Semnificație clinică

Nu există nici un substitut pentru o anamneză atentă a tipului, debutului, localizării și evoluției durerii abdominale, deoarece aceste simptome se potrivesc îndeaproape cu patogeneza fiecărui proces patologic din cadrul abdomenului. Acest lucru, împreună cu înțelegerea inervației splanhnice și cerebrospinale a viscerelor abdominale, este esențial pentru a ajunge la un diagnostic precis la pacienții care se prezintă cu dureri abdominale.

Diferențele în ceea ce privește localizarea și rata de progresie a leziunilor din cadrul cavității abdominale pot fi rezumate așa cum a subliniat Smith (1961) în termenii a cinci componente posibile.

1. Durerea viscerală singură este o durere simetrică localizată în linia mediană anterior, cu sau fără fenomene vasomotorii asociate.
2. Ocazional, când durerea viscerală este de debut rapid și de mare severitate, la intensitatea maximă a durerii aceasta se poate „revărsa” la nivelul măduvei spinării prin reflexe viscerosenzoriale și visceromotorii în căile cerebrospinale corespunzătoare, producând constatări somatice fără implicarea patologică a receptorilor somatici.
3. Durerea viscerală și cea somatică se combină adesea pe măsură ce leziunea cauzală progresează de la nivelul viscerelor pentru a implica nervii somatici adiacenți. Durerea viscerală poate continua, dar se adaugă o durere nouă și diferită.
4. Durerea somatică poate fi atât de severă încât să eclipseze durerea viscerală de origine din viscerele afectate, făcând dificil un diagnostic precis.
5. Durerile referate datorate iritației nervilor frenic, obturator și genitofemural sunt constatări unice și importante din punct de vedere diagnostic la distanță de abdomen care pot oferi indicii cu privire la sursa durerii abdominale.

Semnificația clinică a căilor și stimulilor responsabili pentru producerea durerii abdominale poate fi poate cel mai bine apreciată printr-o analiză a patogenezei apendicitei acute, deoarece acest proces de boală se corelează cu simptome și constatări fizice comune acestei afecțiuni.

Evenimentul inițiator care declanșează patogeneza celui mai frecvent tip de apendicită este obstrucția lumenului apendicelui de către o concrețiune calcifiată de materii fecale numită fecolit. Odată cu obstrucția lumenului apendicelui, producția continuă de cantități mari de mucus din concentrația bogată de celule caliciforme din criptele lui Lieberkuhn distensionează apendicele. În acest stadiu al patogenezei apendicitei, diagnosticul patologic este o mucocoelă apendiculară acută. Deoarece întinderea și distensia sunt singurii stimuli apreciați de nervii splanchnici (viscerali), începe durerea viscerală caracteristică liniei mediane, abdominală superioară, de distensie a unei viscere goale de origine embrionară de pe linia mediană, durerea periombilicală clasică a apendicitei precoce. Deși apendicele poate fi localizat aproape oriunde în cavitatea abdominală sau pelviană datorită lungimii sale variabile, precum și datorită rotației intestinului mijlociu, este important să recunoaștem că durerea viscerală epigastrică sau periombilicală produsă de distensie va fi întotdeauna în aceeași locație mediană abdominală superioară.

Din moment ce peristaltismul în apendice este absent sau, în cel mai bun caz, ineficient, așa cum demonstrează prezența unui fecolit care altfel ar fi extrudat din lumen, durerea viscerală a distensiei apendicelui este în mod caracteristic o durere constantă, surdă, dureroasă, fără valuri intermitente de intensitate.

Este de mare valoare în diagnosticul durerii abdominale încercarea de a stabili atât un diagnostic patologic, cât și unul anatomic. De exemplu, diagnosticul patologic de „apendicită acută” nu este nici pe departe la fel de semnificativ ca un diagnostic patologic și anatomic, cum ar fi „apendicită acută supurativă a fosei iliace drepte”. Înțelegerea căilor durerii și a tipurilor de stimuli responsabili de inițierea răspunsurilor dureroase de la nivelul abdomenului fac posibile diagnostice patologice și anatomice precise.

Durerea viscerală abdominală superioară a apendicitei timpurii continuă să crească treptat în intensitate pe măsură ce producția constantă de mucus determină o distensie suplimentară a lumenului apendicular obstrucționat. Presiunea intraluminală progresează până când venele din submucoasa apendicelui ajung să fie ocolite prin prinderea între membrana mucoasă și lamina proprie rigidă și neclintită din peretele apendicular. În acest stadiu al patogenezei, se produce rapid un edem al peretelui secundar ocluziei fluxului venos. Această umflătură, pe lângă colectarea de lichid edematos, determină o creștere destul de rapidă și bruscă a întinderii peretelui apendicular. Acest lucru determină o creștere accentuată a intensității durerii viscerale. Acest punct din evoluția bolii determină adesea pacientul să solicite ajutor medical. Stadiul patologic în momentul umflării maxime a peretelui se schimbă de la un mucocel acut la ceea ce se numește apendicită catarală acută. Deoarece în acest moment nu există un proces inflamator în apendice, este ușor de înțeles de ce nu există o creștere a numărului de globule albe sau o creștere a temperaturii corporale.

Pe măsură ce presiunile din interiorul lumenului și din peretele apendicelui continuă să crească, se produce o interferență cu fluxul sanguin arteriolar în submucoasă. În acest stadiu, celulele din peretele apendicelui, împreună cu mucoasa mucoasei din lumen, încep să moară. Scena este acum pregătită pentru invazia peretelui apendicelui de către organisme din lumen și începe debutul apendicitei acute supurative.

Evident, pe măsură ce peretele apendicelui cu corpusculii pacinieni sensibili la întindere moare, dispare durerea surdă, dureroasă și intensă din partea superioară a abdomenului mijlociu transmisă de aceste terminații nervoase.

Alte modele de durere ale apendicitei depind acum de localizarea sa anatomică. S-a spus că nu există o simptomatologie caracteristică a apendicitei acute. Nu este așa: Simptomele apendicitei sunt caracteristice pentru fiecare etapă în evoluția procesului patologic și pentru fiecare dintre locurile anatomice în care poate fi localizat apendicele.

Prodromul, produs de modificările patologice timpurii ale apendicelui și caracterizat prin durerea viscerală de distensie, este același indiferent de localizarea apendicelui, dar simptomele de supurație și progresia patologică continuă care duce la gangrenă, ruptură, formare de abcese și peritonită locală sau generalizată diferă în mod marcant în funcție de localizarea anatomică a apendicelui.

Apendicele, ca parte a intestinului mijlociu care se rotește în afara cavității abdominale în timpul dezvoltării embrionare, poate fi localizat în cel puțin nouă locații: fosa iliacă dreaptă, retrocecală, paraileală, retroileală, interlopă, pelviană, cadranul superior drept, cadranul superior stâng și fosa iliacă stângă.

Localizarea cea mai frecventă a apendicelui este în fosa iliacă dreaptă. În această localizare, procesul inflamator al apendicelui supurând implică peritoneul parietal contiguu. Atunci începe o nouă durere, complet diferită de durerea viscerală din primele etape și mediată pe o cale neuronală complet diferită. Este vorba de durerea somatică ascuțită, bine localizată, de iritație a peritoneului parietal, transmisă la rădăcina dorsală prin intermediul nervilor intercostali. Pacientul arată cu un deget spre locul durerii, iar zdruncinarea sau orice altă întindere (respirație profundă, producerea de sensibilitate directă sau indirectă prin ricoșeu) crește intensitatea locală a durerii.

Caracteristicile patognomonice suplimentare ale apendicitei acute în fosa iliacă dreaptă includ arcuri reflexe motorii și senzitive directe care produc gardă involuntară pe dermatomul iritat implicat, precum și hiperestezie distribuită în mod similar.

Deși se afirmă adesea că durerea periumbilicală din apendicită se „deplasează” în cadranul inferior drept, este instructiv să subliniem că durerea din cadranul inferior drept este o durere nouă și complet diferită. Ea este inițiată de iritarea terminațiilor nervoase somatice, transmisă prin diferite căi neuronale și produce simptome și constatări localizate în mod clar, în contrast cu natura difuză a durerii viscerale.

Examinarea simptomelor și constatărilor apendicitei acute supurative într-o localizare retrocecală, o altă poziție comună, servește pentru a sublinia și mai mult importanța înțelegerii nu numai a anatomiei și inervației cavității peritoneale, ci și a retroperitoneului și a pelvisului.

După cum s-a afirmat, peritoneul visceral nu are inervație somatică. Atunci când apendicele este localizat retrocecal, de exemplu, este esențial să ne amintim că în această locație este retroperitoneal și, în consecință, nu are contiguitate nici cu seroasa peritoneală viscerală, nici cu cea parietală.

Durerea abdominală precoce produsă de întindere este prezentă în localizarea sa caracteristică în partea superioară a abdomenului, dar, pe măsură ce începe supurația, nu există o implicare inflamatorie a suprafețelor peritoneale parietale, ca în apendicita de fosă iliacă, și, în consecință, nu există o durere localizată în cadranul inferior drept. Motivul absenței durerii somatice atunci când apendicele este retrocecal este evident.

Pe măsură ce procesul inflamator al apendicitei retrocecale continuă, acesta poate implica mușchiul psoas, mușchii obturatori, ureterul și nervul genitofemural. Iritarea acestor structuri este responsabilă pentru producerea unui semn psoas sau obturator pozitiv, a globulelor albe în urină și a durerii referite în distribuția ramurilor nervului genitofemural. Aceasta din urmă se manifestă prin durere la nivelul testiculului, al arborelui penisului sau al labiilor din dreapta.

Când apendicele este localizat în pelvis, trebuie amintit că pelvisul nu face parte din cavitatea abdominală și că peritoneul pelvian parietal își primește inervația somatică de la nervii lombosacrali mai degrabă decât de la cei intercostali. În consecință, iritarea peritoneului parietal pelvin nu este recunoscută de către pacient într-o distribuție localizată la nivelul peretelui abdominal.

Este util să ne amintim că iritarea peritoneului parietal pelvin produce de obicei durere localizată în linia mediană suprapubiană, indiferent de localizarea procesului inflamator.

Discuția precedentă detaliată a unora dintre modelele de durere caracteristice observate în apendicită și a patologiei responsabile de acestea servește la ilustrarea importanței diagnostice a interpretării exacte a durerii abdominale pe baza anatomiei și patologiei.

.