| Discuție |   |
|---|
Retinaculul peroneal superior își are originea în periostul de pe marginea laterală a fibulei distale și a șanțului fibular. Locurile sale de inserție variază; cea mai frecventă inserție este aponevroza tendonului lui Ahile și calcaneu lateral (Fig. 1). La originea sa, retinaculul peroneal superior este continuu cu retinaculul extensor superior și cu fibrele apicale ale retinacelui flexor la inserția sa. Retinaculul peroneal superior formează marginea laterală a tunelului peroneal în care traversează tendoanele peroneale în spatele fibulei distale. O mică creastă fibroasă poate fi observată ocazional pornind de la fibula distală în apropierea originii retinaculului peroneal superior. Această creastă fibroasă, dacă este prezentă, mărește adâncimea șanțului fibular.
Leziunea traumatică a retinaculului peroneal superior este produsă de o dorsiflexie bruscă . O contracție puternică simultană a mușchilor peronei ridică atașamentul periostal al retinacolului peroneal superior de pe fibulă. Leziunile de inversiune și instabilitatea gleznei pot produce, de asemenea, o creștere a tensiunii, laxității și atenuării retinacolului peroneal superior. Astfel, rupturile ligamentului colateral lateral sunt frecvent asociate cu această leziune. Schiul, fotbalul, patinajul pe gheață, rugby-ul și gimnastica se numără printre numeroasele sporturi în care au fost descrise leziuni ale retinacularului peroneal superior. Alte cauze ale anomaliilor retinaculare peroneale superioare includ deformări congenitale ale piciorului, prezența unor mușchi anormali în cadrul șanțului fibular (peroneus quartus și burta joasă a peroneus brevis) și leziuni osoase extinse, cum ar fi fracturile tibiei distale sau ale calcaneului.
Ecimoza, tumefierea, durerea și sensibilitatea de-a lungul maleolei laterale sunt semnele distinctive ale leziunilor retinaculare peroneale superioare acute. Din punct de vedere clinic, leziunile retinaculare peroneale superioare acute pot fi confundate cu entorsele și instabilitatea izolate ale gleznei. După ce urmează luxația cronică a tendonului peroneal, diagnosticul clinic de leziune retinaculară peroneală superioară este mai ușor de stabilit, dar, din nou, poate fi confundat cu instabilitatea laterală cronică a gleznei.
Radiografiile nu relevă, de obicei, diagnosticul de leziune retinaculară peroneală superioară. O mică osificare liniară de-a lungul marginii laterale a fibulei distale este caracteristică avulsiei retinacelui peroneal superior și luxației tendonului peroneal, dar este rar întâlnită. Au fost descrise rapoarte sporadice de diagnosticare prin ecografie, CT și RMN a luxațiilor tendonului peroneal, dar s-a observat puțină atenție acordată stării retinaculului peroneal superior . Cu toate acestea, aspectul RMN normal al retinaculului peroneal superior a fost descris în detaliu. Retinaculul peroneal superior este vizualizat în mod optim pe IRM-ul axial (Fig. 2), pe care este reprezentat ca o bandă cu semnal scăzut care provine lateral din fibula distală în regiunea șanțului fibular. Ocazional, se observă o mică creastă fibroasă, descrisă ca o mică structură triunghiulară cu intensitate scăzută a semnalului, asemănătoare unui menisc, la sau în apropierea originii sale.
Imobilizarea neoperatorie cu ghips este recomandată în tratamentul pacienților cu rupturi acute ale retinacularului peroneal superior, deși rezultatele cu această abordare au fost oarecum dezamăgitoare . Intervenția chirurgicală este recomandată la pacienții cu luxații cronice dureroase, atunci când tendoanele alunecă în interiorul și în afara șanțului fibular. Cu toate acestea, tratamentul conservator este preferabil în cazul în care tendoanele dislocate rămân stabile în afara șanțului, fără mișcare. Regimurile de tratament chirurgical pentru leziunea retinaculară peroneală superioară simptomatică acută sau recurentă și luxația tendonului peroneal includ redirecționarea tendoanelor, reconstrucția retinacularului peroneal superior și efectuarea de proceduri osoase, cum ar fi osteotomia fibulară și aprofundarea șanțului fibular . Abordarea chirurgicală poate diferi în funcție de gradul de leziune. De obicei, se efectuează fibuloplastia, adâncirea șanțului și reatașarea retinaculară prin găuri de foraj. În cazul leziunilor de tip III, pe lângă repararea retinaculară, osul avulsionat este fie îndepărtat, fie redus anatomic pentru a oferi o suprafață cartilaginoasă netedă.
Eckert et al. au fost primii care au elaborat o clasificare chirurgicală a leziunilor tendonului peroneal superior pe baza unei explorări a 73 de cazuri. Această clasificare a fost modificată ulterior de Oden pe baza experienței sale în tratarea pacienților cu leziuni la schi. Oden descrie patru tipuri de leziuni retinaculare ale peroneului superior. Într-o leziune de tip I, retinaculul peroneal superior și periostul sunt desprinse de pe fibula distală, formând o pungă laterală față de fibulă în care se pot disloca tendoanele peroneale. În cazul leziunilor de tip II, retinaculul peroneal superior este rupt de la atașamentul său la fibulă. În cazul leziunilor de tip III, un mic fragment osos se desprinde de pe fibula distală împreună cu retinaculul peroneal superior. În leziunile de tip IV, retinaculul este smuls din atașamentul său posterior la calcaneu.
Leziunea de tip I, cea mai frecventă în ambele serii , a fost observată în șapte (78%) din cele nouă cazuri ale noastre. Acest tip de leziune a fost ușor de detectat la IRM axial ca o pungă, delimitată de periostul cu semnal scăzut și de retinaculul peroneal superior (Fig. 4, 5 și 9). Punga a fost găsită lateral față de fibula distală, la nivelul șanțului fibular. Tendonii peronieri au fost dislocați sau subluxați în pungă în cinci din aceste șapte cazuri. În celelalte două cazuri, punga a fost prăbușită, iar periostul și retinaculul peroneal superior au fost reprezentate ca o linie de semnal scăzut găsită pe cortexul lateral al fibulei distale (Fig. 6). În mod interesant, în ambele cazuri respective, tendoanele peroneale au fost găsite în poziția lor normală în interiorul șanțului fibular, în ciuda antecedentelor de dislocare cronică a tendonului peroneal.
Leziunea retinaculară peroneală superioară de tip III, caracterizată printr-o mică fractură prin avulsie la nivelul atașamentului fibular al retinacului peroneal superior, a fost observată doar într-unul (11%) din cazurile noastre (Fig. 8A, 8B). Deși fragmentul avulsionat nu a fost vizualizat, defectul osos lateral și edemul medular din fibula distală la nivelul șanțului fibular au fost diagnostice pentru această categorie. Acest pacient, ca și cei doi descriși anterior, avea, de asemenea, tendoane peroneale dislocabile clinic, dar la IRM tendoanele se aflau în poziție normală.
Chirurgia a confirmat constatările IRM la opt dintre cei nouă pacienți ai noștri (opt constatări cu adevărat pozitive). Dintre aceștia, șapte pacienți au avut o leziune retinaculară de tip I și un pacient a avut o leziune de tip III. Interpretarea RMN a fost fals-pozitivă la un pacient întâlnit la începutul studiului nostru (Fig. 7). O leziune de tip II a retinacolului peroneal superior (o ruptură a retinacolului la inserția sa fibulară) a fost diagnosticată pe baza aspectului indistinct și îngroșat al retinacolului la inserția sa în fibulă. În momentul operației, retinaculul era intact, deși ușor edematos. Am învățat, de atunci, că, frecvent, conturul retinacularului peroneal superior, în special la originea sa de la fibulă, poate fi puțin îngroșat și slab diferențiat de țesuturile subcutanate adiacente.
O serie de anomalii ale țesuturilor moi și osoase au fost observate la pacienții noștri cu leziuni retinaculare peroneale superioare. Dislocările tendonului peroneal (56%) și rupturile (56%) au fost constatări frecvente (Fig. 4, 5 și 9). Cu toate acestea, dovezile clinice de luxație cronică a tendonului peroneal au fost prezente în trei din cele patru cazuri în care tendoanele peroneale se aflau în poziție normală la IRM. Este posibil ca examinarea RMN dinamică a tendoanelor peroneale să fi fost deosebit de informativă în aceste cazuri . În plus, rezultatele noastre acreditează ipoteza că luxația tendonului peroneal este predispusă la rupturi, deoarece patru din cele cinci cazuri ale noastre cu dovezi IRM de rupturi ale tendonului peroneal aveau dovezi concomitente de luxație a tendonului peroneal. Nu este surprinzător faptul că, din cauza proximității sale față de suprafața dură a fibulei, tendonul peroneus brevis a fost mai frecvent rupt decât tendonul peroneus longus.
Un procent ridicat de pacienți (78%) au avut leziuni ale ligamentului colateral lateral, ceea ce era de așteptat deoarece leziunile retinaculare peroneale superioare sunt adesea asociate cu leziuni de inversiune ale gleznei. Canelurile fibulare convexe, plate și neregulate predispun la luxații și rupturi ale tendonului peroneal . Într-adevăr, 67% din cazurile noastre au prezentat astfel de modificări morfologice.
Limitațiile studiului nostru au inclus populația mică de pacienți și natura retrospectivă a studiului. În plus, populația noastră a fost compusă numai din leziuni retinaculare de tip I și III dovedite chirurgical. Capacitatea IRM de a detecta alte categorii de rupturi, prin urmare, rămâne să fie determinată. O altă limitare a studiului a fost lipsa imagisticii dinamice sau cinematice de rutină a tendoanelor peroneale . Indiferent de limitările studiului nostru, credem că studiul nostru indică faptul că IRM poate oferi informații utile atât radiologului, cât și clinicianului în evaluarea leziunilor retinaculare peroneale superioare. Deoarece leziunile retinaculare peroneale superioare, în special în stadiul acut, pot fi confundate cu alte cauze de durere și instabilitate laterală a gleznei, diagnosticarea timpurie prin RMN a acestei afecțiuni poate preveni apariția unor complicații, cum ar fi instabilitatea și ruperea dureroasă a tendonului peroneal. În plus, detectarea prin RMN a anomaliilor osoase și ale țesuturilor moi, concomitent cu leziunile retinaculare peroneale superioare, poate juca un rol crucial în rezultatul chirurgical al reparației retinaculare. De exemplu, repararea retinacolului fără a aborda fie tendonii peronieri rupți, fie prezența unui mușchi peronier anomal poate avea rezultate postoperatorii suboptime. În mod similar, corectarea unui șanț fibular morfologic anormal, ușor de detectat la IRM, poate fi crucială pentru un rezultat chirurgical de succes.
În concluzie, IRM este o modalitate utilă pentru detectarea și clasificarea leziunilor retinaculare peroneale superioare. Leziunile retinaculare sunt adesea asociate cu luxații ale tendonului peroneal, rupturi și anomalii ale ligamentului colateral lateral. În schimb, leziunile retinaculare peroneale superioare pot fi prezente în fața unor tendoane peroneale poziționate normal. Examinarea tunelului peroneal pentru prezența unor anomalii concomitente sau predispozante, cum ar fi mușchiul peroneus quartus și un șanț fibular convex, plat sau neregulat, ar trebui, de asemenea, să fie efectuată ori de câte ori sunt detectate leziuni retinaculare peroneale superioare.
.