Te simți împrăștiat? Nu vă puteți aminti nimic? Poate fi „ceață cerebrală bipolară” – și o puteți gestiona.

Managementul bipolarității complicate de probleme de cogniție

„Sunt doctorul din capătul holului a cărui memorie cedează în timpul discuțiilor critice de la birou”, spune Debra.

Debra, în vârstă de 48 de ani, este cercetător comportamental la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din Atlanta. Ea conduce cercetări și supraveghează o echipă de analiști de date în cadrul Diviziei de Prevenire a Violenței.

Înainte de a fi diagnosticată ca fiind bipolară, în urmă cu șase ani, avea uneori probleme în a-și păstra concentrarea. Acum, reamintirea este o problemă mai mare, mai ales dacă se așteaptă ca ea să scoată la iveală date sau statistici în timpul unei întâlniri sau să țină evidența detaliilor după o întâlnire improvizată.

„Le cer oamenilor să programeze întâlniri mai degrabă decât să aibă aceste conversații pe holuri atunci când trebuie să luăm decizii”, spune ea.

În timpul ședințelor, ea ia notițe abundente pentru a-și împrospăta memoria.

„Mâzgălesc cât de repede pot … uneori atât de repede încât nu-mi pot citi propriile notițe”, relatează ea. „Trebuie doar să chicotesc când: „Această cercetare ar trebui să avanseze” se transformă în: „Acest iepure ar trebui să meargă la culcare.””

Psihiatrii și cercetătorii încep să aprecieze faptul că lapsusurile de memorie și alte probleme neurocognitive – dezorganizare, bâjbâială după cuvinte, dificultăți în a învăța informații noi – pot merge mână în mână cu simptomele mai evidente ale dispoziției și comportamentului care caracterizează bipolarul.

Joseph Goldberg, MD, psihiatru și profesor clinic asociat de psihiatrie la Mount Sinai School of Medicine din New York, a ajutat la punerea acestor probleme de „gândire” pe harta bipolară. El este coeditor al cărții Cognitive Dysfunction in Bipolar Disorder: A Guide for Clinicians, care a apărut în 2008.

Goldberg spune că această carte se bazează pe „literalmente sute de studii” care analizează aspecte ale cogniției la pacienții cu tulburare bipolară.

El menționează un studiu spaniol influent, publicat în American Journal of Psychiatry în februarie 2004. În fiecare fază a bolii (depresie, manie și remisiune), cercetătorii au descoperit deficite marcate în memoria verbală și în ceea ce se numește „sarcini executive frontale.”

Gândiți-vă la asta în felul următor: Creierul este organizat ca un birou mare, cu departamente specifice desemnate pentru sarcini complexe, cum ar fi luarea deciziilor, atenția, memoria verbală, memoria spațială, viteza și îndemânarea motorie și raționamentul logic.

Lobii frontali ai creierului conțin circuite care acționează, în esență, ca o secretară executivă harnică. Informațiile intră în lobul frontal, iar secretara le notează, le organizează și trimite mesaje către diferitele departamente ale creierului pentru a face lucrurile să fie rezolvate.

Procesarea defectuoasă în acest centru executiv poate duce la deficite cognitive care afectează conștientizarea, percepția, raționamentul și judecata, spune Goldberg.

Hipocampul, între timp, servește ca un fel de funcționar de arhivă pentru înregistrarea noilor amintiri și trimiterea lor mai departe pentru stocare permanentă. Bipolaritatea a fost asociată cu micșorarea hipocampusului, ceea ce poate explica dificultățile în dobândirea și accesarea diverselor tipuri de date.

Goldberg notează că multe aspecte ale funcționării intelectuale se desfășoară foarte bine la persoanele cu bipolaritate – uneori chiar mai bine decât în populația generală. Defecțiunile par să se limiteze la domenii specifice: memoria verbală, organizarea executivă, „viteza de procesare” și atenția.

Dificultăți cognitive zilnice în cazul bipolarității

Atenția – abilitatea de a se concentra asupra unei sarcini sau a unei conversații, de a ignora distragerile și, în cele din urmă, de a filtra informațiile în memoria de lucru – este poarta de acces către învățare, memorie și alte procese cognitive superioare, spune Frederick Goodwin, MD, un cercetător clinic de frunte în domeniul tulburării bipolare, care se află acum la Universitatea George Washington.

Toate aceste funcții pot lua-o razna în timpul depresiei și maniei, bineînțeles. De fapt, simptomele maniacale pot imita tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD).

Pe de altă parte, ADHD apare „la rate substanțial mai mari decât la populația generală” la persoanele cu tulburare bipolară și tulburare depresivă majoră, potrivit cercetătorilor de la Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments.

Recomandările lor de tratament, publicate în numărul din februarie 2012 al revistei Annals of Clinical Psychiatry, notează importanța unui diagnostic precis și a unei farmacoterapii atente, deoarece unele medicamente pentru ADHD pot declanșa mania. Stabilizarea stării de spirit ar trebui să fie pe primul loc, scriu ei, înainte de a aborda simptomele ADHD.

Dar ce se întâmplă cu atenția împrăștiată, cu scăpările de memorie și cu alte deficite cognitive despre care practicienii nu aud niciodată de la pacienții lor cu tulburare bipolară?

Goodwin remarcă o schimbare în gândire de când Manic-Depressive Illness, manualul acum clasic pe care l-a scris împreună cu Kay Redfield Jamison, a apărut în 1990. Nu mai mult de un deceniu în urmă, spune el, profesioniștii bifau o serie de simptome legate de starea de spirit și de comportament și nu acordau prea multă atenție factorilor cognitivi.

Nu a ajutat faptul că problemele pot fi subtile și este puțin probabil să apară la un interviu la birou – mai ales atunci când capacitatea verbală rămâne clară.

Deficitele cognitive pot fi subtile sau severe, dar studiile arată că până la o treime dintre persoanele cu bipolar I au probleme cognitive care le perturbă viața.

Cerbul bipolar poate complica totul, de la reușita la școală până la plata facturilor. Rick din Saskatoon, Saskatchewan, este mai puțin încrezător în spatele volanului în aceste zile din cauza „ratărilor la limită și a unor lovituri”. El dă vina pe concentrarea slabă și pe abilitățile motorii încetinite.

„Obișnuiam să mă mândresc cu faptul că sunt un șofer excelent”, spune Rick, în vârstă de 62 de ani, care a străbătut continentul în timpul celor 25 de ani în care a lucrat ca specialist în comunicații în cadrul Forțelor Canadiene. „Nici măcar nu am luat vreo amendă.”

Rick spune că starea de spirit predominant ridicată l-a ajutat să reușească pe plan social, în sport și în cariera sa. Cu timpul, însă, a început să observe că era mai greu să urmeze un fir de gânduri. Discuțiile zgomotoase și alte zgomote făceau dificilă concentrarea asupra a ceea ce făcea.

Coordonarea sa s-a deteriorat, de asemenea, lăsându-l cu tendința de a-și pierde echilibrul pe o scară, de a se împiedica în timp ce mergea sau de a se zgâria când lucra cu unelte. Escaladarea schimbărilor de dispoziție a dus la diagnosticul său de bipolaritate II în urmă cu câțiva ani.

Rick încă mai conduce mașina la comisioanele locale, dar îl ajută să o aibă pe soția sa la bord ca navigator, notând unde să vireze sau când să încetinească. Ca soție de militar, ea a gestionat familia și s-a ocupat de toate relocările; acum, mai mult ca oricând, spune Rick, ea este „cea care ia deciziile și asistenta mea.”

Pe lângă faptul că verifică zilnic cu soția sa pentru a se asigura că nu a omis nicio obligație sau întâlnire, Rick urmează o rutină care include activități dimineața, când se simte cel mai alert, un pui de somn după-amiaza, când energia și atenția scad, și o oră de culcare strict reglementată.

„Este o călătorie lungă”, spune el despre faptul că a învățat cum să își gestioneze simptomele fluctuante, „dar cred că speranța este cea mai bună mașină în care să conduci.”

Cauzele complicate ale problemelor neurocognitive în cazul bipolarității

Faptul că problemele neurocognitive persistă după ce simptomele se diminuează – și pot fi prezente înainte de a se pune un diagnostic de bipolaritate – îi face pe oamenii de știință să creadă că aceste tulburări sunt o trăsătură centrală și constantă a bolii.

Un studiu canadian care a apărut în Journal of Clinical Psychiatry în septembrie 2010 a constatat că atenția, memoria și mai multe aspecte ale funcționării executive au fost compromise chiar și la debutul primului episod maniacal.

Cercetătorii încearcă să afle mai multe despre ce zone ale creierului sunt vulnerabile la procesul bolii și ce rol joacă evoluția bolii.

Moira A. Rynn, MD, profesor asociat de psihiatrie clinică la Columbia University Medical Center, este implicată într-un studiu multicentric privind tratamentul farmacologic pentru adolescenți, care include o baterie cognitivă detaliată administrată la momentul inițial și din nou la fiecare doi ani.

Rynn spune că poate fi dificil să se evalueze afectarea cognitivă într-o evaluare „instantanee”, deoarece indivizii vin cu propriul set de puncte forte și puncte slabe cognitive. Un studiu „longitudinal”, cum este cel pe care îl face ea, poate dezvălui dacă dificultățile de învățare ale fiecărui participant se ameliorează sau se înrăutățesc și poate arunca lumină asupra motivelor.

„Este necesar să se facă evaluări standardizate atente în timp, controlând tipul de tratamente administrate”, spune ea. „Trebuie să știm dacă severitatea și frecvența episoadelor fac ca problemele cognitive să fie mai grave și care este impactul tratamentului medicamentos în timp.”

Goodwin spune că, deși fundamentele patologice ale bolii în sine pot juca un rol în problemele cognitive, există o serie de alte explicații care trebuie luate în considerare. Toate tipurile de medicamente pot afecta regiunile cerebrale care controlează funcția cognitivă. La fel pot face și bolile medicale, cum ar fi fibromialgia și cancerul, consumul de droguri și alcool, anxietatea și stresul.

Sue Marsh (nu este numele ei real) este un exemplu ambulant al acestei interacțiuni. Marsh, în vârstă de 59 de ani, își amintește că învățarea a fost dificilă pentru ea când era copil. La 30 de ani a fost diagnosticată cu tulburare de deficit de atenție la adulți. Cu toate acestea, a fost motivată să exceleze până la absolvirea școlii postuniversitare, apoi ca logoped și, mai târziu, în domeniul vânzărilor medicale. A câștigat bani buni și a echilibrat o carieră ocupată cu creșterea unei familii.

Divorțul ei din 2002 a dus la depresie. Când, trei ani mai târziu, a urmat o terapie pentru cancer de sân, se pare că tratamentul a declanșat simptome bipolare. Diagnosticul și tratamentul ei s-au schimbat în consecință.

Acum, șapte ani mai târziu, ea se pierde frecvent când iese din casă. Nu poate ieși pe ușă fără să citească zeci de hârtii care se aliniază pe un traseu de la baie la bucătărie și până la ușa care o va trimite în lume. Pe unele dintre notițe scrie: Spală-te pe dinți. Luați pastile. Găsește cheile. Găsește telefonul. Pune-ți haina pe tine. Încuie ușa.

„Pur și simplu nu pot funcționa așa cum o fac ceilalți oameni”, spune Marsh. Fără notițele din toată casa ei, „nu știu cum aș putea ieși măcar dimineața.”

Care scanare a creierului și raport neuropsihiatric scuipă același rezultat: probleme cu funcția executivă. Ea este acum în incapacitate de muncă. Trei cuvinte de pe un bilețel de lângă ușă îi amintesc: Keep it simple.

„A trebuit să-mi refac visele”, spune ea.

Lucrând cu dificultățile cognitive

Cei care rămân angajați ar putea fi nevoiți să muncească un pic mai mult. Kyle, în vârstă de 33 de ani, spune că prietenii obișnuiau să-i spună Superman pentru că „puteam să fac un milion de lucruri în același timp și să le fac bine.”

A descoperit pe calea cea grea că trebuie să rămână sub medicație pentru a evita psihoza și comportamentul extrem. A fost concediat de la slujba sa anterioară în timpul unui episod de manie nerecunoscută – deși, până în ziua de azi, nu-și amintește nimic din ceea ce s-a întâmplat în timpul episodului.

Acum, multitasking-ul fără efort al hipomaniei este de domeniul trecutului. El s-a acomodat pentru a se descurca cu responsabilitățile sale ca inginer de producție la o mică companie de dispozitive medicale din Bloomington, Indiana.

„Am învățat că mă pot concentra pe un singur lucru și pot face asta”, explică el. „Trebuie să mă gândesc în mod conștient: „Asta este ceea ce fac, asta este ceea ce am făcut și asta este ceea ce voi face când mă voi întoarce la asta.””

Pentru că nu mai poate ține toate bilele jonglând în cap, el se asigură că își notează întâlnirile în calendar și își notează memento-uri despre sarcinile importante.

Kyle spune că a fost sincer cu privire la abilitățile sale modificate atunci când a fost angajat în urmă cu aproape doi ani, dar s-a descurcat suficient de bine pentru a câștiga sprijinul supervizorilor săi. În timpul unei spitalizări recente la psihiatrie, spune el, proprietarul firmei a trecut pe la el pentru a-l anunța că locul său de muncă îl așteaptă.

Debra, omul de știință de la CDC, este, de asemenea, mulțumită de feedback-ul primit de la superiorii ei. În orice caz, spune ea, diagnosticul ei de bipolaritate la 43 de ani a fost o descoperire care i-a salvat viața – un schimb corect pentru încetinirea câtorva celule cerebrale.

„Este unul dintre acele efecte secundare cu care trebuie să mă descurc”, spune ea, „pentru că nu am de gând să nu mai iau medicamentele.”

În ciuda evaluărilor sale pozitive, Debra recunoaște că se simte incompetentă uneori din cauza memoriei sale excentrice. Cu toate acestea, spune ea, traiul cu tulburare bipolară are și avantajele sale. Pentru Debra, trăsăturile de o viață, cum ar fi creativitatea și productivitatea crescută, depășesc cu mult partea negativă a lapsusurilor ei.

„Este vorba despre a-ți găsi punctele forte”, spune ea, „și a le valorifica.”

– – – – – – –

Cercetarea de soluții pentru problemele de memorie cu tulburare bipolară

Pe măsură ce apar noi dovezi despre deficitele cognitive asociate cu tulburarea bipolară, clinicienii sunt mai predispuși să ia în considerare astfel de probleme în timpul evaluării și tratamentului.

O serie de teste neuropsihologice se dovedesc a fi utile în identificarea problemelor care pot îngreuna funcționarea de zi cu zi. Unele teste sunt concepute pentru a detecta greșelile de memorie și de atenție, în timp ce altele măsoară abilitățile de planificare și „inițierea răspunsului” – adică, cât de repede și de adecvat răspunde cineva la stimuli.

Ivan Torres, PhD, profesor asociat clinic de psihiatrie la Universitatea din British Columbia, ale cărui cercetări se concentrează asupra cogniției în bipolaritate, spune că scorurile testelor cognitive se corelează cu cât de bine pot funcționa persoanele cu bipolaritate în lumea reală.

Ce se poate face cu aceste informații este mai puțin clar.

„Suntem abia la începutul identificării modalităților de a ajuta pacienții cu aceste probleme cognitive”, spune Torres.

Cercetarea actuală analizează posibilele beneficii ale anumitor medicamente, ale terapiei de remediere cognitivă și ale intervențiilor de reabilitare folosite cu pacienții cu leziuni cerebrale și cu accident vascular cerebral.

„Cel puțin”, spune Torres, „suntem în poziția de a oferi educație pacienților cu privire la dificultățile cognitive pe care le pot întâmpina și de a veni cu strategii pentru a rezolva aceste probleme în viața de zi cu zi.”

Spargerea sarcinilor complexe în unități mai mici, transformarea mediului înconjurător în unul mai puțin deranjant și crearea unei structuri în jurul îndatoririlor zilnice pot contracara deficitele de concentrare și organizare, spune el.

Indicii, îndemnuri, reamintiri și repetiții pot ajuta în cazul problemelor de învățare și de memorie.

În munca sa cu pacienții a căror memorie nu este fiabilă, psihiatrul Joseph Goldberg recomandă tactici similare: notițe lipicioase, calendare de întâlniri și o tehnică numită „chunking” – împărțirea informațiilor în bucăți care sunt mai ușor de reținut.

Betty din Port McNicoll, Ontario, se bazează pe telefonul ei mobil. Fiul ei i-a dăruit inițial un telefon cu tastatură pentru ca ea să poată economisi bani trimițându-i SMS-uri în loc să îl sune. Ea a descoperit și alte beneficii.

„Telefonul meu are un calendar în el, așa că am început pur și simplu să folosesc telefonul pentru a seta un memento că trebuie să fac ceva sau să merg undeva. Îl folosesc chiar și pentru a mă trezi dimineața”, spune ea.

După două decenii de depresie invalidantă și simptome hipomaniacale netratate, Betty a primit un nou medic în 2010, care i-a pus un diagnostic de bipolaritate. Acum, la 65 de ani și stabilă, ea spune că „a avut întotdeauna probleme cu abilitățile mele cognitive. Pur și simplu s-a înrăutățit pe măsură ce am îmbătrânit.”

În zilele în care nu avea tehnologie, spune ea, rata întâlniri și uita că trebuia să se întâlnească cu cineva sau să ia ceva – chiar și cu „bucățile mele de hârtie pentru a-mi aminti” și un calendar în poșetă.

„Telefonul funcționează mult mai bine”, spune ea.

Betty a adoptat, de asemenea, o terapie contraintuitivă: jocul de bridge, care favorizează jucătorii care pot ține evidența cărților care au fost puse jos. Cumva, exercițiul mental îi întărește memoria neregulată, relatează ea.

Implicarea ei în joc a fost atât de reușită, încât, spune ea, „nu numai că îl joc, dar îl și predau.”

Imprimat ca „The Cognitive Connection”, vara 2012