Departamentul de Microbiologie Ghidul privind bacteriemia

Acest document oferă îndrumări pentru medici privind managementul pacienților cu bacteriemii confirmate (hemoculturi). Acest document este complementar și trebuie utilizat împreună cu ghidurile antimicrobiene.

Ghid de referință rapidă:

• Scop
• Context
• Diagnostic diferențial bacteriologic
• Diagnostic diferențial clinic
• Aspecte tehnice
• Tratament antimicrobian

Dezvăluirea unui cocos Gram negativ sau a unui coccobacillus într-o hemocultură este neobișnuită. Diagnosticul diferențial pentru coccobacilii gram negativi, în special, este extins și necesită o analiză sistemică amănunțită a pacientului. Vă rugăm să contactați Microbiologie pentru sfaturi suplimentare cu privire la investigații și/sau tratament în urma revizuirii sistemice, dacă este necesar.

Înapoi sus

Colorație Gram: Gram negativ Cocci & coccobacili

Scopul acestui ghid este de a:

• Să ofere educație pentru registratorii debutanți în microbiologie
• Să sprijine comunicarea rezultatelor colorației Gram de la microbiologi către medicii din secție
• Să sprijine medicii din secție în tratarea și investigarea pacienților bacteriemici

Înapoi sus

Context

Procesul hemoculturii: Calendarul culturilor, identificarea, testele de sensibilitate și legătura clinică.
Cum se utilizează acest ghid: Sprijină interacțiunea cu personalul de microbiologie (nu înlocuiește interacțiunea cu personalul de microbiologie).

Înapoi sus

Diagnostic diferențial bacteriologic (doar ghidul Gram)

Coci și coccobacili Gram negativi sunt constatări neobișnuite în hemoculturi și pot reprezenta o gamă largă de infecții posibile atunci când sunt observate.

Diagnosticuri bacteriene posibile:

Neiserria spp: Cocci Gram negativi care apar singuri sau mai frecvent în perechi. Cea mai îngrijorătoare ar fi neiserria meningitidis3 Moraxella spp: Coccobacili Gram negativi care cresc în perechi sau în lanțuri scurte4.

Pasturella spp: Celule Gram negative care pot fi ovale, sferice sau în formă de tijă, care apar singure, în perechi sau în lanțuri scurte5.

Haemophilus spp: Celule pleomorfe Gram negative care pot fi sferice, ovale sau bastonașe de lungime variabilă6.

Kingella spp: Bastonașe scurte gram negative care cresc adesea în perechi sau în lanțuri scurte6

Aggregatibacter spp: Coccobacili gram negativi sau bastonașe scurte, deși adesea predomină bastonașele. Apar singure sau în perechi și mai rar în lanțuri scurte. Se colorează adesea neregulat. Unele specii produc forme filamentoase6.

Cardiobacterium spp: Bastonașe pleomorfe sau drepte cu colorație neregulată, de lungime variabilă, cu capetele rotunjite, uneori producând filamente lungi. Apar singure, în perechi, lanțuri scurte și grupuri de rozete6.

Eikenella spp: Bastonașe gram negative mici și subțiri, care pot fi coccobacili6.

Acinetobacter spp: Coccobacili gram negativi care pot reține colorarea cu cristal violet (gram pozitiv) și astfel par Gram variabili. Pot fi pleomorfe și pot deveni coccoide, apărând ca diplococi7.

Înapoi sus

Diagnostic diferențial clinic

Aceste organisme pot provoca o gamă largă de infecții de la cap la picioare, inclusiv meningită, endocardită infecțioasă, pneumonie, epiglotită (și alte infecții ale tractului respirator superior), artrită septică, osteomielită și infecții ale pielii și țesuturilor moi.

Neiserria meningitidis este cauza septicemiei meningococice și a meningitei.

Alte Neiserria spp sunt organisme comensale umane, precum și agenți patogeni potențiali3.

Moraxella spp sunt cel mai frecvent agenți patogeni ai tractului respirator superior și inferior, deși sunt rareori izolate din hemoculturi. Pacienții imunocompromiși sunt expuși riscului de a deveni bacteriemici în asociere cu o pneumonie sau o infecție a tractului respirator superior cu aceste organisme. Au fost raportate cazuri rare de infecție protetică intravasculară și endocardită infecțioasă4.

Pasturella spp sunt cel mai frecvent asociate cu infecții ale pielii și ale țesuturilor moi și mai rar osteomielită sau artrită septică în urma expunerii la saliva de câine sau pisică (i.adică în urma unei mușcături sau a unui animal de companie care linge o rană preexistentă)5.

Haemophilus spp sunt asociate cu o gamă largă de infecții, inclusiv infecții ale tractului respirator superior și inferior (inclusiv epiglotita), infecții ale scheletului, meningită și sepsis puerperal. Haemophilus influenzae este cea mai frecventă dintre speciile patogene de haemophilus și este de departe cea mai probabilă de a fi izolată din hemoculturi. Imunizarea HiB a redus incidența multora dintre aceste infecții: ar trebui să se facă un istoric al imunizării, în special la copii, care sunt expuși unui risc crescut6.

Haemophilus spp, în special H. parainfluenzae sunt comensali comuni ai tractului respirator.

Alți Haemophilus spp sunt cunoscuți ca fiind cauza endocarditei infecțioase și fac parte din grupul de organisme HACEK*6.

Kingella spp este cel mai frecvent un agent patogen al copiilor cu vârsta sub 5 ani, cauzând infecții osoase și articulare și bacteriemii (50% au focare scheletice și 50% au o sursă ocultă, presupusă a fi tractul respirator). Kingella kingae este cel mai frecvent membru al speciei care provoacă infecții scheletice, artrita septică a articulațiilor mari care suportă greutate (genunchi, gleznă) fiind cea mai frecventă.

Endocardita datorată Kingella spp poate fi observată la toate vârstele (HACEK*). Rapoartele de caz documentează o varietate de infecții, inclusiv pneumonie, epiglotită, meningită, infecții ale țesuturilor moi și infecții oculare6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus și segnis sunt membri ai grupului de organisme HACEK* care provoacă endocardită, cel mai frecvent la pacienții cu boli cardiace valvulare subiacente. Acestea sunt organisme cu creștere lentă și sunt rareori izolate în hemoculturi, putând fi o cauză a endocarditei cu „cultură negativă”. Aggregatibacter spp sunt strâns înrudite cu Haemophilus spp6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) cauzează aproape exclusiv endocardita infecțioasă (HACEK*), cel mai frecvent la pacienții cu un defect anatomic subiacent. Acestea fac parte din flora normală a nasului, gurii și gâtului și se găsesc ocazional pe alte mucoase și în tractul gastrointestinal6.

Eikenella corrodens face parte din flora normală a tractului bucal și a tractului respirator superior și se poate găsi pe alte mucoase. Cel mai frecvent face parte dintr-o infecție mixtă (de obicei cu streptococi). Infecțiile pot fi asociate cu tumori maligne subiacente ale capului și gâtului. De asemenea, este asociat cu rănile provocate de mușcături umane și cu infecțiile tractului respirator superior. Infecțiile pielii și ale țesuturilor moi pot fi severe și pot fi asociate cu osteomielita subiacentă. Este un alt membru al grupului HACEK* și, în mod normal, este asociat cu o endocardită infecțioasă indolentă, deși au fost raportate cazuri acute. Endocardita este mai frecventă la persoanele care își injectează droguri sau la cele cu valve cardiace anormale6.

Specii de Acinetobacter
Aceste organisme sunt saprofite care se găsesc în sol și în apă și pot coloniza pielea umedă. Ele rămân viabile în mediu pentru perioade lungi de timp și au fost izolate de pe obiecte inanimate din mediul pacientului. Acinetobacter baumanii este recunoscută ca fiind o infecție oportunistă dobândită în spital, care afectează cel mai frecvent pacienții de la terapie intensivă sau pacienții cu arsuri și care poate provoca bacteriemie. Cele mai frecvente surse sunt liniile și tractul respirator. A. baumanii sunt multirezistente, iar opțiunile de tratament trebuie revizuite în lumina testelor de sensibilitate și a identificării organismului. Alte specii de Acinetobacter, mai sensibile, sunt uneori izolate din hemoculturi și pot reprezenta adesea o contaminare cu flora mediului în momentul prelevării culturilor (este necesară o corelație clinică)7,8.

*HACEK cuprinde un grup de organisme gram negative aerobe și anaerobe facultativ similare din punct de vedere morfologic, cunoscute ca fiind cauza endocarditei infecțioase. Sunt organisme comensale normale ale orofaringelui și ale tractului respirator superior.

Înapoi sus

Probleme tehnice

Specificitate/Diagnosticări bacteriologice greșite frecvente:

Toate colorațiile Gram dau o idee provizorie de identificare a unui organism și necesită creșterea organismului pentru o identificare completă. Aceste organisme reprezintă descoperiri neobișnuite pe colorațiile Gram ale probelor de hemocultură. Multe dintre ele există sub mai multe forme și/sau se colorează neregulat și, prin urmare, pot fi identificate greșit ca fiind una dintre ele. Creșterea culturii permite efectuarea de teste biochimice și moleculare suplimentare pentru a confirma identificarea.

Câteva organisme sunt cunoscute ca fiind „Gram-variabile”, adică absorbția și reținerea colorantului de către acestea nu este constantă. Acinetobacter este un astfel de organism care va apărea uneori ca un coccobacil gram-negativ (a se vedea mai sus pentru mai multe detalii).

Bacili Gram-negativi scurți și grași pot fi uneori interpretați în mod eronat ca fiind coccobacili, iar acest lucru poate include grupul de „coliformi” frecvent întâlnit.

Interpretarea colorației Gram este deschisă la variația utilizatorului în ceea ce privește descrierile folosite pentru organismele observate. Din cauza formei lor „intermediare” (nici coccoide, nici bacilare) și a pleomorfismului care apare adesea, organismele care sunt de natură cocci-bacilară sunt adesea supuse unei variații descriptive în funcție de persoana care le descrie.

Teste de laborator suplimentare disponibile:

• Dacă se suspectează meningită se poate trimite sânge pentru PCR meningococică/pneumocococică
• Dacă se suspectează artrită septică trebuie obținut un aspirat de lichid sinovial și trimis pentru MC&S

Dacă nu există creștere la cultura ulterioară se poate efectua PCR 16s pentru ADN bacterian pentru a identifica organismul (în urma unei discuții cu microbiologia)

Limitări ale testului:
Legitimările grafice ale flacoanelor de hemocultură pozitive oferă doar o orientare provizorie. Ele nu oferă o identificare precisă a organismelor și nici nu oferă susceptibilități, ambele depinzând de cultură. Unele organisme gram-negative pot rezista decolorării în procesul de colorare și, ca atare, pot fi confundate cu organisme gram-pozitive, în timp ce organismele gram-pozitive pot fi uneori prea decolorate și pot fi confundate cu gram-negative.

Înapoi sus

Tratament antimicrobian

.

.

.

Tabelul 1: Diagnosticele clinice asociate cu o bacteriemie GNCB și legăturile cu ghidurile antimicrobiene.
Diagnostic clinic	Diagnostic bacteriologic probabil	Terapie empirică
Meningită (+/- Septicemie)	Neisseria Haemophilus	Vezi ghidul corespunzător
Endocardită infecțioasă	organisme HACEK	Vezi ghidul corespunzător
Artrita septică (în special la copii)		Kingella, Haemophilus	Vezi ghidul
Epiglotită	Haemophilus	Vezi ghidul
Pielea & moale infecții ale țesuturilor asociate cu mușcături de animale	Pasturella	Vezi ghidul corespunzător
Sepsisul puerperal	Haemophilus	Haemophilus	Discutați cu microbiologia, după caz
Pneumonie	Haemophilus Moraxella	Vezi ghidul corespunzător
Infecții lineare	Acinetobacter	Vezi ghidul corespunzător

Înapoi sus

.