Aceasta are aprobare de reglementare pentru tratamentul mai multor afecțiuni ale sistemului nervos central (SNC), inclusiv ca analgezic pentru durerea neuropată periferică diabetică, fibromialgia și durerea musculo-scheletală cronică. Acest medicament de a doua generație este utilizat, de asemenea, în tratamentul tulburării depresive majore, al tulburării de anxietate generalizată și al incontinenței urinare de stres la femei (1). Această extindere a domeniului de utilizare, împreună cu mai multe interacțiuni cunoscute între medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală, poate conduce la noi preocupări în domeniul toxicologiei post-mortem. Duloxetina a fost asociată cu toxicitate serotoninică în combinație cu anumite medicamente, dar există încă puține cazuri cunoscute de toxicitate datorată doar supradozajului de duloxetină (3). Ca și celelalte SNRI de a doua generație, duloxetina a avut mai puține efecte secundare decât antidepresivele triciclice (TCA) și sunt mai puțin susceptibile de a duce la deces în urma unui supradozaj (3). Simptomele supradozajului de duloxetină pot include somnolență, comă, sindrom serotoninic, convulsii, sincopă, tahicardie, hipotensiune arterială, hipertensiune arterială și vărsături (2).

Clorhidratul de duloxetină este prescris în doze zilnice de 60-120 mg, dozele pentru tratamentul anxietății și/sau depresiei variind de obicei între 40 și 60 mg, fie o dată pe zi, fie în două doze divizate . Concentrația plasmatică maximă apare după 6 h, iar starea de echilibru este atinsă în decurs de 3 zile. Duloxetina este puternic legată (>90%) de proteine în plasma umană, volumul aparent de distribuție fiind în medie de ∼1,640 L (1). Metabolismul are loc predominant în ficat, biotransformarea implicând sistemul citocrom P450 cu 80-90% prin intermediul izoenzimelor CYP1A2 și CYP2D6 în numeroși metaboliți inactivi (4). Cinetica prezintă un mod liniar în limitele dozelor recomandate, dincolo de care este evidentă saturația cu o rată cinetică neliniară. Timpul mediu de înjumătățire prin eliminare (t1/2) este de aproximativ 12 h, variind între 8 și 17 h în studiile clinice (4).

Asociația Americană a Centrelor de Control al Otrăvirilor (AAPCC) a raportat 3.428 de cazuri de intoxicații cu duloxetină în 2013 (5). În plus, aceștia raportează că numărul de decese legate de duloxetină a crescut de la 1 caz în 2004 la 14 în 2007 (4). În ciuda acestui fapt, în literatura de specialitate au fost descrise relativ puține cazuri de toxicitate fatală a duloxetinei. Într-un raport din Australia, între 2009 și 2012 s-au înregistrat 19 decese cauzate de medicamente mixte în care era prezentă duloxetina. Cea mai mare concentrație de duloxetină raportată în sângele femural în această serie a fost de 1,42 mg/L (3). Anderson et al. au analizat nivelurile post-mortem de duloxetină la 12 decese cu concentrații în sângele periferic cuprinse între 0,0 și 0,26 mg/L (6). În mod similar, Vey și Kovelman au raportat șase decese în care a fost detectată duloxetină, cu cel mai ridicat nivel post-mortem în sângele central de 2,5 mg/L (4). În timp ce aceste rapoarte izolate descriu nivelurile din sânge, nu există date cunoscute privind nivelurile de duloxetină în țesuturi și lichide corporale în contextul supradozajului/toxicității. Prin urmare, raportăm un caz de deces medicamentos mixt în care duloxetina a fost măsurată în sângele femural, lichidul vitros, țesutul hepatic, urina și conținutul gastric.

Raport de caz

O femeie caucaziană în vârstă de 70 de ani, cu un istoric medical semnificativ pentru boală cardiacă valvulară cu înlocuire valvulară la distanță, hipertensiune arterială, dureri cronice de spate cu multiple intervenții chirurgicale și supradozaj medicamentos anterior și abuz de alcool la distanță, a fost găsită întinsă pe podea în locuința sa atunci când un vecin a efectuat o verificare a stării de bine. Era trează, dar confuză, și s-a plâns de uscăciune a gurii și, de asemenea, a spus că se afla pe podea de mai devreme în acea dimineață. Lângă ea a fost găsită o sticlă goală de vodcă și nu avea incontinență de urină. A fost dusă la un spital din apropiere, unde s-a constatat că era afebrilă (37,2°C), normotensivă (130/101 mmHg), tahicardică (104 bătăi pe minut) și tahipneică (22 de respirații pe minut). Analizele inițiale de laborator au arătat un număr ridicat de globule albe, cu niveluri ușor crescute ale azotului ureei din sânge (BUN) și creatininei și o acidoză metabolică cu anion gap. O radiografie toracică a arătat o suspiciune de pneumonie a plămânului drept, iar o tomografie computerizată a capului nu a arătat nicio traumă. La scurt timp după ce s-a întors de la testele radiologice, a suferit un stop cardio-pulmonar și nu a putut fi resuscitată cu succes.

Examinarea autopsiei a fost efectuată a doua zi și a arătat o femeie obeză care cântărea 168 de lire sterline și avea o înălțime de 61 de inci (IMC = 31,7 kg/m2) cu dovezi de înlocuire anterioară a valvei aortice bioprotetice care nu prezentau vegetații grosiere sau microscopice. Nu au fost izolate microorganisme din culturile de sânge post-mortem. Prezenta o ateroscleroză sistemică ușoară și hipertensiune arterială, cu o inimă mărită și dilatată (450 g). Conținutul gastric a constat din 40 cc de lichid gros, galben-maroniu, fără obiecte străine sau pastile detectabile. Nu existau leziuni, cu excepția fracturilor costale anterioare legate de resuscitarea cardiopulmonară. Nu a fost observată nicio pneumonie la nivel macroscopic sau microscopic.

Un eșantion de sânge femural de 50 ml a fost recoltat în timpul admiterii cadavrului la biroul medicului legist (∼3 h după deces) prin intermediul unei prelevări trans-cutanate. Probele suplimentare de toxicologie prelevate în timpul examinării autopsiei (∼20 h după deces) au fost următoarele: umor vitros, conținut gastric, țesut hepatic și urină. Nu s-a recoltat sânge central. Medicamentele/recipientele colectate de către personalul medical de urgență la fața locului sunt enumerate în tabelul I.

Experimental

Post-.mortem specimen collection

Sângele femural a fost recoltat la ∼3 h după deces, așa cum a fost descris mai sus. Vitrosul, urina, ficatul și conținutul gastric au fost colectate în momentul autopsiei ∼20 h după moarte. Toate probele au fost refrigerate până la analiză.

Analiză toxicologică

Sângele femural post-mortem a fost analizat pentru alcool și compuși volatili (GC-FID headspace), monoxid de carbon (UV-Vis), etilenglicol (GC-MS), droguri comune de abuz prin ELISA (amfetamină, barbiturice, benzodiazepine, canabinoizi, cocaină/metabolit, fentanil, metamfetamină, metadonă, opiacee, oxicodonă/oximorfonă și fenciclidină) (Immunalysis Inc., Pomona, CA), un test standard de depistare a drogurilor acide/neutre în urma unei extracții lichid-lichid asemănătoare celei publicate de Lo et al. (7) și un test standard de depistare a drogurilor alcaline prin GC-MS în urma unei extracții lichid-lichid asemănătoare celei publicate de Foerster și Mason (8). Rezultatele pozitive au fost confirmate și cuantificate prin tehnici ulterioare și specifice.

Materiale

Solvenți; metanolul a fost obținut de la EMD Chemicals (Germania), de calitate OmniSolv a fost achiziționat prin VWR International (Randor, PA) și JT Baker prin Fisher Scientific (Hampton, NH), acetonitrilul (20%) în apă de la EMD (Germania) a fost obținut de la Fisher Scientific (Hampton, NH), clorura de n-butil a fost de la EMD Chemicals (Germania), de calitate OmniSolv a fost achiziționată prin VWR International (Randor, PA), 8020 apă-acetonitril, 5 mM bicarbonat de amoniu (Fluka) și 0.2% acid acetic în acetonitril (Sigma) au fost achiziționate de la Sigma (St. Louis, MO). Hidroxidul de amoniu concentrat (NH4OH), acidul clorhidric concentrat (HCl) și acidul sulfuric 0,5 M (H2SO4) au fost achiziționate de la JT Baker prin Fisher Scientific (Hampton, NH), iar HCL metanolic (1% v/v) a fost preparat în casă.

Controle/etalonatori pozitivi: difenhidramina a fost obținută de la Cerilliant (Round Rock, TX). Controlul difenhidramină a doua sursă obținut de la Lipomed (Cambridge, MA), preparat în metanol. Standard intern: difenhidramină-d3 obținută de la Cerilliant (Round Rock, TX), preparată în metanol. Calibratori/control pozitiv: ciclobenzaprină obținută de la Cerilliant (Round Rock, TX). Al doilea control sursă obținut de la Lipomed (Cambridge, MA), preparat în metanol. Standard intern: ciclobenzaprină-d3 obținută de la Toronto Research (North York, ON, Canada) în metanol.

Metode

Screen de droguri alcaline

Utilizând mepivacaina ca standard intern și o extracție lichid-lichid modificată similară cu cea publicată de Foerster și Mason (8), proba de caz și controalele corespunzătoare au fost analizate cu ajutorul GC-MS în modul de scanare completă. Difenhidramina, ciclobenzaprina și duloxetina au fost identificate pe baza timpului de retenție relativ și a spectrelor de masă cu scanare completă.

Identificarea prezumtivă a analiților prin modul de scanare completă MS include o potrivire a timpului de retenție (RRT) în comparație cu un standard de referință și o potrivire a bibliotecii care conține cel puțin cei mai abundenți trei ioni în proporții adecvate.

Difenhidramina și ciclobenzaprina au fost cuantificate intern. Sângele femural, corpul vitros, ficatul, urina și gastric au fost trimise la NMS Laboratories pentru a cuantifica duloxetina.

Analiza de cuantificare a difenhidraminei (GC-MS SIM)

Difenhidramină a fost măsurată folosind un standard intern deuterat și o procedură de extracție Foerster (8) modificată. Calibratorii de la Cerilliant (Round Rock, TX) și controalele de la Lipomed (Cambridge, MA) au fost preparați în metanol din standarde de 1,0 mg/mL. Difenidramina-d3 a fost achiziționată de la Cerilliant (Round Rock, TX). Analiza a fost efectuată cu un cromatograf cu gaz Agilent Technologies 7890A și un MSD XL MSD inert Agilent Technologies 5975C. Coloana analitică a fost o HP-1 MS (15 m, diametru de 0,25 mm și grosime de 0,25 µm) cu heliu ca gaz purtător (0,9 ml/min). Cuptorul a fost programat la o temperatură inițială de 100°C timp de 1 minut, cu o rampa de 20°C/min până la 320°C. Ionii monitorizați pentru difenhidramină au fost 58,1 m/z (ion de cuantificare) și 73,0 m/z; pentru difenhidramina-d3 61 m/z (ion de cuantificare) și 76 m/z. O calibrare în șase puncte a fost pregătită din standardele stoc variind de la 20 la 750 ng/mL cu un martor de 400 ng/mL.

Analiza de cuantificare a ciclobenzaprinei (LC-MS-MS dynamic multiple reaction monitoring, DMRM)

Ciclobenzaprina a fost măsurată folosind un standard intern deuterat și o procedură de extracție Foerster (8) modificată. Calibratorii de la Cerilliant (Round Rock, TX) și controalele de la Lipomed (Cambridge, MA) au fost preparați în metanol din standarde de 1,0 mg/mL. Ciclobenzaprina-d3 a fost achiziționată de la Toronto Research (North York, ON, Canada). Analiza a fost efectuată prin spectrometrie de masă LC-tandem (MS-MS) constând într-un spectrometru de masă triplu cvadrupol LC Agilent 6410 (Santa Clara, CA) operat în ionizare prin electrospray (ESI) în mod pozitiv și un sistem HPLC Agilent 1290 Infinity. Cromatografia a fost realizată cu ajutorul unei coloane Waters X-Bridge BEH Phenyl (2,1 × 50 mm × 2,5 µm) cu eluție în gradient. Fazele mobile au constat din bicarbonat de amoniu 5 mM (pH 10) în apă DI (faza mobilă A) și acid acetic 0,2% în acetonitril de calitate LC-MS (faza mobilă B). Debitul este de 0,6 ml/min. Gradientul de fază mobilă a fost 0,0-9,0 min, faza mobilă B a crescut de la 25 la 50%; 9,0-9,1 faza mobilă B a crescut la 75% și s-a menținut isocratic până la 10,5 min, urmat de o perioadă de echilibrare post-injecție de 2 min. Volumul de injecție a fost de 4 µL, iar temperatura coloanei a fost menținută la 55°C. Spectrometrul de masă în modul ESI a fost operat cu azot gazos în următoarele condiții: temperatura, 350°C; debitul de gaz, 8 L/min; presiunea gazului de nebulizare, 45 psi; tensiunea interfeței capilare, 1.500 V; delta EMV +20; polaritatea a fost pozitivă. Ionii monitorizați pentru ciclobenzaprină au fost 276,2 m/z > 84,1 m/z (ion de cuantificare), 276,2 m/z > 58,2 m/z și 276,2 m/z > 231,1; pentru ciclobenzaprină-d3 279,2 m/z > 87,1 m/z (ion de cuantificare) și 279,2 m/z > 61,2 m/z. O calibrare în șase puncte a fost pregătită din standardele stoc care variază de la 20 la 1.500 ng/mL cu trei niveluri de control.

Analiză de cuantificare a duloxetinei (LC-MS-MS) la laboratoarele NMS

Duloxetina a fost măsurată folosind un standard intern deuterat cu precipitarea proteinelor prin intermediul unei soluții de sulfat de zinc. Calibratorii și soluțiile de control au fost preparate în metanol din standarde de 1,0 mg/mL achiziționate de la Cerilliant (Round Rock, TX). Duloxetina-d4 a fost obținută de la Eli Lilly & Co. (Indianapolis, IN). Analiza a fost efectuată de un spectrometru de masă în tandem Waters TQD (Milford, MA) cu un sistem Waters Acquity Ultra Performance LC. Coloana utilizată a fost o coloană Phenomenex Synergi Hydro-RP (2,0 × 50 mm, 2,5 µm) (Torrance, CA), cu un cartuș de protecție pre-colonică Thermo Aquasil C18, 2,1 × 10 mm, 5,0 µm (Bellefonte, PA). Ionii monitorizați pentru duloxetină-d4 au fost 302,1 m/z > 46,9 m/z (ion de cuantificare) și 302,1 m/z > 158 m/z; și pentru duloxetină 298 m/z > 43,8 m/z (ion de cuantificare) și 298 m/z > 154 m/z. O calibrare în șase puncte a fost pregătită din soluția standard stoc, variind de la 3,0 la 300 ng/mL. Determinarea duloxetinei în urină, omogenat de țesut hepatic, lichid de conținut gastric și umor vitros a fost efectuată utilizând două niveluri de adăugare a standardului pentru fiecare probă.

Rezultate

Screenul alcalin de medicamente a evidențiat prezența difenhidraminei, a ciclobenzaprinei și a duloxetinei. Tabelul II enumeră rezultatele cantitative.