Abstract

Obiective: Studiul a urmărit să investigheze dacă putem prezice prezența și severitatea aderențelor intraabdominale înainte de nașterea prin cezariană folosind istoricul pacientei, simptomele și caracteristicile cicatricilor cutanate abdominale. Metode: În acest studiu prospectiv, au fost incluse 143 de gravide cu antecedente de intervenții chirurgicale abdominale anterioare, care au născut prin cezariană. Caracteristicile și simptomele cicatricilor abdominale preoperatorii, precum și aderențele abdominale intraoperatorii au fost evaluate cu ajutorul Scalei Manchester Scar, un chestionar de simptomatologie și, respectiv, a metodei More Comprehensive Adhesion Scoring. Rezultate: Pacientele cu adeziuni (n = 98) și fără adeziuni (n = 45) au avut caracteristici inițiale similare. În grupul cu aderențe, parametrii de scorare a cicatricilor abdominale au fost semnificativ crescuți. Cu toate acestea, nu a existat o corelație semnificativă între scorul total al cicatricilor, scorul aderențelor și scorul simptomelor. Concluzii: În ciuda disponibilității multor metode propuse, predicția precisă a severității aderențelor legate de operație este dincolo de abilitățile noastre actuale. Prin urmare, în calitate de furnizori de asistență medicală, obstetricienii ar trebui să evite utilizarea inutilă a abordului cezarienesc. Această abordare este mai eficientă, mai benefică, mai realizabilă și mai rezonabilă decât predicția aderențelor legate de operație.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introducere

Apariția prin cezariană (EC) este cea mai răspândită intervenție chirurgicală obstetricală, iar rata de realizare a EC este în creștere rapidă. În Statele Unite, 1 din 3 femei a născut prin CD în 2011; rate mai mari de CD sunt raportate în țările în curs de dezvoltare, cu o incidență de 40% în 2008 . Deși CD se efectuează frecvent ca urmare a indicațiilor fetale, aceasta poate duce, de asemenea, la diverse complicații materne și fetale severe în comparație cu nașterea vaginală, inclusiv hemoragie severă, șoc, stop cardiac, pierdere fetală, infecții majore, tromboembolism venos, ruptură uterină și histerectomie . În plus, una dintre cele mai importante complicații ale DC este reprezentată de aderențele intraabdominale.

Adeziunile, care sunt legături anormale între suprafețele structurilor anatomice, se pot prezenta cu severitate variabilă după intervenții chirurgicale intraabdominale sau pelviene repetate. Consecințele acestor legături patologice includ obstrucția intestinală, durerile abdominale și pelviene cronice, necesitatea unei reintervenții, sarcina ectopică, infertilitatea și lezarea sau pierderea involuntară de organe în timpul intervenției chirurgicale.

În ciuda absenței unei metode neinvazive fiabile pentru identificarea aderențelor intraabdominale preoperator, mai mulți autori au propus caracteristicile cicatricilor abdominale ca un posibil predictor pentru prezența și severitatea aderențelor .

Ca o consecință a complicațiilor potențial severe ale CD și a morbidității asociate, ne-am propus să investigăm dacă prezența și severitatea aderențelor intraabdominale pot fi prezise preoperator folosind un proces de evaluare în 4 etape bazat pe caracteristicile cicatricilor abdominale și pe simptomele asociate.

Materiale și metode

Acest studiu de cohortă prospectiv a fost efectuat la un centru terțiar de referință de la Spitalul Universitar Ege în perioada ianuarie 2015 – iunie 2015. Un total de 143 de pacienți care au suferit cel puțin o intervenție chirurgicală abdominală anterioară, inclusiv laparoscopie, laparotomie sau CD, au fost programați pentru CD electiv și au fost incluși în studiu. Au fost excluși pacienții cu boli inflamatorii și vasculare sistemice, cum ar fi infecții, inclusiv infecții ale rănilor (care pot altera formarea cicatricilor), diabet, endometrioză, lupus eritematos sistemic și alte tipuri de vasculită care pot afecta natura vindecării rănilor. În urma unei explicații detaliate a obiectivelor studiului, s-a obținut consimțământul informat al tuturor participanților. Comitetul de etică al Spitalului Universitar Ege a aprobat studiul (număr de referință 14-4/4).

Toți pacienții au fost evaluați cu un algoritm în 4 pași. Fiecare etapă a fost realizată de diferiți cercetători care nu au fost informați cu privire la alte scoruri de evaluare, pentru a evita părtinirea.

Prima etapă a constat în istoricul pacientei; au fost evaluate vârsta, paritatea, indicele de masă corporală, fumatul și istoricul intervențiilor chirurgicale anterioare (numărul și tipul de operații și timpul scurs de la ultima operație). Deoarece toate pacientele au fost caucaziene, etnia a fost exclusă din parametrii studiului. În plus, au fost înregistrate rezultatele hemogramelor complete ale tuturor pacienților. A doua etapă a fost realizată de un alt membru al echipei de cercetare care a chestionat simptomele, care ar putea fi legate de aderențele abdominale. Toate pacientele au fost întrebate cu privire la frecvența durerii pelviene cronice sau intermitente, a simptomelor urogenitale (dispareunie, polakiurie, retenție urinară, infecție vaginală recurentă și boală inflamatorie pelvină ) și a simptomelor gastrointestinale (constipație și balonare) de la ultima intervenție chirurgicală. Simptomele au fost evaluate numeric de la 0 la 3 în funcție de severitate.

Ca al treilea pas al procesului, evaluarea cicatricilor abdominale a fost efectuată în sala de operație în timp ce pacienta era anesteziată, aflată în decubit dorsal sub o sursă de lumină operatorie standard care era focalizată pe abdomen. Un alt membru al echipei a evaluat cicatricile abdominale ale tuturor subiecților cu ajutorul scalei Manchester External Scar Scale și a înregistrat dovezile fotografice ale tuturor cicatricilor. Acest sistem de notare a fost aplicat cu succes pentru o scară largă de cicatrici și constă în descriptori semnificativi, care au fost corelați cu scorul histologic . În cazul în care au existat mai multe cicatrici abdominale, cercetătorul a inclus cicatricea cu cel mai mare scor pentru analiza statistică.

În etapa finală, chirurgul operator, care nu a fost informat cu privire la etapele anterioare, a evaluat toate pacientele pentru aderențe intraabdominale utilizând metoda More Comprehensive Adhesion Scoring Method (scoruri min-max: 0-138) . Au fost examinate 23 de situri anatomice din interiorul cavității abdominopelvine și au fost evaluate prezența, gravitatea (0 = niciuna, 1 = filmată/avasculară, 2 = o anumită vascularizație și/sau densă și 3 = coezivă) și extinderea (0 = niciuna, 1 = acoperire <26%, 2 = acoperire 26-50% și 3 = acoperire >50%) aderențelor. Pe baza scorurilor intraoperatorii ale aderențelor totale, pacienții au fost clasificați în 2 grupe ca fiind cu sau fără aderențe, adică 0 sau, respectiv, ≤1.

În cele din urmă, toate datele colectate au fost analizate cu ajutorul pachetului software statistic SPSS versiunea 17.0 (Chicago, IL, SUA). Ipoteza normalității pentru răspunsurile continue a fost verificată cu ajutorul testului Shapiro-Wilk, iar omogenitatea varianțelor a fost controlată cu testul Levene. Testul Student t și testul Mann-Whitney U au fost utilizate ca teste parametrice și, respectiv, non-parametrice, pentru compararea diferențelor dintre 2 grupuri. Testul Fisher exact și testul chi-pătrat au fost utilizate pentru a evalua diferențele dintre parametrii categorici. Corelațiile bivariate au fost analizate prin testul coeficientului de corelație Pearson sau testul de corelație de rang Spearman. Metoda de simulare Monte Carlo a fost utilizată atunci când frecvențele așteptate au fost mai mici de 20%. Am presupus un model aberant de cicatrizare la 60% dintre femeile cu aderențe, conform studiului publicat după evaluarea cicatricilor după nașterile prin cezariană de către Salim et al. . Analiza puterii noastre a fost efectuată cu erori beta și alfa de 0,2 și, respectiv, 0,05. Rata presupusă a aderențelor a fost de 35% în cazul scorului scăzut al cicatricilor, comparativ cu 65% în cazul celor cu un scor mai mare al cicatricilor. Pe baza acestor parametri, am calculat că cel puțin 100 de pacienți vor fi incluși în studiu. Semnificația a fost stabilită la p < 0,05, iar datele au fost reprezentate ca medie ± SD.

Rezultate

Caracteristicile preoperatorii ale pacienților și rezultatele hemogramei sunt prezentate în tabelul 1. Rata de fumat, numărul de operații anterioare și fracția de neutrofile au fost semnificativ mai mari la pacienții cu aderențe intraabdominale.

Compararea evaluării preoperatorii a simptomelor pacienților cu și fără aderențe intraabdominale este demonstrată în Tabelul 2. Cele mai frecvente simptome au fost infecția vaginală recurentă (26,5 vs. 20%) și durerea pelviană (22,4 vs. 15,5%). Cu toate acestea, a existat o diferență semnificativă între cele 2 grupuri în ceea ce privește exprimarea durerii pelviene și a PID, care a fost mai predominantă la pacientele cu aderențe.

Caracteristicile cicatricilor abdominale au fost evaluate preoperator pentru toate pacientele cu ajutorul Scalei Manchester Scar. Înregistrările sunt prezentate în tabelul 3. Scorurile totale ale cicatricilor cu parametrii de culoare, aspect, contur și distorsiune au fost semnificativ mai mari la pacienții cu aderențe abdominale. În plus, culoarea a fost parametrul cicatricii cel mai semnificativ crescut la pacienții cu aderențe abdominale (p < 0,01).

La pacienții cu aderențe intraabdominale, scorul mediu de aderență a fost de 20,3 ± 13,1 (interval 4-55). S-a observat că cele mai frecvente localizări ale aderențelor au implicat vezica urinară (76,5%), suprafața anterioară a uterului (74,4%), omentumul (66,3%) și partea caudală a peretelui abdominal anterior (65,3%). S-a constatat că scorul total al aderențelor crește odată cu numărul de operații anterioare; cu toate acestea, severitatea aderențelor nu a prezentat o corelație similară.

Analiza corelațiilor dintre scorul simptomelor preoperatorii, scorul cicatricilor abdominale și scorul aderențelor abdominale nu a arătat nicio corelație semnificativă din punct de vedere statistic nici între simptome și scorul aderențelor, nici între scorul cicatricilor și scorul aderențelor (tabelul 4). Cu toate acestea, a existat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între scorul simptomelor și scorul cicatricei, cu o rată de importanță scăzută de 18,4% (p < 0,05).

Discuție

Ratele în creștere ale CD, fără o îmbunătățire concomitentă a mortalității și morbidității materne și fetale, reprezintă o preocupare globală . S-a raportat că CD repetate cresc progresiv complicațiile materne grave, inclusiv rate mai mari de hemoragie, ruptură uterină, leziuni chirurgicale, aderențe și histerectomie . Morbiditatea maternă este semnificativ crescută de la 15 la 83% din cauza prezenței placentei previa și a placentei accreta, care au crescut semnificativ în cazul CD-urilor repetate în comparație cu nașterea vaginală . CD-urile multiple sunt, de asemenea, asociate cu un risc crescut de cistotomie, leziuni ureterale, leziuni intestinale, ileus și internare în unitatea de terapie intensivă . Numărul tot mai mare de CD nu este asociat doar cu morbiditatea maternă, ci și cu complicații perinatale, cum ar fi nașterea de copii morți, nașterea prematură și fetuși de dimensiuni mici pentru vârsta gestațională . În plus, avortul spontan și sarcinile ectopice cu cicatrice cezariană sunt preocupări importante care trebuie luate în considerare .

Diverse studii au demonstrat că CD este asociat cu un risc ridicat de dezvoltare a aderenței mai ales între uter și organele din jur . S-a raportat că prezența și severitatea aderențelor cresc odată cu creșterea numărului de CD. După prima operație cezariană și o a treia operație cezariană, incidențele aderențelor au fost raportate ca fiind de 46 și, respectiv, 75% . Deși incidența aderențelor este mai mică la CD primară în comparație cu intervențiile chirurgicale ginecologice, procentul de femei cu aderențe crește cu fiecare CD ulterioară . Pe lângă numeroasele complicații severe cauzate de adeziuni, procedurile de tratament de adezioliză au reprezentat 1,3 miliarde de dolari din costurile asistenței medicale în 1994 în Statele Unite .

Adeziunile abdominale sunt structuri patologice asemănătoare unor benzi care se formează între suprafețele organelor ca răspuns inflamator după o intervenție chirurgicală, infecție sau iritație chimică. După o traumă chirurgicală, procesul de vindecare a rănilor țesutului peritoneal implică un mecanism foarte complex format din celule inflamatorii, citokine, molecule de coagulare și depunere de fibrină . Un dezechilibru în acest proces molecular și celular complex are ca rezultat formarea de aderențe care începe imediat după operație. Infecția, ischemia tisulară, desecarea țesuturilor, sângele intraperitoneal și corpurile străine reactive (cum ar fi pudra de talc din mănuși și suturi) au fost raportate ca fiind factori de risc comuni . Tehnica chirurgicală, factorii genetici, celulele albe din sânge și activitățile fibroblastelor sunt, de asemenea, propuse ca factori de risc în dezvoltarea aderențelor .

Ca o consecință a numeroaselor preocupări asociate cu aderențele, cercetătorii sondează motivele care stau la baza acestora și încearcă să găsească metode adecvate și disponibile pentru a prezice și a diminua complicațiile legate de aderențe. În acest studiu, ne-am propus să dezvăluim dacă am putea prezice prezența și severitatea aderențelor abdominale înainte de DC prin utilizarea unor metode de evaluare simple și practice care pot fi ușor de realizat de fiecare obstetrician, mai degrabă decât prin tehnici greu accesibile și evazive.

Recent, unii autori au sugerat caracteristicile cicatricilor abdominale ca un posibil predictor pentru severitatea aderențelor intraabdominale, propunând similitudinile în vindecarea pielii și a peritoneului. În 2 studii similare publicate de Salim și colab. și Kahyaoglu și colab. , cicatricile abdominale deprimate au fost raportate ca fiind asociate cu aderențele intraabdominale. Stocker și colab. , folosind metode de scorare mai detaliate, au sugerat că pacienții cu o cicatrice palpabilă aveau cele mai multe șanse de a avea aderențe pelviene.

Cu toate acestea, un punct important la care trebuie să reflectăm este că vindecarea rănilor peritoneale are loc pe întreaga suprafață, spre deosebire de piele și alte țesuturi, care se vindecă de la marginile epiteliului întrerupt . Această diferență fundamentală a comportamentului de vindecare rupe similitudinea estimată în răspunsul la leziuni. Am constatat scoruri mai mari ale cicatricilor abdominale la pacienții cu aderențe abdominale, dar nu a existat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între scorul cicatricilor abdominale și scorul aderențelor abdominale. Chiar și așa, sunt necesare studii suplimentare cu un număr mai mare de pacienți pentru a investiga această problemă.

Fracțiunea preoperatorie a neutrofilelor din sânge, care sunt actori celulari cruciali în formarea aderențelor, a fost semnificativ crescută la pacienții cu aderențe . Cu toate acestea, aceeași diferență nu a fost detectată pentru alte componente celulare.

Conform evaluării simptomelor legate de aderențe, durerea pelviană este cea mai frecvent raportată plângere . În plus față de durerea pelviană, având în vedere că aderențele pot perturba funcțiile organelor pelvine, am investigat și alte simptome suspecte, cum ar fi constipația, balonarea, dispareunia, infecția vaginală recurentă, PID, polakiuria și retenția urinară. Cu toate acestea, nu a existat nicio corelație între scorul simptomelor preoperatorii și scorul aderențelor.

În concluzie, acest studiu a arătat că, în ciuda numeroaselor metode propuse, predicția precisă a severității aderențelor legate de operație rămâne dincolo de abilitățile noastre actuale. Deși anumite metode imagistice, cum ar fi ultrasonografia transabdominală și transvaginală, diapozitivul visceral și RMN-ul cine sunt sugerate ca metode fezabile pentru identificarea aderențelor intraabdominale (cu o acuratețe de 76-92%), toate studiile raportate nu au fost orbite și niciunul dintre ele nu a inclus paciente gravide. Acest lucru este important deoarece femeile însărcinate au anatomia abdominală modificată din cauza uterului în creștere . Aceste metode sunt, de asemenea, aplicate în mod obișnuit pentru imagistica segmentului abdominal superior și a peretelui abdominal, care sunt departe de spațiile esențiale ale cavității pelvine și ale segmentului abdominal inferior operate în mod obișnuit în timpul chirurgiei obstetricale. Prin urmare, în calitate de furnizori de asistență medicală, obstetricienii ar trebui să urmărească să prevină intervențiile chirurgicale CD inutile. Această abordare este mai eficientă, mai benefică, mai realizabilă și mai rezonabilă decât predicția aderențelor legate de operație.

Finanțare

Nici o finanțare specială.

Declarație de dezvăluire

Toți autorii declară că nu există niciun conflict de interese.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească dr. L.J. Stocker de la Universitatea din Southampton din Regatul Unit, pentru că a furnizat scara metodei de scorare a aderenței care a fost utilizată în studiul nostru.

Contacte de autor

Detalii articol / publicație