Tomografie computerizată

Contrast intravenos pentru CT

Contractul intravenos pentru CT este cel mai frecvent utilizat agent de contrast în general. Fasciculele de raze X se bazează pe energia care trece prin țesuturi, o parte din energie fiind deviată sau absorbită. Diferența dintre razele sau umbrele rezultate creează o imagine dependentă de amplitudine. Țesutul modifică fasciculul de energie sau razele X prin împrăștiere și absorbție. Iodul este un element utilizat în mediile de contrast care utilizează ambele metode și modifică ulterior razele X. Este atât dens din punct de vedere fizic, provocând împrăștierea, cât și având electroni externi cu energie de legătură la nivelul potrivit pentru a absorbi energia razelor X, care este în cele din urmă eliberată în altă direcție sau transformată în căldură. În timp ce iodul se găsește în mod natural în corpul uman, cantitățile necesare pentru a provoca o schimbare de semnal în țesuturile vizate ar fi letale. Din acest motiv, iodul este legat într-o structură moleculară mai mare, astfel încât ar fi mai puțin activ din punct de vedere biologic și ar fi predominant filtrat și secretat cu o disociere minimă.

Primii agenți de legare utilizați pentru iod au fost agenți cu osmolalitate ridicată, osmolalitatea lor depășind adesea 1500 mosm/kg H2O, apropiindu-se de 5 până la 8 ori de cea a serului uman normal, 290 mosm/kg H2O. Din cauza multiplelor efecte secundare, până la mijlocul anilor 1990, acești agenți au fost din ce în ce mai puțin utilizați în favoarea agenților cu osmolalitate scăzută (de mai puțin de trei ori osmolalitatea serului uman normal) sau chiar a agenților izo-osmolari. Pe lângă reducerea osmolalității, modificarea nivelurilor de ioni și a vâscozității au diminuat incidența reacțiilor adverse și a efectelor secundare.

Adaosul de substanță de contrast intravenos crește densitatea și, prin urmare, atenuarea sângelui cu care se amestecă. Aspectul contrastului IV va depinde de momentul și de concentrația contrastului. Sângele iodat are ca rezultat pierderea semnalului sau opacifierea. O temporizare timpurie relevă un mediu nediluat sau minim diluat pe măsură ce este injectat prin vene, iar atenuarea energiei poate fi atât de mare încât să provoace un artefact de dungă. Pe măsură ce se deplasează central, mai mult sânge se amestecă cu mediul. Pe măsură ce trece timpul, contrastul se diluează progresiv pe măsură ce trece în artere, țesuturi și apoi în venele periferice distale. Acesta obține o echilibrare în câteva minute înainte de a fi filtrat și apoi secretat, predominant prin sistemul urinar. Agenții de contrast moderni difuzează rapid, iar amestecul de sânge iodat și neiodat este mai mult legat de fluxul sanguin decât de proprietățile de difuzie.

Aspectul țesuturilor într-un studiu cu substanță de contrast depinde de momentul achiziției imaginii în raport cu bolusul de contrast. Acest moment depinde de patologia de interes sau de indicația studiului. Un CT toracic pentru a evalua o masă a peretelui toracic va avea nevoie ca contrastul să se afle într-o zonă diferită (paturi capilare) decât atunci când se evaluează o EP (artera pulmonară). Creșterea contrastului patologiei necesită o înțelegere a fiziopatologiei legate de alimentarea cu sânge a acesteia. De exemplu, o disecție a unui vas mare poate fi cel mai vizibilă cu un contrast dens în faza arterială, dar o hemoragie lentă poate fi mai bine apreciată cu acumularea treptată de produse hiperdense într-o imagine întârziată. Un alt exemplu este modul în care carcinomul hepatocelular este hiper-vascular în comparație cu parenchimul înconjurător, dar majoritatea metastazelor colonice în ficat sunt hipo-vasculare, de unde și nevoia de imagini din mai multe momente de timp atunci când se evaluează boala hepatică. Momentul aplicării contrastului este complicat și mai mult de variabilele pacientului, cum ar fi mărimea, greutatea, boala vasculară și funcția cardiacă. O femeie tânără însărcinată își va opaciza arterele pulmonare mult mai repede decât un pacient cu insuficiență cardiacă. Sincronizarea bolusurilor de contrast și viteza de perfuzie este determinată de radiolog împreună cu tehnologul și devine adaptată pentru pacient, indicație și echipament.

Nefropatie indusă de contrast

Studiile timpurii de siguranță și eficacitate a contrastului au stabilit rapid legături între utilizarea contrastului și scăderea funcției renale. Această asociere, cândva larg răspândită, a intrat sub control în ultimele câteva decenii. Colegiul American de Radiologie descrie în prezent că nefropatia indusă de substanță de contrast (CIN) nu este atât de răspândită pe cât se estima cândva, iar ceea ce era adesea numit anterior CIN poate fi mai bine clasificat ca leziune renală acută post-contrast (PC-AKI) datorită faptului că multe leziuni renale sunt asociate și nu cauzate de substanța de contrast. În timp ce adesea o AKI după contrast poate fi atribuită altor factori de risc, nu toate PC-AKI pot fi luate în considerare, în concordanță cu un risc real de CIN, chiar dacă este mai mic decât se credea cândva. Fiziologia exactă a CIN nu este cunoscută. Definițiile PC-AKI și CIN variază ușor; cu toate acestea, majoritatea utilizează următoarele criterii în decurs de 48 de ore de la administrarea contrastului.

1. Creșterea creatininei serice 0.3 mg/dl
2. Creșterea creatininei serice cu 50%
3. Debitul de urină mai mic de 0,5 ml/kg/oră timp de cel puțin 6 ore.

Multe dintre defectele de proiectare ale studiilor timpurii care au suprareprezentat CIN abia acum sunt corectate. Identificarea inadecvată a factorilor de risc și grupurile de control ulterioare au fost cele mai citate cauze ale asociațiilor înșelătoare. Studiile timpurii s-au bazat pe contrastul cu osmolalitate ridicată; un mediu de contrast care nu mai este utilizat și care are un profil de efecte secundare mai ridicat. Multe dintre primele studii au utilizat cu precădere pacienți supuși unui cateterism cardiac, o procedură asociată cu un risc embolic și nefrotoxic semnificativ, pe lângă utilizarea contrastului. În plus, studiile fluoroscopice ar utiliza volume, concentrații și vâscozități de contrast diferite de cele ale CT. Majoritatea studiilor CIN s-au bazat pe pacienți spitalizați care aveau numeroase cauze suplimentare de IRA, în afara administrării de contrast și a riscului procedural. De asemenea, definiția IRA a variat, creatinina definind cel mai adesea IRA. Nivelurile de creatinină nu se corelează întotdeauna cu leziunile renale sau pot fi întârziate. Rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) s-a dovedit a fi mai eficientă pentru identificarea CIN și PC-AKI.

Crearea unui studiu controlat randomizat pentru a descrie CIN s-a dovedit a fi dificil, dacă nu imposibil, de utilizat. Pe măsură ce studiile au început să aibă grupuri de control mai robuste și au început să utilizeze potrivirea scorului de propensiune angajat, riscul calculat de AKI legat de administrarea de contrast a scăzut semnificativ. Liniile directoare sugerează acum că riscul de CIN este cel mai mare la cei cu o funcție renală afectată la bază, pe baza eGFR. Nivelurile egale sau mai mari de 45 ml/min/1,73m2 sunt considerate risc normal, fără a se recomanda nicio precauție. Un eGFR sub 30 ml/min/1,73m2 este considerat un risc mai mare, fiind necesară o discuție și o documentare a analizei risc-beneficiu. Un eGFR între 30 și 45 ml/min/1,73m2 este la limită; cu toate acestea, ACR susține că aceștia nu prezintă un risc crescut.

Se estimează că este nevoie de aproximativ 20 de ore pentru ca rinichii care funcționează normal să elimine contrastul. Preocuparea că nivelurile crescute de contrast pot avea un efect nefrotoxic a condus la ideea de a aștepta 24 de ore între studiile cu contrast; cu toate acestea, niciun studiu nu a abordat în mod adecvat acest concept. La un pacient fără funcție renală, nu este posibilă nicio CIN; cu toate acestea, cei aflați în stadii târzii de boală renală care încă produc urină; pacientul poate fi în continuare supus unui risc crescut. În timp ce adevăratul risc de CIN sau PC-AKI nu este încă pe deplin delimitat, utilizarea mijloacelor de contrast va crește probabil pe măsură ce agenții de contrast se îmbunătățesc, iar cercetătorii continuă să raporteze niveluri scăzute de CIN.

Alergia la substanță de contrast

Ca și CIN, ratele de alergie la substanță de contrast au variat în mod dinamic. Primii agenți hiperosmolari au avut rate ridicate de reacții alergice și fiziologice; unii au raportat până la 15%. Acești agenți nu mai sunt utilizați, iar cu agenții actuali, reacțiile adverse sunt mult mai scăzute. În plus față de ratele de reacție anterior mai ridicate, ideea că alergia la crustacee este legată de iod a pătruns cândva în mentalul public, iar legătura eronată dintre alergia la crustacee și alergia la substanță de contrast este încă adesea raportată de pacienți. Nu există nicio corelație între alergia la crustacee și alergia la iod.

Colegiul American de Radiologie a clasificat reacțiile în două categorii de bază; reacții fiziologice și reacții de tip alergic și fiecare categorie se subdivizează în reacții ușoare, moderate și severe. Reacțiile fiziologice apar adesea ca reacții secundare la durere, vasovagale, ionotrope, senzație de perfuzie și neurologice. Deși adesea considerate benigne și dependente de doză, aceste reacții fiziologice pot fi mortale, cu convulsii sau hipotensiune și aritmie care pun viața în pericol. Reacțiile fiziologice includ, dar nu se limitează la greață, vărsături, înroșire, frisoane, frisoane, căldură, dureri de cap, amețeli, anxietate, gust metalic, hipertensiune arterială, aritmie și convulsii.

În timp ce un răspuns de tip 1 sau IgE mediază cele mai multe alergii, doar 50% din contrastele severe au un test cutanat corespunzător; acest lucru sugerează o cale alternativă sau dependentă de histamină. Reacțiile de tip alergic pot fi severe, cu reacții anafilactice care necesită îngrijire imediată și sunt independente de doză odată ce depășesc limitele de prag. Diferențierea reacțiilor fiziologice și a celor de tip alergic servește la ghidarea tratamentului și a recomandărilor de pretratament. Reacțiile de tip alergic sunt bine definite și descrise în manualul privind substanțele de contrast al Colegiului American de Radiologie. Reacțiile ușoare sunt autolimitate. Simptomele moderate pot progresa dacă nu se inițiază un tratament. Reacțiile alergice ușoare până la moderate includ: edem difuz, edem facial fără dispnee, prurit, urticarie, mâncărime în gât, congestie nazală, eritem difuz, conjunctivită, bronhospasm, respirație șuierătoare sau hipoxie ușoară. Reacțiile severe necesită intervenție și pot pune viața în pericol dacă nu sunt tratate în mod corespunzător. Reacțiile severe includ edemul difuz sau edemul facial cu dispnee, eritem cu hipotensiune, edem laringian cu stridor, respirație șuierătoare sau bronhospasm cu hipoxie semnificativă sau șoc anafilactic.

Tratamentul pentru reacțiile contractile acute depinde de simptomul prezentat, iar radiologii și medicii de urgență sunt de obicei bine versați. Paradigmele de tratament ar trebui să includă, dar nu se limitează la bronhospasm, edem laringian, hipotensiune, reacții anafilactice, edem pulmonar, criză hipertensivă, convulsii, hipoglicemie și anxietate. Exemple de paradigme de tratament se găsesc în Manualul ACR privind mediile de contrast.

Combinația de reacții alergice și fiziologice asociate cu mediile de contrast cu osmolalitate scăzută este scăzută, rapoartele variind între 0,2 și 0,7%. Faptul de a avea o reacție anterioară de tip alergic este cel mai mare factor de risc, cu un risc crescut de 5 până la 6 ori. Pacienții cu risc crescut din cauza unei reacții anterioare ar trebui să merite luarea în considerare a unui tratament prealabil. Pretratamentul vizează pacienții cu reacții ușoare până la moderate, cu date limitate care să arate eficacitatea pretratării pacienților cu reacții severe anterioare.

Algoritmi de pretratament

Algoritmii de pretratament se concentrează pe doze multiple de steroizi cu o perioadă mică pentru a permite eficacitatea steroizilor și o doză suplimentară de antihistaminic înainte de injectarea contrastului. Se estimează că sunt necesare între 4 și 6 ore înainte ca steroizii să poată atenua reacțiile de tip alergic, iar cel mai citat algoritm are un protocol de 13 ore. A fost stabilit un protocol de 5 ore, dar eficacitatea unei durate mai scurte nu a fost încă dovedită în studii de cohortă mari, astfel încât multe instituții preferă protocolul de 13 ore pentru studiile de rutină. Protocoalele 1 și 2 de mai jos sunt destinate studiilor de rutină în care un tratament de 13 ore este fezabil. Protocoalele 3 și 4 pot fi utilizate într-un protocol de 5 ore atunci când un protocol de 13 ore compromite îngrijirea pacientului.

1. Prednison 50 mg PO, cu 13, 7 și 1 oră înainte de scanare. Difenidramină 50 mg PO/IV/IM cu 1 oră înainte de scanare.
2. Metilprednisolon 32 mg PO cu 13 și 2 ore înainte de scanare Difenidramină 50 mg PO/IV/IM cu 1 oră înainte de scanare.
3. Metilprednisolon 40 mg IV sau hidrocortizon 200 mg IV la 4 ore pentru cel puțin două doze difenhidramină 50 mg IV cu 1 oră înainte de scanare.
4. Dexametazonă 7,5 mg IV sau betametazonă 6 mg IV la 4 ore pentru cel puțin două doze. Difenhidramină 50 mg IV cu 1 oră înainte de scanare.

Inclusiv cu pretratament, se estimează că 12% dintre pacienții cu reacții anterioare vor avea reacții de pătrundere; cu toate acestea, severitatea este de obicei similară sau mai mică decât răspunsurile anterioare. Numărul necesar pentru a trata pentru reacțiile ușoare și moderate a fost estimat la 69, cu un NNT pentru reacțiile severe mult mai mare, de 569, într-un studiu efectuat pe 1051 de pacienți pretratați.

Utilizarea metforminei

Metformina este un medicament utilizat în mod obișnuit pentru gestionarea diabetului. Utilizarea metforminei este asociată cu acidoza lactică, un efect secundar potențial care este exacerbat de funcția renală deficitară. Dacă pacienții sunt depistați în mod corespunzător pentru contraindicații care să includă funcția renală, nu se justifică precauții speciale. Deoarece există un risc de CIN sau PC-AKI în cazul utilizării contrastului, apariția unei disfuncții renale noi sau agravate poate merita modificarea utilizării metforminelor de către un pacient până când o astfel de disfuncție este exclusă pentru a preveni acidoza lactică. ACR recomandă pentru pacienții cu funcție renală normală, fără suspiciune de AKI și un eGFR inițial egal sau mai mare de 30 ml/min/1,73m2; nu este necesar să se suspende utilizarea metforminelor sau să se testeze funcția renală post-contrast. Pentru pacienții cu un eGFR mai mic de 30 ml/min/1,73m2, cu suspiciune de IRA sau pentru o procedură care crește riscul embolic renal, ACR recomandă ca metforminul să fie suspendat timp de 48 de ore și reluat după evaluarea funcției renale.

Alte complicații și considerații privind contrastul IV

Extravazarea contrastului apare în 0,1% până la 1% din administrările de contrast IV, cel mai frecvent factor de risc corelativ fiind locul de injectare IV periferic al încheieturii mâinii sau distal al piciorului. Complicațiile extravazării sunt de obicei ușoare, îngrijirea de susținere, inclusiv o scurtă observație, fiind de obicei suficientă. Aspirarea cu acul nu s-a dovedit a fi terapeutică. Riscul de extravazare nu este bine corelat cu volumul; cu toate acestea, sindromul de compartiment este corelat cu volume mai mari. Consultația chirurgicală trebuie solicitată de urgență în cazul în care există indicii de sindrom de compartiment sau de compromitere vasculară. Indicațiile sindromului de compartiment includ alterarea perfuziei tisulare, modificarea senzației, durere progresivă, pierderea progresivă a amplitudinii de mișcare (pasivă și activă) sau parestezii. Tumefierea poate crește, dar ar trebui să atingă punctul maxim în decurs de 48 de ore, iar pacienții trebuie să primească instrucțiuni adecvate de revenire înainte de externare.

Exacerbările de miastenia gravis au fost corelate cu administrările de substanță de contrast. Acest subiect este dezbătut în literatura de specialitate, iar ACR îl consideră o contraindicație relativă pentru administrarea de contrast. Furtuna tiroidiană activă și pacienții supuși ablației tiroidiene sunt contraindicații relative pentru administrarea de contrast. Nu există suficiente dovezi pentru ca ACR să sugereze necesitatea unor precauții speciale pentru boala celulelor secerătoare, feocromocitom, utilizarea de beta-blocante sau tirotoxicoza care nu este furtună tiroidiană.

Contractul intravenos traversează placenta și este detectabil în interiorul fătului. Deși nivelurile sunt scăzute și tranzitorii, FDA le-a clasificat ca medicamente din categoria B, fără constatări adecvate care să sugereze un risc crescut pentru mamă sau făt. Din cauza riscului necunoscut, utilizarea contrastului este rară la o femeie însărcinată. Cel mai frecvent scenariu care utilizează substanța de contrast în sarcină este evaluarea emboliei pulmonare. Până în prezent, nu există suficiente dovezi care să sugereze că substanța de contrast iodată reprezintă un risc pentru mamă sau făt pentru a include funcția tiroidiană.

În mod similar, contrastul se găsește secretat în laptele matern în doze mici, doar o cantitate mică din contrastul ingerat fiind absorbită. Alăptarea poate continua după administrarea de contrast intravenos fără risc crescut pentru copil; totuși, dacă părinții sunt îngrijorați de contrastul excretat, laptele matern până la 24 de ore poate fi pompat și aruncat. Nu există niciun beneficiu în a arunca laptele peste 24 de ore. Nu a fost documentat hipotiroidism perinatal în urma administrării LCOM IV.

.