Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
Cirurgii ortopedici au mai mulți factori de care trebuie să țină cont atunci când aleg grefa potrivită pentru reconstrucția LCA la sportivi, inclusiv ce grefe funcționează cel mai bine pentru fiecare pacient.
„Alegerea grefei este o decizie personală care trebuie luată atât de pacient, cât și de chirurg”, a declarat pentru Orthopedics Today Patrick C. McCulloch, MD, profesor asociat în cadrul Departamentului de Chirurgie Ortopedică de la Houston Methodist Hospital. „Există argumente pro și contra pentru fiecare dintre diferitele alegeri, iar aici pacientul și medicul trebuie să aibă o discuție în care să le cântărească și să ajungă la grefa potrivită pentru o anumită situație.”
În alegerea grefei adecvate, chirurgii ortopezi și pacienții au opțiunile de a folosi fie o autogrefă, fie o alogrefă.
Imagine: Houston Methodist
„Principalul avantaj al autogrefei – de a folosi propriul țesut – este faptul că răspunsul de vindecare este probabil mult mai bun și mai rapid din punct de vedere temporal decât dacă se folosesc grefe de cadavru”, a declarat E. Lyle Cain Jr, MD, director de bursă la American Sports Medicine Institute și partener fondator al Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, a declarat.
Printre alegerile de autogrefe, cele mai frecvent utilizate includ tendonul rotulian și tendonul tendonului ischiogambier, precum și tendonul cvadricepsului, potrivit lui Brett D. Owens, MD, profesor în cadrul Departamentului de Chirurgie Ortopedică de la Școala Medicală Alpert a Universității Brown.
„Cealaltă mare familie de opțiuni este pe partea de alogrefă, unde există o mulțime de opțiuni, în primul rând alogrefă de tendon achilian, alogrefă de tendon rotulian și apoi, de asemenea, alogrefă de tendon hamstring și tibialis”, a spus Owens.
Opțiuni de grefă
Deși există mai multe opțiuni de alogrefă și autogrefă disponibile pentru reconstrucția LIA, Owens a remarcat o rată de eșec mai mare atunci când alogrefele sunt folosite la sportivii tineri. Într-o revizuire sistematică a opt meta-analize suprapuse, Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, și colegii săi au constatat rate mai mici de re-rupere în cazul autogrefelor în cadrul mai multor studii în comparație cu alogrefele, dar nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatele clinice între cele două grefe. Mai exact, Cain a remarcat că grefa de tendon rotulian este aleasă de mulți chirurgi ortopezi deoarece are o calitate a țesutului similară cu cea a LCA.”
” conectează deja două bucăți de os, în timp ce alte grefe de țesut moale conectează mușchiul la os, deci este un tip de țesut diferit”, a spus Cain.
El a adăugat că, atunci când tendonul rotulian se potrivește cu tunelul osos de pe femur și tibie, osul se vindecă în interiorul osului mai repede, în comparație cu rata de vindecare a țesuturilor moi.
Această vindecare os la os cu grefa rotuliană este avantajoasă pentru sportivii care sunt interesați să revină la activitate cât mai repede posibil, potrivit lui Owens. Grefa de tendon rotulian oferă, de asemenea, opțiuni de fixare „cu posibilitatea de a pune șuruburi de interferență și de a nu se baza pe fixarea suspensivă, care este uneori folosită în grefele de tendon femural”, a spus el.
Potrivit lui McCulloch, au existat rapoarte conform cărora pacienții au prezentat dureri anterioare ale genunchiului atunci când o grefă de tendon rotulian a fost folosită în reconstrucția LCC.
„Una dintre preocupările pentru persoanele cu grefe de tendon rotulian este că, în primele studii, a existat o incidență de până la 10% a durerii anterioare persistente a genunchiului, ceea ce poate fi o preocupare deosebită pentru sportivii care efectuează genuflexiuni”, a spus McCulloch.
Cu toate acestea, Brian J. Cole, MD, MBA, profesor în cadrul Departamentului de Chirurgie Ortopedică de la Midwest Orthopedics din cadrul Rush, a precizat că „incidența durerii anterioare a genunchiului nu este categoric mai mare în cazul grefelor de tendon rotulian și poate apărea cu orice operație de LCA sau operație la genunchi în general.”
„Facem o analiză a ratelor de eșec și a complicațiilor intervenției chirurgicale asupra LIA în general, iar pacienții trebuie să fie stratificați în ceea ce privește riscul lor relativ legat de alegerea grefei”, a spus Cole.
Pacienții cu grefă de tendon rotulian au raportat, de asemenea, un pic mai multe dificultăți la începutul reabilitării în comparație cu grefele de cadavru, potrivit lui Cain.
„Alegerea noastră depinde, de obicei, de nivelul de activitate al persoanei”, a spus Cain. „Sportivii de nivel inferior, războinicul de weekend și schiorii de zăpadă, puteți folosi hamstings sau, uneori, puteți folosi grefa de cadavru, în timp ce la sportivii de nivel superior, oamenii folosesc autogrefa de tendon de rotulă ca alegere primară din cauza vindecării mai rapide și a proprietăților tisulare ale grefei în sine.”
În comparație cu grefele de tendon rotulian, grefele de tendon hamstring au morbiditate la locul donatorului, dar Owens a observat mai puține dureri de genunchi.
„Grefele de tendon hamstring au, de asemenea, morbiditate la locul donatorului în primul rând cu o anumită slăbiciune a tendonului hamstring”, a spus Owens. „Poate fi un pic mai puțin o problemă cu durerea anterioară a genunchiului. Cele mai mari îngrijorări legate de grefa de tendon sunt legate de rezistența de fixare și de vindecare.”
Mark E. Steiner, MD, șef de secție de medicină sportivă la New England Baptist Hospital, a remarcat că alogrefăurile în general au mai puțină durere și sunt mai ușor de reabilitat în comparație cu autogrefele, dar au, de asemenea, un risc crescut de re-leziune, în special la sportivii de colegiu și de liceu, și prezintă un risc teoretic de infecție transmisă de grefă.
„Ar trebui să diferențiem alogrefele de țesut moale de ceea ce se numește BPTB sau alogrefă de tendon rotulian”, a spus Steiner. „Alogrefele BPTB au o fixare mai rigidă și, posibil, rezultate mai bune.”
Potrivit lui McCulloch, pacienții pot vedea diferit diferitele avantaje și dezavantaje ale opțiunilor de grefă și ar trebui să aibă un cuvânt de spus în alegerea grefei.
„Pentru un atlet profesionist de nivel de elită, ideea că, dacă folosește o grefă de tendon rotulian, va avea o grefă rigidă și puternică, cu cel mai mic risc de re-rupere, dar în detrimentul faptului că poate avea un oarecare disconfort în partea anterioară a genunchiului și poate o reabilitare puțin mai dificilă în primele câteva săptămâni poate fi un compromis rezonabil”, a spus McCulloch. „Pentru cineva care are peste 40 de ani și nu practică sporturi de echipă competitive, ar putea fi perfect fericit să aleagă un tendon alogrefă, deoarece tendonul alogrefă are o rată de succes ridicată și îi poate permite să se întoarcă mai repede la muncă și să nu aibă nicio morbiditate la locul donatorului.”
Steiner a remarcat că implantarea cu succes a grefei poate fi mai importantă decât tipul de grefă utilizat.
„Cea mai importantă caracteristică a unei reconstrucții reușite a ligamentului încrucișat anterior este plasarea grefei și fixarea grefei, mai importantă decât tipul de grefă”, a declarat Steiner pentru Orthopedics Today. „Toate aceste grefe sunt de cel puțin 1,5 ori mai rezistente decât ligamentul încrucișat anterior nativ, așa că modul în care acestea sunt plasate este cel mai important.”
Diferențe în sporturi, sex
Diverse studii au arătat preferința pentru utilizarea autogrefei de tendon rotulian în rândul medicilor de echipă. Într-un studiu publicat în Arthroscopy, Brandon J. Erickson, MD, Cole și colegii lor au constatat că 136 (99,3%) de chirurgi ortopezi ai echipelor de fotbal din National Football League (NFL) și National Collegiate Athletic Association Division I au ales autogrefele, dintre care 86,1% au ales autogrefele BPTB pentru a trata rupturile de LCA la fundașul lor titular.
Nathan A. Mall, MD, Cole și colegii lor au constatat, de asemenea, că 26 (87%) medici din echipele Asociației Naționale de Baschet (NBA) au ales autogrefele pentru reconstrucția primară a LIA, dintre care 81% au folosit autogrefe BPTB, 12% autogrefe cvadruple de tendon cvadruplu, 4% autogrefe duble de tendon cvadruplu cu sau fără augmentare cu alogrefe și 4% autogrefe de tendon cvadriceps cu bloc osos. Cu toate acestea, rezultatele au arătat că alogrefa a fost aleasă mai frecvent în cadrul revizuirii față de autogrefă (57% față de 43%).
„Când am analizat chirurgii care se ocupă de jucătorii profesioniști de fotbal din Statele Unite și Canada, chestionând medicii echipelor din Major League Soccer (MLS), am constatat că preferința lor a fost de a utiliza o autogrefă de tendon rotulian în aproximativ 70% din cazuri”, a spus McCulloch. „Ceilalți 30% au folosit de obicei tot o autogrefă, dar au ales o autogrefă de tendon ischiogambier.”
Cole a spus că există diferențe regionale în ceea ce privește grefele alese pentru sportivi, chirurgii ortopezi din Regatul Unit folosind în mod obișnuit grefe de tendon ischiogambier pentru jucătorii profesioniști de fotbal, în timp ce chirurgii de pe coasta de vest a Statelor Unite tind să folosească alogrefe. Cole a adăugat că principalele asociații sportive americane, cum ar fi NFL, MLS și NBA, tind să folosească autogrefa de tendon rotulian.
„Mesajul important este că există mai mult de un mod de a face bine și vă separă diferențele de procente”, a declarat Cole pentru Orthopedics Today. „Nu există un răspuns absolut corect, există doar cercetări care sugerează diferențe potențiale bazate pe vârstă, sport, sex și lucruri de această natură între aceste grefe, iar aceasta este curba clopotului.”
Când vine vorba de sex, sportivii de sex feminin se confruntă cu o rată mai mare de rupturi ale LCA față de cei de sex feminin. sportivii de sex masculin atunci când practică același sport, cum ar fi fotbalul și baschetul, potrivit lui McCulloch.
„Motivele sunt multifactoriale, dar au arătat că femeile au o dominanță mai mare a cvadricepsului, ceea ce înseamnă o rezistență relativ mai slabă a tendonului la cvadriceps”, a spus el. „De fapt, s-a demonstrat că programele care se concentrează pe îmbunătățirea rezistenței tendonului încrucișat s-au dovedit a scădea ratele de LCA la femei.”
El a continuat, menționând că, din cauza studiilor care arată că rezistența tendonului încrucișat nu revine complet la normal la 2 ani după prelevare, unii chirurgi ortopezi sunt mai puțin predispuși să folosească autogrefe de tendon încrucișat în rândul atletelor de elită „din cauza îngrijorării că ar putea cauza o anumită slăbiciune reziduală a tendonului încrucișat, ceea ce le-ar putea pune în pericol pe termen mai lung”.”
Owens a remarcat că majoritatea chirurgilor ACL de mare volum care tratează sportivi tind să fie puțin mai agresivi cu alegerea grefei în rândul pacienților lor sportivi în comparație cu pacienții non-atletici. Steiner a remarcat, de asemenea, că sportivii ar trebui să fie luați în considerare pentru autogrefe, în special autogrefa de tendon rotulian, care are un succes mai mare în ceea ce privește revenirea la sport decât autogrefa de tendon hamstring, în timp ce non-atleții ar trebui să fie luați în considerare pentru alogrefă din cauza ratei mai mari de re-leziune la sportivi cu alogrefă. Cu toate acestea, Cole a remarcat că alegerea grefei nu ar trebui să se bazeze exclusiv pe faptul că pacientul este sau nu un atlet.
„În calitate de chirurg, dacă aveți o experiență excelentă cu o anumită alegere de grefă pe baza criteriilor dvs. specifice de luare a deciziilor, atunci aceasta rămâne o decizie bazată pe experiență a chirurgului pentru a obține cele mai mari rate de succes”, a spus Cole.
El a adăugat: „Există diferite găleți pe care oamenii le aleg și nu există un răspuns absolut corect, dar există o modalitate de a analiza literatura existentă pentru a lua cea mai bună decizie în interesul pacientului.”
Factori de risc pentru eșec
Potrivit lui Steiner, re-ruperea LIA după reconstrucția primară poate duce la diminuarea șanselor de a reveni la un sport de nivel mai înalt.
„Un risc mare sau un rezultat negativ este pierderea mai mult timp în afara sportului și pierderea încrederii în genunchi”, a spus Steiner. „Sportivii după o reconstrucție de revizie nu se descurcă la fel de bine ca cei după o reconstrucție primară.”
„Pentru un atlet de nivel de elită, a trece printr-o reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior este un lucru traumatizant și poate fi costisitor pentru cariera sa și pentru finanțele sale”, a spus McCulloch. „Ideea de a avea o posibilă re-rupere este o complicație îngrozitoare care ar trebui evitată cu orice preț.”
Cu toate acestea, Cole a remarcat că o reabilitare incompletă poate contribui la re-ruperea LCA, iar McCulloch a spus că o eroare tehnică din partea chirurgului ortoped poate contribui, de asemenea, la eșecul reconstrucției LCA.
„În cazul în care grefa nu este plasată în poziția corespunzătoare, aceasta poate fi supusă fie la un stres nejustificat, ceea ce face ca ea să cedeze mai devreme, fie să ofere o stabilitate slabă genunchiului, ceea ce face ca genunchiul să fie în continuare la risc pentru un eveniment de instabilitate recurent”, a spus McCulloch.
Modul în care un atlet se comportă în activitățile sportive și revenirea la sport după o reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior poate provoca, de asemenea, factori de risc pentru o nouă ruptură.
„Există anumiți factori biomecanici în modul în care sportivii aterizează din săritură și în modul în care taie, se răsucesc și pivotează, iar acestea sunt lucrurile pe care încercăm să le modificăm de-a lungul anilor cu anumite programe de prevenire pentru a încerca să afectăm modul în care genunchiul este solicitat din punct de vedere mecanic în timpul activității sportivilor”, a spus Cain.
Factori de risc independenți pentru re-ruptura includ vârsta și faptul de a fi bărbat, cu rate de eșec mai mari asociate la pacienții de sex masculin cu vârsta mai mică de 25 de ani, potrivit lui Cole.
„Alți factori de risc de eșec concomitent sau asociat cu leziuni ligamentare, leziuni meniscale, aliniere”, a declarat Cole pentru Orthopedics Today.
Consiliere pentru chirurgii ortopezi
Cole a spus că este cel mai important pentru chirurgii ortopezi să realizeze o reconstrucție reușită a ligamentului încrucișat anterior prima dată.
„Există multe modalități de a avea un rezultat de succes independent de alegerea grefei și, din punct de vedere statistic, asta este ceea ce ar trebui să se întâmple”, a spus Cole.
Cu toate acestea, pentru a realiza o operație de succes, chirurgii ortopezi trebuie să se simtă confortabil operând cu toate grefele, potrivit lui Steiner.
„Aș sugera ca chirurgul să fie capabil să efectueze toate reconstrucțiile ACL cu toate grefele și să răspundă la alegerea pacientului, deoarece diferențele de rezultate sunt mici între diferitele grefe”, a spus Steiner. „Chirurgii ar trebui să fie atenți la dorințele pacientului și să fie capabili să efectueze reconstrucția LCA cu toate aceste grefe diferite.”
Cain a remarcat că disponibilitatea mai multor opțiuni de grefe ajută, de asemenea, atunci când un atlet a suferit deja o intervenție chirurgicală anterioară sau o leziune în zonă.
„Cineva poate să fi avut deja o leziune la rotulă sau poate să fi suferit o intervenție chirurgicală anterioară la tendonul rotulei în care nu poți folosi acea grefă”, a spus Cain. „Trebuie să te adaptezi și să ai o anumită experiență și încredere cu mai multe tipuri de grefe diferite.”
„Principalul lucru este ca chirurgii să aibă propriul raționament pentru motivul pentru care folosesc anumite grefe la anumite persoane și să fie capabili să explice acest lucru și, sperăm, să îl susțină cu date, astfel încât să poată explica pacienților beneficiile fiecărei grefe și, eventual, să răspundă la orice întrebări pe care pacienții le-ar putea avea”, a adăugat el. – de Casey Tingle
- Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
- Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
- Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.
- Pentru mai multe informații:
- E. Lyle Cain Jr., MD, poate fi contactat la Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; e-mail: [email protected].
- Brian J. Cole, MD, MBA, poate fi contactat la Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; e-mail: [email protected].
- Patrick C. McCulloch, MD, poate fi contactat la Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; e-mail: [email protected].
- Brett D. Owens, MD, poate fi contactat la Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
- Mark E. Steiner, MD, poate fi contactat la New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120; e-mail: [email protected].
Dezvăluiri: McCulloch raportează că primește sprijin pentru cercetare de la Arthrex și Smith & Nephew pentru programul Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens raportează că este consultant pentru Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec și Mitek. Steiner raportează că primește redevențe de la Stryker. Cain și Cole nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Există avantaje în utilizarea autogrefei pentru reconstrucția LCA la sportivi în comparație cu alogrefă?
Utilizarea autogrefei os-tendon-os
Nu trece un sezon sportiv fără să se raporteze rupturi ale LCA la sportivi de toate vârstele. Reconstrucția chirurgicală este cea mai bună alternativă dacă aceștia doresc să revină la același nivel sau aproape același nivel de joc. În ciuda interesului sporit pentru tendonul cvadricepsului, hamstings și alogrefele, os-tendon-os (BTB) rămâne, probabil, cea mai bună opțiune în acest grup de vârstă tânăr și activ. Indiferent de alegerea grefei, rata de eșec este mai mare la această populație activă în comparație cu pacienții din grupa de vârstă mai mare de 25 de ani.
În numeroase studii, inclusiv două ale noastre, am demonstrat o rată de eșec mai mare a allogrefei de BTB față de autogrefa de BTB în reconstrucția LCA. Plasarea mai precisă a tunelului a fost analizată recent. Se recomandă o localizare mai anatomică a tunelului în amprenta ACL. Acest lucru aduce propriul set de probleme legate de scurtarea tunelului femural. Conversia la o abordare cu două incizii, în special în cazul revizuirilor, poate evita unele dintre aceste probleme. Tunelul femural poate fi forat independent de cel tibial și rămâne anatomic. Sportivul ar trebui sfătuit cu privire la avantajele și dezavantajele alegerii grefei, durerea anterioară a genunchiului, artrita ulterioară, senzația, rata de eșec și transmiterea bolii.
Pentru atletul mai tânăr și mai activ, o autogrefă BTB cu fixare cu șurub de interferență ar fi construcția de grefă pe care aș alege-o. Nu aș avea nicio reținere în a trece la o tehnică cu două incizii. Deși alogrefa este mai simplă și cu mai puțină morbiditate, autogrefa BTB are cele mai bune șanse de succes pe termen lung și de revenire la sport.
Gene R. Barrett, MD, este profesor asociat de chirurgie ortopedică în cadrul Departamentului de Chirurgie Ortopedică și Reabilitare de la University of Mississippi Medical Center din Jackson, Miss.
Dezvăluiri: Barrett nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Utilizarea autogrefelor de tendon ischiogambier
Literatura de specialitate este destul de clară în ceea ce privește avantajele autogrefei față de alogrefă pentru reconstrucția LIA la sportivii tineri. Din punctul de vedere al încorporării timpurii și al riscului mai scăzut de ruptură, acest lucru a fost demonstrat în două studii multicentrice mari, atât în reconstrucția primară, cât și în cea de revizie a LIA. Împingerea spre reconstrucția cu alogrefă s-a datorat anterior capacității de a elimina morbiditatea locului donatorului și de a avea o recuperare timpurie mai rapidă.
În practica mea, credem că putem obține o recuperare rapidă și mai puțină morbiditate la nivelul locului donatorului prin utilizarea autogrefelor de tendon. În comparație cu autogrefa BTB, o autogrefă de hamstring oferă de obicei mai mult volum de grefă intraarticulară și are rate de încorporare similare cu BTB. Experiența noastră a fost aceea a unei recuperări mai rapide și a unei tranziții mai ușoare înapoi în competiție la populația noastră de atleți universitari. Din punct de vedere istoric, provocarea legată de utilizarea hamstringilor pentru reconstrucția LCA a fost reprezentată de metodele de fixare a grefei. Cred că aceste probleme au fost rezolvate.
Tehnica mea actuală implică atât fixarea prin interferență, cât și prin suspensie a unei grefe cvadruple. Nu folosesc suturi intraarticulare în grefă și nici nu o pliez de mai multe ori. În cazurile de revizuire, prefer în continuare țesutul autogrefat și voi recolta de la extremitatea contralaterală dacă este necesar.
A. Brent Bankston, MD, este medicul șef al echipei de la Louisiana State University și profesor asociat de chirurgie ortopedică la Louisiana State University Orthopedic Surgery, Baton Rouge, La.
Dezvăluiri: Bankston nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
.