BACKGROUND

Insuficiența cardiacă (IC) este un sindrom complex și au fost prezentate multe definiții ale acestui sindrom. În ultimii ani, majoritatea definițiilor au subliniat necesitatea atât a prezenței simptomelor de IC, cât și a semnelor fizice de retenție de lichide .

Utilizarea concentrațiilor plasmatice ale peptidelor natriuretice, cum ar fi peptida natriuretică de tip B (BNP) și peptida natriuretică pro-B-terminală N-terminală (NT-proBNP), ca ajutor în diagnosticarea și stadializarea IC, luarea deciziilor de spitalizare/închiriere la externare și identificarea pacienților cu risc de evenimente clinice, se bazează pe dovezi.

Elegerea cut-off-ului determină performanța clinică a oricărui test biochimic. Adesea, limita superioară a intervalului de referință este utilizată pentru a distinge sănătoși de bolnavi. În plus, toate rezultatele testelor trebuie interpretate în contextul clinic specific.

Intervalul de referință pentru NT-proBNP variază în funcție de natura populației de control. Valorile NT-proBNP sunt legate, de exemplu, de vârstă și de indicele de masă corporală (IMC). Trebuie remarcat faptul că sunt disponibile doar puține date privind subiecții sănătoși la care disfuncția cardiacă a fost exclusă prin ecocardiografie.

Elegerea valorii limită a NT-proBNP depinde de utilizarea anticipată a testului. În mai multe studii efectuate la pacienți cu simptome acute, s-a constatat că valoarea optimă a cut-off-ului NT-proBNP pentru diagnosticul de IC acută este considerabil mai mare decât valoarea optimă a cut-off-ului observată în studiile efectuate pe populații ambulatorii. În plus, cut-off-urile diferă pentru rule-in și rule-out.

Populația îmbătrânește. Acest lucru înseamnă că prevalența insuficienței cardiace va crește, deoarece prevalența bolii crește odată cu vârsta. Prin urmare, este relevant să se decidă dacă să se utilizeze sau nu intervale de referință în funcție de vârstă pentru parametrii biochimici clinici.

GUIDELINE

Există ghiduri oficiale pentru utilizarea peptidelor natriuretice. Exemple sunt Liniile directoare ESC pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice 2008 și NACB Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure 2007 .

Liniile directoare ESC oferă valori limită specifice în recomandări.

FIG. 1: Flowhart pentru diagnosticul de insuficiență cardiacă (IC) utilizând NT-proBNP la pacienții netratați cu simptome sugestive de IC (extras din ghidurile ESC)

Ghidurile NACB nu menționează valori-limită specifice în recomandări. Cu toate acestea, în text, ele citează diverse studii și rezultatele acestora. În plus, este prezentat un tabel care arată performanța clinică (sensibilitate, specificitate, valori predictive și acuratețe).

TABELUL I: Valori predictive la cut-off-uri specifice (Extras din ghidurile NACB)

.

.

Cut-off, pg/mL	300	450	600	900	1000
Predictiv pozitiv value	62 %	68 %	73 %	86 %	78 %
Valoare predictivă negativă	99 %	99 %	97 %	94 %	94 %	91 %

Când caracteristicile de performanță ale NACB sunt comparate cu valorile utilizate în recomandările ESC, se poate observa că la 400 pg/mL valoarea predictivă negativă este de 99 %; astfel, la acest prag este foarte puțin probabil ca testul să clasifice greșit o persoană bolnavă.

Se arată, de asemenea, că la valori mai mici de 1000 pg/mL valorile predictive pozitive nu sunt suficient de ridicate pentru a concluziona un diagnostic final pe baza rezultatelor NT-proBNP.

CUT-OFFS AJUSTATE PE VÂRSTA

Când NT-proBNP este utilizat ca instrument clinic pentru diagnosticarea IC decompensată acută, se aplică adesea cut-off-uri ajustate pe vârstă, iar acest lucru s-a dovedit a fi adecvat în mai multe studii. Studiul PRIDE este o referință frecvent citată.

Utilizarea cut-off-urilor ajustate în funcție de vârstă poate fi discutată. Unii pot presupune că, odată cu vârsta, este acceptabil să existe un anumit grad de deteriorare și că doar atunci când aceasta devine extremă, sistemul de sănătate consideră că tratamentul este adecvat. Alții consideră că cut-off-urile ajustate în funcție de vârstă sunt utile în practica clinică.

Este posibil ca vârsta să nu fie asociată în mod independent cu niveluri crescute de NT-proBNP.

Cu toate acestea, o serie de anomalii, observate mai frecvent la pacienții mai în vârstă, par a fi asociate în mod semnificativ cu riscul de niveluri crescute ale NT-proBNP.

Devenim din ce în ce mai conștienți de interacțiunea interorganică și, astfel, estimarea totală a stării biologice a unui pacient individual, a tulburărilor însoțitoare și clasificarea în funcție de anul nașterii este importantă pentru diagnostic și interpretarea rezultatelor de laborator.

Ceea ce reclamă utilizarea unor cut-off în funcție de vârstă este faptul că, pe lângă variabilele cardiovasculare care influențează concentrațiile de peptide natriuretice, vârsta înaintată (și disfuncția renală) poate duce, de asemenea, la valori mai mari în absența insuficienței cardiace.

Exemple de cut-off în funcție de vârstă au fost date de Januzzi et al (2006) . Aceștia au constatat că, pentru excluderea insuficienței cardiace acute, un singur cut-off independent de vârstă (300 pg/mL) a fost superior. Cu toate acestea, pentru excluderea, ei au constatat că este optimă utilizarea unor cut-off-uri stratificate în funcție de vârstă. Valorile-limită sunt prezentate în tabelul II.
TABLUL II: Cut-off-uri stratificate în funcție de vârstă pentru diagnosticul de insuficiență cardiacă acută

Vârsta	Cut-off	Sensibilitate, %
		97
50-75 de ani		90
> 75 de ani			85 .

Cei care consideră că liniile directoare ale studiului PRIDE ar trebui să fie aplicate doar până la diagnosticarea prezenței sau absenței comorbidităților la pacient .

Bernstein et al. (2011) a reevaluat intervalul de referință pentru interpretarea unei creșteri a NT-proBNP, pornind de la ipoteza că interpretarea bazată pe rezultatele studiului PRIDE nu depinde numai de vârstă și că nu ține cont suficient de mult de morbiditățile concomitente, care pot crește nivelul NT-proBNP independent de insuficiența cardiacă.

Bernstein et al au constatat următoarele în ceea ce privește NT-proBNP și vârsta:

• Creștere bruscă a NT-proBNP pentru persoanele > 50 de ani
• Creștere a NT-proBNP cu 7 % pe deceniu pentru persoanele > 50 de ani
• Diminuare a ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR) cu 4 % pe deceniu pentru persoanele > 50 de ani
• Panta NT-.proBNP crește cu vârsta este legată de proporția de pacienți cu eGFR
• Creșterea NT-proBNP poate fi întârziată sau accelerată în funcție de comorbiditățile bolii

Concluzia finală a lui Bernstein și colab. este că nivelurile de NT-proBNP pot fi evaluate cu acuratețe numai după eliminarea comorbidităților majore de confuzie care cresc NT-proBNP.

Ei sugerează că clinicienii pot aplica inițial criteriile PRIDE, dar ar trebui să ia în considerare adoptarea unei abordări alternative. Bernstein și colab. au stabilit un nou interval după determinarea absenței comorbidităților.

Aceștia au constatat că, pentru persoanele normale cu vârsta de peste 50 de ani și fără comorbidități, limita superioară a intervalului de referință este de ~1000 pg/mL.

„STANDARDIZAREA” TESTELOR NT-proBNP

Toate testele comerciale de NT-proBNP sunt fie produse sub licență de la o anumită companie, fie chiar de către acea companie.

Pentru a obține o licență de la acea companie, noua metodă de NT-proBNP trebuie să se coreleze foarte strict cu metoda companiei respective.

Așa că, deși nu există o standardizare internațională oficială a NT-proBNP, există o anumită „armonizare”‘ a tuturor testelor de diagnosticare a NT-proBNP comercializate.

Acest lucru înseamnă, de asemenea, că rezultatele tuturor testelor NT-proBNP pot fi utilizate în mod interschimbabil. Prin urmare, indiferent de testul NT-proBNP pe care îl utilizați, puteți folosi datele cut-off din orice studiu pe care îl considerați comparabil cu propriul dvs. context.

.