Artrita reumatoidă (AR) este o boală inflamatorie multisistemică autoimună cronică care afectează multe organe, dar care atacă predominant țesuturile sinoviale și articulațiile.

Epidemiologie

Prevalența globală este de 0,5-1%, iar boala este de 2-3 ori mai frecventă la femei 1.

Debutul este în general la vârsta adultă, cu vârf în deceniile 4 și 5. Afecțiunea pediatrică, artrita reumatoidă juvenilă, este discutată separat.

Factori de risc

• fumat (AR seropozitivă) 12
• obezitate
• statut socio-economic scăzut

Asociații

• Sindromul Felty: poliartrită reumatoidă, splenomegalie și neutropenie
• Sindromul Caplan 7: poliartrită reumatoidă și pneumoconioză

Prezentare clinică

Debutul poate fi insidios sau brusc. Caracteristicile timpurii includ în mod obișnuit oboseală, stare de rău și dureri generalizate. Simptomele artritei se dezvoltă de obicei mai întâi la nivelul mâinilor și încheieturilor mâinilor într-o distribuție simetrică, proximală. Picioarele și articulațiile mari pot fi, de asemenea, implicate.

Patologie

Etiologia este necunoscută, dar este probabil multifactorială. Se consideră, în general, că o predispoziție genetică (HLA-DR B1, care este cea mai frecventă alelă a HLA-DR4 implicată în poliartrita reumatoidă) și un factor declanșator de mediu (virusul Epstein-Barr postulat ca posibil antigen, dar nedovedit) conduc la un răspuns autoimun care este îndreptat împotriva structurilor sinoviale și a altor organe.

Activarea și acumularea de celule T CD4 în sinovială declanșează o cascadă de răspunsuri inflamatorii care au ca rezultat:

• activarea macrofagelor și a celulelor sinoviale și producerea de citokine precum IL4 și TNF, care, la rândul lor, determină proliferarea celulelor sinoviale și cresc producția de enzime distructive, cum ar fi elastaza și colageninaza de către macrofage
• activarea limfocitelor cu celule B pentru a produce diverși anticorpi, inclusiv factorul reumatoid (anticorpi RF-IgM împotriva porțiunii Fc a IgG) care realizează complexe imune care se depun în diferite țesuturi și contribuie la leziuni suplimentare
• activarea directă a celulelor endoteliale prin creșterea producției de VCAM1, care crește aderența și acumularea de celule inflamatorii
• producând RANKL care, la rândul său, activează osteoclastele provocând distrugerea osului subcondral

Răspunsul inflamator duce la formarea de panus. Pannusul este o sinovială edematoasă îngroșată și hiperplastică infiltrată de limfocite T și B, plasmocite, macrofage și osteoclaste. Pannus-ul va eroda treptat zonele goale inițial, urmate de cartilajul articular. Determină o anchiloză fibroasă care în cele din urmă se osifică 2,3.

Criterii de diagnostic

Diagnosticul se bazează pe o combinație de criterii clinice, radiografice și serologice. Criteriile de clasificare ACR – EULAR 2010 pentru artrita reumatoidă 4 au un scor maxim de 10 și necesită un scor de >6 pentru a se pune diagnosticul de poliartrită reumatoidă:

• implicarea articulațiilor
  • 0: 1 articulație mare
  • 1: 2-10 articulații mari
  • 2: 1-3 articulații mici (cu sau fără afectarea articulațiilor mari)
  • 3: 4-10 articulații mici (cu sau fără afectarea articulațiilor mari)
  • 5: 1 – 3 articulații mici (cu sau fără afectarea articulațiilor mari)
  • 5: >10 articulații (cel puțin 1 articulație mică)
• serologie
  • 0: FR negativ și anti-CCP negativ
  • 2: FR slab pozitiv sau anti-CCP slab pozitiv
  • 3: FR slab pozitiv sau anti-CCP slab pozitiv
  • 3: RF înalt pozitiv sau anti-CCP înalt pozitiv

reactanți de fază acută

• 0: CRP normală și ESR normală
• 1: CRP anormală și ESR anormală

durata simptomelor

• 0: CRP normală și ESR normală
• 1: CRP anormală și ESR anormală

durata simptomelor

• 0: <6 săptămâni
• 1: >6 săptămâni

Caracteristicile non-musculo-scheletice ale poliartritei reumatoide tind să apară târziu în boală și includ:

• implicarea pulmonară
  • boala poate implica interstițiul, căile respiratorii și/sau pleura
• boala cardiovasculară
  • ateroscleroza coronariană și cerebrovasculară accelerată 8 contribuind semnificativ la mortalitatea excesivă a AR
  • pericardită
  • vasculită: apare mai frecvent cu boală erozivă severă, noduli reumatoizi, titruri ridicate de FR
• afectare cutanată
  • noduli reumatoizi sunt de obicei observați în zonele de presiune: coate, occiput, lombosacrat 3
  • se întâlnește în RF-.pozitiv 9
• afectare oculară
  • keratoconjunctivită sicca
  • uveită
  • episclerită

Markeri

Există mai mulți markeri serologici pentru poliartrita reumatoidă:

• factorul reumatoid (FR): este un anticorp IgM împotriva porțiunii FC a anticorpilor IgG și este un marker tradițional, dar este nespecific; asociat cu mai multe boli autoimune și boli infecțioase cronice
• peptida citrulinată anticiclică (anti-CCP)/anticorp plasmatic anticitrulinat (ACPA): este sensibil în proporție de peste 80% și specific în proporție de peste 95%
• CRP sau VSG crescute

Caracteristici radiografice

Caracteristici musculo-scheletice

Caracteristicile musculo-scheletice sunt cele mai timpurii și dominante ale artritei reumatoide.

Pentru mai multe detalii, vă rugăm să consultați manifestările musculo-scheletice ale poliartritei reumatoide.

Respiratorii

Boala reumatoidă pulmonară poate implica căile respiratorii, interstițiul și/sau pleura; o descriere completă este disponibilă în manifestările respiratorii ale poliartritei reumatoide.

Abdominal

Splenomegalia poate fi observată ca parte a sindromului Felty, de obicei în poliartrita reumatoidă de lungă durată.

Tratament și prognostic

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scop ameliorarea simptomelor și încetinirea progresiei bolii. Terapia se face cu o combinație de corticosteroizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD) și antagoniști TNF (de exemplu, etanercept) Tratamentele anti-TNF și variantele, care suprimă sistemul imunitar, sunt cunoscute colectiv ca terapii biologice.

Boala poartă o povară semnificativă de handicap. Există, de asemenea, o reducere a speranței de viață, cu un exces de mortalitate legat, de obicei, de manifestările sale non-articulare 5,6.

Istorie și etimologie

Artrita reumatoidă a fost un termen inventat pentru prima dată de medicul britanic Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) în 1859 11.

Diagnostic diferențial

• artrită psoriazică
  • distribuție distală, formare osoasă nouă, entesis
• osteoartrită erozivă
  • distribuție distală, eroziuni centrale și formare de „aripi de pescăruș”
• lupus eritematos sistemic
  • subluxație MCPJ neerozivă
• artrită reumatoidă robustă

.