care sosește după o zi lungă de muncă: trebuie să-și facă temele cu copiii și, când are chef să lucreze și se duce la baie, este întreruptă de copii în treizeci de secunde.
Constipația este un simptom; dacă nu este depistată, pacientul și medicul vor avea dificultăți, fie în studiu, fie în demersul terapeutic. Ca simptom, poate fi un indicator al multor boli. Actul defecației este o realitate pe care nici o persoană nu o poate evita.

Definiția constipației

Este important să știm ce înțelege pacientul prin constipație: dacă pentru pacient înseamnă mic, greu, greu de eliminat, rar sau o senzație de evacuare incompletă.
În trecut, nici pacientul, nici medicii nu știau clar ce este constipația. Criteriile ROME 2 au stabilit că un pacient suferă de constipație dacă, fără a utiliza laxative, a avut unul sau mai multe dintre următoarele simptome timp de cel puțin 12 săptămâni, nu neapărat consecutiv, în ultimele 12 luni: efort, scaune tari sau ca de capră, o senzație de evacuare incompletă sau de manipulare digitală pentru mai mult de un sfert din mișcările intestinale, cu o frecvență de defecare de mai puțin de trei ori pe săptămână.
În funcție de populația studiată, între 12% și 30% dintre persoane au sau au avut episoade de constipație care au necesitat consultarea medicului, care apare mai frecvent la persoanele cu vârsta de peste 60 de ani, la femei, la persoanele de culoare, la persoanele sedentare, la persoanele obeze și la persoanele a căror dietă este inadecvată, săracă în fibre și lichide.
Din punct de vedere etiopatogenic, constipația poate fi funcțională sau nefuncțională, iar aceasta poate avea diferite cauze, care trebuie excluse atunci când se consideră necesar. Printre posibilele cauze se numără cele endocrine-metabolice, neurologice, psihiatrice, medicamente constipante, defecte alimentare și de obișnuință (foarte frecvente), boli anorectale specifice și alterarea motilității intestinale.

Constipație funcțională

În mod tradițional au fost descrise trei subtipuri de constipație funcțională; în ultimii ani s-a adăugat un al patrulea grup.

1. Constipație cu tranzit lent: există o întârziere în trecerea materiilor fecale prin colon, astfel încât principala nemulțumire a pacientului este reprezentată de defecațiile rare.
2. Disfuncție a planșeului pelvian: principalul simptom este o încordare severă cu dificultăți în eliminarea scaunelor din regiunea rectosigmoidală până la anus.
3. Constipație asociată cu tulburare digestivă funcțională: se prezintă cu disconfort caracteristic tulburării funcționale, cum ar fi balonare, durere și distensie abdominală.
4. Constipație cu examen absolut normal.

În evaluarea pacientului constipat, atât anamneza cât și examenul fizic sunt importante. În anamneză trebuie să se determine următoarele:

• vârsta pacientului
• vechimea pacientului
• vechimea de debut a constipației, care poate indica anumite patologii
• tipul de activitate fizică practicată de pacient, deși în ultimul timp s-a sugerat că acest lucru nu ar fi atât de important
• obiectele alimentare
• anamneza de utilizare a medicamentelor constipante, cum ar fi medicamentele antiparkinsoniene, antidepresivele, diureticele și compușii care conțin fier
• anamneza obstetricală și neurologică
• anamneza de traumatisme în regiunea pelviană
• anamneza de abuz sexual sau fizic, care ar fi prezentă la un număr deloc neglijabil de pacienți
• anamneza de probleme psihiatrice.

De asemenea, trebuie cunoscută percepția pacientului asupra constipației. Este important să știți când să suspectați că constipația nu este de origine funcțională. O cauză organică trebuie exclusă în cazul apariției bruște, al modificării formei scaunului, al debutului în copilărie, al defecației dureroase (în cazul patologiei orfice), al scaunelor cu sânge, al stării generale compromise, al consumului de medicamente constipante, al prezenței unor boli neurologice, endocrine, metabolice sau ale tractului gastrointestinal (cum ar fi boala Chagas).
Este necesar ca pacientul să analizeze contextul în care își va îndeplini nevoile și să determine dacă își acordă suficient timp. O frază frecvent folosită de pacienții noștri este „când pot, nu am chef, iar când am chef, nu pot”.
Atât examenul fizic general, cât și cel segmentar trebuie să fie efectuate, cu examinare rectală digitală și examen neurologic sau ginecologic, atunci când este cazul.

Dezvoltarea constipației funcționale

Dacă se suspectează un tranzit lent, se folosește tranzitul anal sau colonic, care se poate orienta către subtipul de constipație funcțională. Dacă majoritatea markerilor sunt depozitați în regiunea rectosigmoidiană, se poate suspecta o disfuncție a planșeului pelvian, iar dacă după cinci zile sunt toți în colonul drept sau nu au ajuns în partea distală, trebuie suspectat un tranzit lent.
Scintigrafia colonică este rar utilizată. În cazurile în care se suspectează o disfuncție a planșeului pelvian, se pot utiliza defecografia și manometria anorectală, care măsoară presiunile din regiunea anorectală, coordonarea mușchilor sfincterieni și percepția pacientului cu privire la dorința de a defeca.
Electromiografia măsoară activitatea electrică a aparatului sfincterian, iar în ultimii ani s-a adăugat ultrasonografia endoscopică, mai ales atunci când trebuie evaluată o afectare sfincteriană specifică.

Tratament non-farmacologic

Există măsuri generale pentru constipația funcțională, indiferent de cauza acesteia.
Facilitațiile la locul de muncă pentru a le permite să își îndeplinească nevoile biologice sunt esențiale.
Creșterea aportului de lichide este foarte importantă. În Chile, oamenii din Chile au un aport scăzut de lichide, în special femeile și mai ales iarna. Recomandarea este ca aportul zilnic minim de lichide să fie de doi litri.
Ar trebui crescut aportul de fibre. Uneori, constipația se ameliorează doar prin creșterea cantității de lichide și de fibre. Recomandarea zilnică este de 30 până la 40 de grame de fibre solubile sau insolubile, iar dacă luăm în considerare că 100 de grame de salată oferă 1,8 grame de fibre, iar o porție conține de obicei 70 de grame de salată, atunci consumul a două porții de salată pe zi, la prânz și la cină, oferă mai puțin de 4 grame de fibre, ceea ce este departe de recomandarea zilnică.
Un coș de fructe și legume ar putea fi înșelător în ceea ce privește cantitatea de fibre pe care o oferă dacă nu vă este clar acest concept. La două meniuri diferite, mici schimbări pot însemna o variație de 15-46 de grame pe zi în aportul de fibre alimentare.
Rolul activității fizice este dezbătut, deși nu este un lucru rău să o încurajăm, deoarece este important ca pacientul să piardă în greutate.
Medicamentele de constipație trebuie întrerupte, iar unele publicații recomandă învățarea pacientului să efectueze masaje abdominale în sensul acelor de ceasornic.

Tratament farmacologic

În ceea ce privește terapia specifică, în cazurile de tranzit lent, creșterea aportului de lichide și fibre nu este suficientă și trebuie adăugat un laxativ. În prima linie, se folosesc laxativele formatoare de volum, cum ar fi semințele de plantago ovata; în a doua linie, laxativele hiperosmotice, cum ar fi lactoza, laxativele saline (hidroxid de magneziu), iar în a treia linie sunt laxativele emoliente (docuxanat de sodiu) și laxativele stimulante (fenolftaleină).
În alegerea laxativului, trebuie luați în considerare factorii individuali: prezența insuficienței renale, a insuficienței cardiace, a melanozei coli și trebuie amintit faptul că, la unii pacienți, abuzul de laxative poate provoca tulburări hidroelectrolitice grave, astfel încât acestea trebuie utilizate cu prudență.
Jeleul de petrol lichid este ieftin și ușor de administrat, dar nu mai este prescris, în special la pacienții mai în vârstă, din cauza rapoartelor de pneumonie prin aspirație, a scăderii absorbției vitaminelor liposolubile și a deshidratării, și pentru că adesea provoacă curgerea nasului, în special noaptea.
Cisaprida și eritromicina au fost utilizate ca procinetice, iar în unele studii a fost raportată o doză mică de colchicină. Misoprostolul a fost, de asemenea, utilizat pentru o perioadă de timp, cu toate problemele sale specifice de preț și reacții nocive.
La pacienții cu tranzit lent, în special în inerția colonică, care sunt cazurile cele mai intense și severe, tratamentul chirurgical prin anastomoză ileorectală poate fi luat în considerare în anumite cazuri.
În disfuncția planșeului pelvian, tratamentul de elecție este biofeedback-ul, o tehnică cu care, în general, gastroenterologii au puțină experiență, deoarece este efectuată de kinesiologi și necesită pregătire. În Santiago există doar cinci persoane instruite în această tehnică în străinătate. Se bazează pe reeducarea musculaturii rectale prin intermediul unor electrozi care sunt instalați în zona respectivă pentru a vizualiza contractilitatea prin intermediul unui ecran, al luminii sau al sunetului.
Noile terapii răspund unor descoperiri histopatologice recente, inclusiv alterarea unor neuropeptide, cum ar fi substanța P și VIP, precum și scăderea și alterarea arhitecturii celulelor Cajal.
Agoniștii receptorilor de serotonină au fost, de asemenea, dezvoltați, în special 5HT3, care ajută în primul rând la creșterea motilității intestinale și a contractilității colonului. Până la sfârșitul acestui an, este posibil ca tegaserolul și frugaloprilul să fie puse în vânzare.
Neurotrofinele sunt proiectate ca viitoare prokinetice, cu efect direct asupra sistemului neuromuscular al tractului gastro-intestinal.
În viitor, ar putea fi dezvoltate dispozitive speciale conectate la un computer, astfel încât cei care se grăbesc dimineața să poată face două lucruri simultan: duș și defecare.
Este important să se insiste ca băile să aibă ustensilele potrivite: la locurile de muncă adesea nu există hârtie igienică, iar părinții trebuie să fie învățați că copiii trebuie să se obișnuiască cu faptul că nu este necesar să sufere de fiecare dată când merg la toaletă pentru a-și face nevoile. Uneori devin dezinhibați sau imită alți copii atunci când o fac împreună.
Un vechi anonim italian spune „mănâncă bine, fă caca forte, nu te teme de moarte”.