Blocaj nervos al gleznei ghidat cu ultrasunete

Posted by admin Articles

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael, and Hassanin Jalil

FACTS

  • Indicații: Chirurgia distală a piciorului și a degetului de la picior
  • Poziția traductorului: în jurul gleznei; depinde de nervul care urmează să fie blocat
  • Obiectiv: răspândirea anestezicului local în jurul fiecărui nerv în parte
  • Anestezic local: 3-5 ml per nerv

CONSIDERAȚII GENERALE

Utilizarea unei tehnici ghidate de ultrasunete (US) oferă practicianului posibilitatea de a reduce volumul de anestezic local necesar pentru blocarea gleznei. Deoarece nervii implicați sunt localizați relativ aproape de suprafață, blocurile nervoase ale gleznei sunt ușor de realizat; cu toate acestea, cunoașterea anatomiei gleznei este esențială pentru a asigura succesul.

ANATOMIE CU ultrasunete

Blocarea nervilor gleznei implică anestezia a cinci nervi separați: doi nervi profunzi și trei superficiali. Cei doi nervi profunzi sunt nervul tibial și nervul peroneu profund, iar cei trei nervi superficiali sunt nervii peroneu superficial, sural și safenian. Toți nervii, cu excepția nervului safenian, sunt ramuri terminale ale nervului sciatic; nervul safenian este o ramură senzitivă a nervului femural.

Nervul tibial

Nervul tibial este cel mai mare dintre cei cinci nervi de la nivelul gleznei și asigură inervația călcâiului și a tălpii piciorului. Cu transductorul liniar plasat transversal la (sau chiar proximal față de) nivelul maleolei mediale, nervul poate fi văzut imediat după artera tibială posterioară (figurile 1, 2 și 3). Doppler color poate fi foarte util în localizarea arterei tibiale posterioare atunci când aceasta nu este ușor de observat. Nervul apare de obicei hiperechoic cu un model în formă de fagure de miere. O mnemotehnică utilă pentru structurile relevante din vecinătate este Tom, Dick și Harry, care se referă, de la anterior la posterior, la tendonul tibialis posterior, tendonul flexor digitorum longus, artera/ nervul/vena și tendonul flexor hallucis longus. Aceste tendoane pot semăna ca aspect cu nervul, ceea ce poate fi derutant. Trebuie să se țină cont de relația intimă a nervului cu artera pentru a evita identificarea greșită. În caz de îndoială, urmăriți structura în sens proximal: tendoanele se vor transforma în pântece musculare, în timp ce nervul nu își va schimba aspectul.

FIGURA 1. Poziția transductorului și inserția acului pentru un bloc nervos al nervului tibial utilizând o tehnică în plan.
FIGURA 2. Anatomia în secțiune transversală a nervului tibial la nivelul gleznei. Sunt reprezentate artera și vena tibială posterioară (PTA) și vena (PTV) din spatele maleolei mediale , tibialul posterior (TP) și flexorul digitorum longus (FDL). Nervul tibial (TN) se află chiar în partea posterioară a vaselor tibiale posterioare și superficial față de mușchiul flexor hallucis longus (FHL). (Reprodus cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, ed. a 2-a. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 3. Nervul tibial (TN) este văzut posterior și profund față de artera tibială posterioară (PTA). TP, tibialis posterior; FDL, flexor digitorum longus; FHL, flexor hallucis longus; PTV, vena tibială posterioară.

Nervul peroneal profund

Această ramură a nervului peroneal comun inervează mușchii extensori ai gleznei, articulația gleznei și spațiul web dintre primul și al doilea deget de la picior. Pe măsură ce se apropie de gleznă, nervul traversează artera tibială anterioară dintr-o poziție de la medial la lateral. Un transductor plasat în orientare transversală la nivelul retinaculului extensor va arăta nervul situat imediat lateral față de arteră, pe suprafața tibiei (figurile 4, 5 și 6). La unele persoane, nervul se desfășoară de-a lungul laturii mediale a arterei. Nervul apare de obicei hipoecogen cu o margine hiperechoică, dar este mic și adesea dificil de distins de țesutul înconjurător.

FIGURA 4. Poziția transductorului și inserția acului pentru blocarea nervoasă a nervului peroneu profund la nivelul gleznei.
(Reproducere cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 5. Anatomia în secțiune transversală a nervului peroneu profund la nivelul gleznei. Nervul peroneu profund (DPN) este situat chiar lateral față de artera tibială anterioară (ATA) și între extensor hallucis longus (EHL) și tibie. Observați proximitatea extensor digitorum longus (EDL) și a tibialis anterior (TA), care poate servi ca punct de reper important; pentru a-l localiza, flexați și extindeți manual degetul mare de la picior al pacientului. Nervul peroneu profund apare divizat în această secțiune. (Reproducere cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, ed. a 2-a. New York:McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 6. Imagine US a nervului peroneal profund (DPN), văzut la suprafața tibiei, chiar lateral față de artera tibială anterioară (ATA). Nervul este divizat în această imagine. Tendoanele din jur sunt extensor hallucis longus (EHL) și extensor digitorum longus (EDL). (Reprodus cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Sugestii NYSORA

Când nervul peroneu profund este dificil de identificat pe US, o injecție în jurul arterei poate ajuta la vizualizare.

Nervul peroneu superficial

Nervul peroneu superficial inervează partea dorsală a piciorului. El răsare pentru a se afla superficial la fascia la 10-20 cm deasupra articulației gleznei pe suprafața anterolaterală a piciorului și se împarte în două sau trei ramuri mici. Un transductor plasat transversal pe picior, la aproximativ 5-10 cm proximal și anterior față de maleola laterală, va identifica ramurile nervoase hiperechoice care se află în țesutul subcutanat imediat superficial față de fascia (figurile 7, 8 și 9). Pentru a identifica nervul proximal față de diviziunea sa, transductorul poate fi trasat proximal până când, la fața laterală, se poate vedea mușchiul extensor digitorum longus și peroneus brevis cu un șanț proeminent între ei care duce spre fibulă (figura 10).

FIGURA 7. Poziția transductorului și inserția acului pentru blocarea nervoasă a nervului peroneu superficial.
FIGURA 8. Anatomia în secțiune transversală a nervului peroneu superficial (SPN). EDL, mușchiul extensor digitorum longus; PBM, mușchiul peroneus brevis. (Reprodus cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound- Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 9. Anatomia US a nervului peroneu superficial (SPN). PBM, mușchiul peroneus brevis. (Reprodus cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, ed. a 2-a. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 10. Anatomia US a nervului peroneu superficial cu structurile etichetate. EDL, mușchiul extensor digitorum longus; PBM, mușchiul peroneus brevis; SPN, nervul peroneal superficial.

Nervul peroneal superficial este situat în acest șanț, chiar în profunzime față de fascia. Odată ce a fost identificat în această locație mai proximală, nervul poate fi urmărit distal până la gleznă sau poate fi blocat la acest nivel. Deoarece nervii superficiali sunt destul de mici, identificarea lor cu ajutorul US nu este întotdeauna posibilă.

Sugestii NYORA

Se recomandă utilizarea unui ac de calibru mic (25) pentru a diminua disconfortul pacientului, deoarece inserția acului în această zonă poate fi dureroasă.

Nervul sural

Nervul sural inervează marginea laterală a piciorului și gleznei. Proximal de maleola laterală, nervul sural poate fi vizualizat ca o mică structură hiperecogenă care este intim asociată cu vena safenă mică superficială la fascia profundă.

Nervul sural, poate fi urmărit înapoi de-a lungul feței posterioare a piciorului, mergând în linia mediană, superficial la tendonul lui Ahile și mușchii gastrocnemieni (figurile 11, 12 și 13). Se poate folosi un garou la gambă pentru a mări dimensiunea venei și a facilita vizualizarea ei; nervul se găsește adesea în imediata vecinătate a venei.

FIGURA 11. Poziția transductorului și inserția acului pentru blocarea nervului sural. (Reprodus cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 12. Anatomia în secțiune transversală a nervului sural la nivelul gleznei. Este ilustrat nervul sural (SuN) în imediata vecinătate a venei safene mici (SSV). (Reprodus cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 13. Anatomia US a nervului sural (SuN). Sunt reprezentate mușchiul peroneus brevis (PBM) și vena safenă mică (SSV).

Nervul safenus

Nervul safenus inervează maleola medială și o porțiune variabilă a aspectului medial al piciorului sub genunchi. Nervul se deplasează în josul gambei mediale alături de vena safenă mare. Deoarece este un nerv mic, este cel mai bine vizualizat la 10-15 cm proximal de maleola medială, folosind vena safenă mare ca punct de reper (figurile 14, 15 și 16). Un garou proximal de vițel poate fi folosit pentru a ajuta la creșterea dimensiunii venei.

FIGURA 14. Poziția transductorului și inserția acului pentru blocarea nervoasă a nervului safenus. (Reprodus cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, ed. a 2-a. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 15. Anatomia în secțiune transversală a nervului safenus (SaN) la nivelul gleznei. (Reproducere cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 16. Anatomia US a nervului safenus (SaN). Sunt reprezentate vena safenă mare (SaV) și maleola medială (Med. Mall.). (Reprodus cu permisiunea lui Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Nervul apare ca o mică structură hiperechoică, alături de venă. La acest nivel, nervul are adesea mai multe ramuri.

Sugestii NYSORA

Când folosiți venele ca puncte de reper, folosiți cât mai puțină presiune posibilă asupra transductorului pentru a permite venelor să se umple.

Pentru o trecere în revistă mai cuprinzătoare a distribuției fiecărui nerv, consultați Anatomia funcțională a anesteziei regionale.

DISTRIBUIREA ANESTEZEI

Un bloc nervos la nivelul gleznei duce la anestezia întregului picior.

ECHIPAMENTE

Echipamentul recomandat pentru un blocaj nervos al gleznei este:

  • Mașină cu ultrasunete cu transductor liniar (8-18 MHz), manșon steril și gel
  • Tablă standard pentru blocaj nervos
  • Trei seringi de 10 ml care conțin anestezic local
  • A 1.Ac de 5 inci, calibru 22-25, cu tub de extensie de volum redus
  • Mănuși sterile

Aflați mai multe despre Echipament pentru blocuri nervoase periferice

SEMNALE ȘI POZIȚIONAREA PACIENTULUI

Acest bloc nervos se efectuează de obicei cu pacientul în poziție decubit dorsal cu un suport pentru picioare sub gambă pentru a facilita accesul la gleznă, în special pentru blocurile nervoase tibiale și surale. Un asistent este util pentru a menține rotația internă sau externă a piciorului, după cum este necesar.

OBIECTIVUL

Obiectivul este de a plasa vârful acului imediat adiacent fiecăruia dintre cei cinci nervi și de a depune anestezic local până când se realizează răspândirea în jurul fiecărui nerv.

TEHNICA

Cu pacientul în poziția corectă, pielea este dezinfectată. Pentru fiecare dintre blocurile nervoase, acul poate fi introdus fie în plan, fie în afara planului. Ergonomia dictează adesea care abordare este cea mai eficientă.

Un bloc nervos reușit este prezis de răspândirea anestezicului local imediat adiacent nervului. Redirecționarea pentru a obține răspândirea circumferențială nu este necesară deoarece acești nervi sunt mici, iar anestezicul local difuzează rapid în țesutul neural. O cantitate de 3-5 ml de anestezic local per nerv este de obicei suficientă pentru un bloc nervos eficient.

TIPS

    • Dacă nervii superficiali mai mici (sural, safenian și peroneu superficial) nu sunt văzuți, acești nervi pot fi blocați pur și simplu prin injectarea de anestezic local în țesutul subcutanat sub forma unui „wheal cutanat”; pentru nervul sural, se injectează de la tendonul lui Ahile până la maleola laterală; pentru nervul peroneu superficial și cel safenian, se injectează anterior, de la o maleolă la cealaltă, având grijă să se evite lezarea venei safene mari.
    • Blocul nervului safenian poate fi omis în intervențiile chirurgicale asupra antepiciorului și degetelor de la picioare. La 97% dintre pacienți, inervația nervului safenus nu se extinde dincolo de mijlocul piciorului. Cu toate acestea, un studiu anatomic a găsit ramuri ale nervului safenus care ajung la primul metatarsian la 28% dintre specimene.

Învățați anatomia ecografică a blocului de gleznă pe NYSORA SIMULATORS™.

Bloc de gleznă

  • Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Blocuri ale nervului gleznei ghidate cu ultrasunete versus blocuri ale nervului gleznei ghidate de repere anatomice: o analiză retrospectivă de 6 ani. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
  • López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Blocul nervos al gleznei ghidat cu ultrasunete pentru chirurgia antepiciorului: contribuția nervului safenic. Reg Anesth Pain Med 2012;37:554-557.
  • Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot
    and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013;19:76-79.
  • Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultrasunetele nu îmbunătățesc rata de succes a unui bloc de nerv peroneu profund la nivelul gleznei. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
  • Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Stimularea asistată cu ultrasunete și stimularea răspunsului motor evocat al nervului peroneal profund. Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
  • Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: Studiul anatomic al nervului peroneu superficial prin ecografie. AJR Am J Roentgenol 2009;193: 174-179.
  • Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Variații anatomice ale nervului peroneu superficial: implicații clinice ale unui studiu pe cadavru. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
  • Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultrasunetele îmbunătățesc rata de succes a unui bloc nervos tibial la nivelul gleznei. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
  • Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasunetele îmbunătățesc rata de succes a unui bloc al nervului sural la nivelul gleznei. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
  • Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Siguranța și eficacitatea intervenției chirurgicale la nivelul antepiciorului sub anestezie cu bloc nervos la nivelul gleznei. Scott Med J 2014;59: 103-107.
  • Snaith R, Dolan J: Bloc nervos peroneal superficial ghidat cu ultrasunete pentru chirurgia piciorului. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.