Discuție

În studiul de față, copiii spitalizați cu bronșiolită cu RSV au prezentat o rată semnificativ mai mare de wheezing recurent și sensibilizare alergică doar la câteva luni după infecția cu RSV. Patruzeci și doi de copii cu bronșiolită cu RSV au fost urmăriți în prima lună de viață și comparați cu 84 de copii de control. Copiii index au suferit de o infecție severă cu VSR care a necesitat spitalizare. Acest grup de copii cuprinde, de obicei, doar ∼1% din toți copiii infectați de RSV 21. La fel ca 35% dintre copiii de control cu IgG anti-RSV pozitive, majoritatea copiilor au suferit de o infecție benignă a tractului respirator superior după contactul cu RSV. Cele două grupuri de studiu au fost diferite în ceea ce privește numărul de frați și fumatul în familie. Ambii factori pot predispune la bronșiolită cu RSV. Fratele mai mare al unui sugar este cel mai probabil să introducă virusul în familie 22, iar numărul de persoane care împart camera a fost identificat ca fiind un factor de risc pentru bronșiolita VSR 23. În același mod, riscul de infecții cu VRS este crescut la copiii care frecventează centrele de zi 23. Deoarece creșele nu sunt instituționalizate în vestul Germaniei, acest aspect nu a fost evaluat în acest studiu. Fumatul 6, 8, 9, în special fumatul prenatal al mamei 24, este un factor de predispoziție cunoscut pentru bronșiolita VRS. Fumatul mamei în timpul sarcinii este un factor determinant important al funcției pulmonare la scurt timp după naștere, iar acest lucru poate explica legătura puternică dintre expunerea la fum in utero și riscul ulterior de îmbolnăvire a tractului respirator inferior 25.

Principala întrebare a studiului a fost însă dacă bronșiolita VRS prezintă un risc pentru wheezing și sensibilizare alergică ulterioară. Analiza multivariată în întregul grup de 126 de copii a arătat că bronșiolita VRS a fost cel mai important factor de risc pentru wheezing și wheezing recurent. Acesta a fost urmat de fumatul în timpul sarcinii pentru wheezing și wheezing recurent și de sexul masculin pentru wheezing. În această privință, studiul de față confirmă rezultatul multor altora 4-13. De asemenea, fumatul în familie 6, 8, 9 și, în special, fumatul în timpul sarcinii 24, au fost identificate anterior ca factori de risc pentru wheezing. În plus, sexul masculin a fost identificat ca fiind un factor de risc pentru wheezing. S-a constatat că fumatul și sexul masculin predispun la scăderea fluxului expirator maxim în primul an de viață 24. Într-un studiu prospectiv, s-au observat niveluri mai scăzute ale funcției pulmonare înainte de apariția oricărei boli respiratorii inferioare la copiii cu wheezing recurent 26. Astfel, bronșiolita severă cu VRS și wheezingul recurent pot fi limitate la copiii cu căi respiratorii înguste și cu un risc mai mare de wheezing. Pe de altă parte, s-a demonstrat că o incidență crescută a respirației șuierătoare după infecția cu VRS nu se limitează doar la copiii cu bronșiolită severă cu VRS, ci și la copiii cu boală ușoară care nu necesită spitalizare 15, 16. Prin urmare, nu poate fi exclus faptul că infecția cu VSR induce în mod activ hiperreactivitatea bronșică. Un posibil mecanism de inducere a hiperreactivității ar putea fi inducerea alergiilor.

În studiul de față, copiii spitalizați cu bronșiolită VSR au prezentat o rată semnificativ mai mare de sensibilizare alergică la doar câteva luni după bronșiolita VSR. Bronșiolita cu RSV a fost cel mai important factor de risc unic pentru sensibilizare. Alți factori de risc au fost sexul masculin și fumatul mamei. Acești factori de risc au fost identificați anterior în unele dintre cele 27, dar nu în toate cele 28 de studii. Este posibil ca acești factori de risc suplimentari să predispună la imunomodularea mediată de RSV și, prin urmare, să nu fi fost identificați în alte studii axate pe factorii de risc pentru alergie în general 29. Sensibilizările constatate în acest studiu au fost îndreptate în principal către antigene alimentare. Singurul studiu care a investigat sensibilizarea copiilor cu bronșiolită cu RSV la vârsta de 1 an nu a descris o diferență între copiii cu și fără bronșiolită la acest moment timpuriu 6. În ceea ce privește alergenii alimentari, a fost testat doar albușul de ou. În studiul actual, s-a utilizat un test multiantigen sensibil in vitro 18 care detectează, pe lângă albușul de ou de găină, sensibilizarea la alți cinci alergeni alimentari comuni. Chiar dacă valoarea de diagnosticare ar putea fi mai mare dacă sensibilizarea la alimente ar fi detectată prin teste specifice unui singur alergen sau prin teste cutanate la înțepături cutanate împotriva alergenilor comuni 19, rezultatele acestui studiu aruncă o oarecare lumină asupra mecanismelor de sensibilizare alergică indusă de VSR. Predominanța sensibilizării la alimente la sugari după bronșiolita cu VRS este în concordanță cu ideea că bronșiolita cu VRS poate accelera rata de sensibilizare. Răspunsurile IgE din primele luni de viață sunt în mod obișnuit îndreptate către proteinele alimentare 29. Copiii cu alergii alimentare în copilărie sunt predispuși la sensibilizare la alergeni de mediu între prima și a zecea zi de naștere 30. Astfel, rata crescută de sensibilizare la antigenul alimentar constatată în acest studiu la vârsta de 1 an poate predispune la o rată mai mare de sensibilizare față de alergeni inhalanți la momente ulterioare, așa cum s-a descris în alte studii asupra copiilor cu bronșiolită VSR 6-8.

Conceptul că bronșiolita VSR accelerează sensibilizarea alergică este susținut și de faptul că riscul relativ de sensibilizare a fost de până la 20.66 în acest studiu la vârsta de 1 an, în timp ce la copiii examinați de Sigurs și colaboratorii 6, 7, acesta a fost de 3,6 la vârsta de 3 ani și de 2,4 la 7,5 ani. În aceste studii, influența descrescătoare a bronșiolitei VRS s-a datorat creșterii sensibilizărilor alergice în grupul de control. La extrapolarea datelor actuale la intervale de timp ulterioare, s-ar putea specula că rata de sensibilizare a grupului de control va crește în continuare până la un nivel de 25%, așa cum se observă în populația generală din țările dezvoltate 31, și astfel se va stabiliza cu grupul RSV. Dacă acest lucru este adevărat, atunci nu este surprinzător faptul că o serie de studii retrospective cu copii mai mari nu au reușit să detecteze nicio influență a VSR asupra sensibilizării alergice 4, 5, 11-13.

Rata ridicată de sensibilizare la alimente, dar nu și la alergeni inhalanți, în acest studiu ar putea, de asemenea, să arunce o oarecare lumină asupra fiziopatologiei creșterii sensibilizării alergice asociate cu VSR. Este probabil ca reacția la antigenii alimentari să fie fie sistemică sau să se limiteze la intestin 32 mai degrabă decât la sistemul respirator. În concordanță cu alte studii 6, 7, 16, autorii au constatat că doar bronșiolita severă cu VRS, dar nu și o infecție ușoară cu VRS, a crescut riscul de sensibilizare. În cazul bronșiolitei severe, s-a demonstrat că RSV se răspândește în afara tractului respirator 33. În plus, o modulare a răspunsului imunitar sistemic a fost demonstrată de mai mulți autori 34-36. Prin urmare, este de conceput că o infecție severă cu VSR ar putea fi capabilă să moduleze răspunsul imunitar în alte sisteme de organe decât tractul respirator. Mai mult decât atât, modularea imunitară indusă de virus este cea mai proeminentă în timpul infecției acute și în săptămânile care urmează, după cum s-a demonstrat în cazul infecției cu RSV la murin 37, 38 sau al infecției cu rujeolă la om 39. Prin urmare, este probabil, că efectul său asupra sensibilizării alergice este cel mai clar observat la scurt timp după infecție.

Predominanța sensibilizării la alergeni alimentari mai degrabă decât la alergeni inhalanți face foarte puțin probabilă o relație directă între sensibilizare și simptomele obstructive respiratorii. Acest lucru corespunde cu observația raportată de Stein și colab. 16, conform căreia se constată o creștere a bolii obstructive bronșice la copiii cu infecție ușoară cu VRS care nu necesită spitalizare și că această rată crescută a bolii obstructive nu este legată de sensibilizarea alergică.

Deși studiul actual poate ajuta la clarificarea asocierii dintre infecția cu virusul sincițial respirator, wheezingul recurent și sensibilizarea alergică, limitările studiului trebuie să fie clarificate. Grupurile de studiu nu au fost asortate în funcție de fumatul în familie și de numărul de frați. Doar copiii cu bronșiolită severă, dar nu și copiii cu infecții mai ușoare ale tractului respirator inferior au fost comparați cu martorii sănătoși. În loc de teste cu un singur alergen, s-a folosit un test multialergen mai insensibil, iar copiii au fost urmăriți doar în primul an. Aceste probleme trebuie să fie abordate în studiile viitoare.

.