Timp de citire: 8-10 min

„A crede ceva înseamnă a crede că este adevărat; prin urmare, o persoană rezonabilă crede că fiecare dintre convingerile sale este adevărată; totuși, experiența a învățat-o să se aștepte ca unele dintre aceste convingeri, nu știe care, să se dovedească a fi false. O persoană rezonabilă crede, pe scurt, că fiecare dintre credințele sale este adevărată și că unele dintre ele sunt false”- W.V. Quine

Acest post este începutul unei serii de trei părți în care voi încerca să abordez un subiect „mare și complex, deși uneori nu îl tratăm așa”. Ce vă vine în minte când vă gândiți la un pacient cu modele de mișcare deficitare? Controlul motor. Ce ziceți de slăbiciune? Controlul motor. Aprehensiune la mișcare? Controlul motor. Mișcări aberante? Controlul motor. Un exercițiu care urmează recunoașterii oricăreia dintre aceste probleme. Exercițiu de control motor.

Controlul motor are multe asemănări cu Știința durerii. Sunt subiecte mari, largi, care sunt adesea aplicate orbește, cu o slabă înțelegere a principiilor sale. Această lipsă de înțelegere a cauzelor specifice ale controlului motor deficitar și a mecanismelor de îmbunătățire a acestuia poate duce la rezultate slabe. Pe tărâmul științei durerii, acest lucru poate fi văzut în diferența dintre acut și cronic, frică și anxietate, nocebo și placebo, nociceptiv și neuropatic, etc. Identificarea greșită a cauzei principale sau a factorilor care contribuie la percepția actuală a durerii poate duce la tratamente necorespunzătoare. Același lucru este valabil și pentru controlul motor. Voi detalia articolele din numărul din iunie 2019 al JOSPT în următoarele două postări. Acest număr a cuprins în principal comentarii clinice care revizuiesc controlul motor în ceea ce privește durerea lombară. Vă încurajez călduros să explorați articolele pentru o înțelegere mai profundă a acestui subiect amplu și puternic.

Ce este controlul motor

În primul rând, cum definim controlul motor? Cea mai simplă definiție este modul în care sistemul nervos – procesele motorii, senzoriale și centrale – controlează postura și mișcarea pentru a îndeplini sarcini motorii. Exercițiile de control motor urmăresc apoi să schimbe modul în care o persoană își controlează corpul, adesea în ceea ce privește încărcarea coloanei vertebrale și a structurii adiacente. În mod clar, antrenamentul de control motor apare în multe aspecte ale vieții în afara clinicii.

Învățarea de a cânta la chitară, de a lovi cu piciorul o minge de fotbal, de a desena ceva mai impresionant decât o figură de băț și de a conduce o transmisie manuală, toate acestea necesită învățare și control motor. Atunci când ne gândim la pacienții noștri, luăm adesea în considerare controlul motor în contextele modificării sarcinilor, deoarece stimularea mecanică continuă a țesuturilor poate activa potențial nociceptorii și iniția sau prelungi răspunsurile inflamatorii și durerea. Mai mult decât atât, atunci când se stabilește un „diagnostic” al unui pacient și o abordare pentru examinare și tratament, este important să se evalueze pe mai multe dimensiuni biologice, psihologice și sociale. De exemplu, provocarea și ameliorarea durerii, atrofia și slăbiciunea musculară, afectarea proprioceptivă, convingerile privind durerea și teama de durere și/sau de re-leziune, depresia, catastrofizarea, autoeficacitatea și problemele sociale. Întrebarea este, cum se leagă toate acestea de controlul motor? Să începem cu o categorizare generală și construirea unui cadru de evaluare.

În general, controlul motor al trunchiului cuprinde modularea rigidității intrinseci prin activitatea musculară tonică, controlul anticipativ și controlul prin feedback. O metodă de abordare a controlului motor este de a determina dacă un pacient demonstrează un control „slăbit” sau „strâns”. Cineva care prezintă un control strâns va avea o activare crescută a mușchilor trunchiului atât în repaus, cât și în timpul activității. Acest lucru oferă un control mai mare al coloanei vertebrale – în special protecție împotriva mișcărilor „excesive” – dar vine cu prețul unor sarcini mai mari asupra mușchilor și a coloanei vertebrale. În schimb, un control slab se referă la o activare musculară mai redusă. Această evitare a forțelor musculare ridicate și a încărcăturii compresive duce la un control redus asupra mișcărilor și la potențialul de aplicare a unor tensiuni de tracțiune ridicate asupra țesuturilor. Atunci când se ia în considerare controlul „slăbit” versus „strâns” ca un cadru general pentru evaluarea controlului motor al unui pacient, provocarea constă în determinarea cauzei principale. Atât efectele excitatorii, cât și cele inhibitorii asupra activității musculare pot rezulta din leziuni și nocicepție, precum și din anticiparea sau teama de durere. Practic, avem o enigmă de tipul „oul sau găina”.

Potem împărți în mare măsură sarcinile de control motor în trei clase:

• Controlul trunchiului în postură și mișcare în stare stabilă
• Controlul posturii și mișcării trunchiului atunci când este provocat de perturbații previzibile (control anticipativ/feedforward)
• Controlul posturii și mișcării trunchiului atunci când este provocat de perturbații imprevizibile (control reactiv/feedback)

Din păcate, există neconcordanțe între pacienți în ceea ce privește aceste trei clase de mișcări. În afara preferinței pentru un control „strâns” sau „lejer”, observăm diferențe între pacienți în ceea ce privește ordinea de recrutare a mușchilor și viteza de mișcare. În mod obișnuit, mișcările trunchiului sunt efectuate mai lent la cei cu LBP în comparație cu cei fără LBP. În plus, pacienții cu LBP prezintă adesea o precizie slabă în ceea ce privește controlul posturii trunchiului, mișcarea trunchiului și producerea forței de către mușchii trunchiului. Cu toate acestea, deși există dovezi care susțin un cuplaj mai puternic al mișcărilor pelviene și toracice și o variabilitate redusă a mișcărilor trunchiului, multe studii arată exact opusul. Variabilitatea individuală ridicată poate reflecta un control slab sau poate reflecta o mișcare intenționată specifică nevoilor individului, cum ar fi teama de încărcare. În plus, poate fi benefică împărțirea sarcinii între structuri sau expunerea la noi opțiuni de mișcare pentru a facilita învățarea și adaptarea. Începeți să vedeți complexitatea controlului motor și nevoia de individualitate în evaluare și tratament?

Răspunsurile diferite la durere

Vorbind de complexitate, haideți să suprapunem acel alt subiect larg și complex, știința durerii. Există două aspecte principale de luat în considerare, percepția actuală a durerii și teama și anxietatea legate de durere. Leziunile și nocicepția pot interfera direct cu controlul motor, deoarece pot modifica excitabilitatea căilor motorii la diferite niveluri ale sistemului nervos. Lucrurile sunt și mai gri atunci când se suprapune frica. Atunci când se compară pacienții cu LBP și cei fără, deficiențele de control motor pot fi mai pronunțate la pacienții care se tem mai mult de durere. În esență, schimbarea este o consecință a motivației sistemului de a se adapta ca o strategie intenționată de a proteja regiunea corpului de alte dureri și leziuni. Surpriză, surpriză, pacienții sunt motivați să evite durerea.

Aceasta nu este o undă verde pentru a începe să folosim sintagma „fără durere, nu există câștig”. Înseamnă pur și simplu, a vedea o afectare a controlului motor este adesea mai mult decât o slăbiciune strictă; evitați tentația de a alerga imediat după banda de scoică atunci când vedeți că genunchiul medial se prăbușește în timpul ghemuirii. Haideți să facem un pas mai departe. Ce se întâmplă atunci când durerea este persistentă? Nimic bun. Modificările structurale – pierderea rigidității segmentare, atrofia musculară și modificările țesutului conjunctiv – vor schimba relația dintre comenzile motorii și ieșirea motorie și, ca urmare, pot interfera cu controlul motor.

Acum ce se întâmplă când durerea dispare? Se îmbunătățește în mod magic modelul de mișcare? Cu excepția cazului în care tratați doar adolescenți sănătoși care suferă de entorse acute de gradul 1 ale gleznei, adesea nu. Evitarea completă a mișcării sau modelele de mișcare compensatorie repetate în timp ce suferiți de durere pot deveni răspunsuri învățate și pot duce la adaptări suplimentare ale controlului motor. Aceleași răspunsuri anticipative pot apărea în ciuda lipsei de apariție a nocicepției.

Când se ia în considerare durerea și impactul pe care aceasta îl are asupra controlului motor, este util să se dezvolte un construct clinic format din trei categorii:

• Durerea și nocicepția (de ex. reglarea modulației nociceptive descendente)
• Funcția senzorio-motorie (de exemplu, producerea de ieșiri motorii, codificarea intrărilor senzoriale)
• Cogniții și emoții (de exemplu, codificarea convingerilor și gândurilor)

În ceea ce privește procesarea durerii și a nocicepției, sistemul nostru nervos posedă plasticitate și poate fi sensibilizat la stimuli viitori. De ce este aceasta o problemă, vă întrebați? Ei bine, o sensibilitate crescută la durere, sau un prag scăzut de stimulare a acesteia, poate duce la evitarea mai multor mișcări, deoarece stimulii anterior inofensivi pot fi percepuți acum ca fiind periculoși. Pacienții demonstrează modele modificate de activare a mușchilor trunchiului în anticiparea unui stimul nociv, chiar dacă nu există nicio amenințare pentru deteriorarea reală a țesuturilor.

Acest lucru nu înseamnă că creierul nostru este prost și are nevoie de o sesiune de meditație pentru a se calma. Există un motiv pentru care avem o biomecanică alterată și o sensibilitate crescută la durere. După o leziune acută a unui țesut, dorim să evităm încărcarea și stresarea țesutului pentru a permite vindecarea. Sensibilitatea crescută are rolul de a ne reaminti. Imaginați-vă că creierul dvs. a lipit un semn uriaș „Nu atingeți” pe zona lezată. În plus, modificările în activarea mușchilor servesc la creșterea protecției. Problema este atunci când modificările persistă dincolo de vindecarea normală a țesuturilor.

Încărcarea suboptimală cronică a țesuturilor coloanei vertebrale, evitarea anumitor comportamente și retragerea din activitate pot duce la o cascadă de probleme de sănătate, sociale și personale. Pe măsură ce durerea persistă, se produce o schimbare a activității către zonele emoționale ale creierului. Acest lucru duce la o influență crescută a rețelelor neuronale care codifică pentru neplăceri și la o influență scăzută a rețelelor neuronale care codifică pentru intensitate și caracteristici senzoriale. În esență, durerea cronică are o predominanță a dimensiunilor emoționale ale durerii – „neplăcerea” sa – față de dimensiunile senzoriale discriminatorii ale durerii. Ce înseamnă asta? Vreți detalii mai specifice? Sunt bucuros să vă ajut.

Aceste modificări duc la reducerea integrității materiei albe, ceea ce creează o reducere a utilizării semnalelor proprioceptive. Acest lucru poate afecta acuratețea interpretării intrărilor senzoriale. Dincolo de aceasta, poate avea loc o reorganizare a rețelei senzorio-motorii în stare de repaus și poate modifica utilitatea semnalelor senzoriale din spate. Mai simplu spus, durerea cronică are ca rezultat faptul că cineva nu poate avea încredere în mod fiabil în senzațiile pe care le simte. Nu numai atât, capacitatea noastră de a activa în mod conștient mușchii se va modifica chiar și fără teama de mișcare. Există dovezi ale unei reacții crescute a intrărilor corticomotorii la strategia de contravântuire – folosind mușchii superficiali, cum ar fi mușchii drepți abdominali – și scăderi ale intrărilor la mușchii implicați în reglarea subtilă a controlului coloanei vertebrale – mușchii profunzi, cum ar fi mușchii transversali abdominali – ceea ce poate limita capacitatea de a încărca în mod optim coloana vertebrală.

Traducerea în clinică

Acum că avem un context decent privind problemele legate de controlul motor și necesitatea de a le trata, care este cea mai bună abordare?

Așteptați-l….

Așteptați-l…..

Nu știm. Deși acest lucru poate fi o surpriză, nu există un singur răspuns clar și, pe deasupra, există mai multe școli de gândire. Le vom aborda pe acestea în următoarea postare.

Pentru a încheia, haideți să privim pe scurt imaginea de ansamblu. S-a demonstrat că antrenamentul care vizează învățarea abilităților motorii normalizează localizarea rețelelor cortexului motor primar care sunt implicate în activarea mușchilor specifici ai trunchiului, în timp ce exercițiile generale, cum ar fi mersul pe jos, nu o fac. în plus, antrenamentul de extincție poate fi un instrument puternic, în special pentru durerea cronică și problemele de control motor. Acesta se concentrează pe eliminarea comportamentelor legate de durere și pe creșterea comportamentelor sănătoase.plonjând puțin mai adânc, o imagine corporală perturbată la pacienții cu LBP cronică în zona durerii obișnuite sugerează necesitatea unor opțiuni de tratament care să se concentreze pe restabilirea imaginii corporale normale a acelei percepții corporale de forță. Toate acestea indică ideea generală că un anumit nivel de specificitate este mai bun decât exercițiul generic. Întrebarea rămâne, cât de specific?

Provocarea mea pentru fiecare dintre voi, este să vă scufundați un pic mai adânc în evaluările dvs. de „control motor”. În plus, odată ce aveți o imagine mai clară a motivelor din spatele deficiențelor și comportamentelor modelelor de mișcare ale pacientului, dezvoltați intervenții adaptate la acel individ. La fel cum „exercițiu” și „terapie manuală” sunt termeni largi care, singuri, nu oferă detaliile necesare pentru elaborarea unei strategii de tratament, „controlul motor” este un termen larg pentru etichetarea deficiențelor și a intervențiilor de exerciții.

Despre autor

.