Tabelul I.

Nonoperator (pentru ganglionii asimptomatici)	Operativ (pentru ganglionii simptomatici)
Observație	Excizie deschisă
Aspirație cu instilarea unui anestezic local și corticosteroid	Excizie artroscopică
Aspirație singură

Abordare terapeutică optimă pentru această boală

Dacă se confirmă diagnosticul de chist ganglionar și masa este asimptomatică, atunci observația este tratamentul preferat. Chisturile ganglionare se rezolvă spontan în 50% din cazuri în timpul urmăririi pe termen lung; rata de rezolvare spontană poate fi mai mare la copii.

Pacienții au adesea nevoie să fie reasigurați că chistul nu are potențial malign. Aspirația este utilă pentru diagnostic, dar nu și pentru tratament. Aspirația cu instilarea de anestezic local și corticosteroid reduce riscul de recurență în comparație cu aspirația singură și poate atenua disconfortul provocat de un ganglion simptomatic. Excizia chirurgicală deschisă este cel mai adecvat tratament pentru un chist ganglionar simptomatic și are cea mai mică rată de recurență dintre toate tratamentele.

Excizia artroscopică a chistului ganglionar este o tehnică emergentă care câștigă popularitate. Trimiterea la un chirurg de mână instruit este indicată pentru intervenția chirurgicală.

Pacienții se pot interesa despre ruptura închisă, fie prin masaj ferm, fie prin lovirea chistului cu o carte, cum ar fi o Biblie (sursa termenului istoric „chistul Bibliei”). Această alternativă de tratament este de condamnat, deoarece poate duce la traumatisme contondente semnificative la nivelul mâinii și al încheieturii mâinii.

Managementul pacientului

Pacienții care se prezintă la clinicieni cu chisturi ganglionare sunt frecvent îngrijorați de aspectul neplăcut al unei mase sau de potențialul de malignitate. Reasigurarea este primul pas în managementul acestor pacienți.

Pentru că chisturile ganglionare nu prezintă risc de malignitate și sunt adesea asimptomatice, reasigurarea cu urmărire, după caz, este o abordare rezonabilă, cu o satisfacție de până la 50% a pacienților. Intervenția definitivă este justificată în cazul în care există simptome persistente sau progresive și/sau nemulțumirea pacientului cu privire la aspectul acestor leziuni.

Deși nu are succes pe termen lung în ceea ce privește recurența generală, aspirația poate oferi pacientului o ameliorare a simptomelor și poate reduce volumul chistului la o dimensiune care să nu fie vizibilă. Aspirația cu instilarea unui anestezic local și a unui corticosteroid solubil (5-10mg de dexametazonă amestecată cu lidocaină simplă 1% pentru un volum total de 3mL) reduce riscul de recidivă, în comparație cu aspirația singură. Având în vedere rezultatele slabe și potențialele efecte nocive, nu se recomandă instilarea de agenți sclerozanți.

În cazul chisturilor ganglionare simptomatice se recomandă trimiterea la un specialist al mâinii pentru excizia chirurgicală. Ganglionii dorsali ai încheieturii mâinii sunt cei mai frecvenți (60-70%) și apar de obicei din ligamentul scapholunat. Excizia deschisă a chistului, a tulpinii de legătură și a unei manșete suplimentare de capsulă articulară are ca rezultat cel mai mic risc de recurență (figura 3).

Ganglionii polari ai încheieturii mâinii sunt următorii cei mai frecvenți (18%-20%) și apar de obicei din ligamentele radiocarpian și intercarpian. Deși tehnica de excizie este similară, structuri importante, cum ar fi artera radială, sunt adesea asociate intim cu tulpina și capsula (figura 4), ceea ce face ca tehnicile de aspirație să fie din ce în ce mai riscante. Nu s-a demonstrat că imobilizarea încheieturii mâinii are vreun beneficiu în ceea ce privește ratele de recurență, dar poate asigura confortul pacientului în perioada postoperatorie timpurie.

Excizia chistului de ganglion este o procedură extrem de sigură care oferă cele mai bune șanse de vindecare; poate fi efectuată sub anestezie locală cu foarte puțină morbiditate și are ca rezultat puține, dacă nu chiar niciuna, zile de absență de la locul de muncă.

Scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

Deși mai puțin frecvente, chisturile ganglionare oculte trebuie suspectate în cazul unei dureri de încheietura mâinii de etiologie necunoscută. Examinarea fizică este adesea neconcludentă și, în acest caz, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), tomografia computerizată (CT) sau ecografia pot fi utile. Deși IRM este cea mai costisitoare dintre cele trei modalități, aceasta generează de obicei cele mai relevante informații din punct de vedere clinic și poate fi, de asemenea, diagnostică pentru multe afecțiuni ligamentare, tendinoase și nervoase.

Nevropatia periferică asociată cu chisturile ganglionare ale încheieturii mâinii, deși rară, a fost descrisă în distribuțiile nervilor senzitivi radiali, ulnari și mediani și se crede că rezultă din compresia mecanică a nervului de către chistul ganglionar. În cazuri rare, tumorile moi maligne ale mâinii sunt diagnosticate greșit ca fiind chisturi ganglionare. În cazul în care există orice confuzie în jurul diagnosticului, trebuie să se facă o trimitere promptă la un specialist calificat în domeniul mâinii.

Condiția de chisturi ganglionare multiple la un singur pacient a fost denumită „ganglionză chistică”. Rapoartele din literatura de specialitate descriu un individ cu chisturi ganglionare multiple ale încheieturilor mâinilor și încheieturilor mâinilor, precum și ale articulațiilor temporomandibulare și atlanto-axiale.

Ce dovezi există?

Dias, JJ, Dhukaram, V, Kumar, P. „The natural history of untreated dorsal wrist ganglionat și rezultatele raportate de pacienți la 6 ani după intervenție”. J Hand Surg Eur. vol. 32. J Hand Surg Eur. 2007. pp. 502-8. (Articol de revizuire a chisturilor ganglionare care au fost tratate, cu ratele de recurență și ratele de eliminare după 6 ani)

Green, DP, Hotchkiss, RN. „Operative Hand Surgery”. Ganglionii și chisturile mucoase. vol. 1. 2005. pp. 2221-37.

Guitton, TG. „Necesitatea examenului patologic de rutină după excizia chirurgicală de rutină a ganglionilor încheieturii mâinii”. J Hand Surg. vol. Iunie;35. 2010. pp. 905-8. (Descrie importanța evaluării histologice a tuturor chisturilor ganglionare pentru a se asigura că nu există un alt diagnostic histologic)

Hooper, G, Bogumill, GP, Fleegler, EJ. „Umflături chistice”. Tumori ale mâinii și ale membrului superior. vol. 10. 1993. pp. 172-82.

Korman, J, Pearl, R, Hentz, V. „Eficacitatea imobilizării în urma aspirației ganglionilor carpi și digitali”. J of Hand Surg. vol. 17. 1992. pp. 1097-9. (Opțiuni terapeutice descrise pentru chisturile ganglionare)

Richman, JA, Gelberman, RH, Engber, WD, Salamon, PB, Bean, DJ. „Ganglionii de la încheietura mâinii și de la degete: rezultatele tratamentului prin aspirație și puncție a peretelui chistului”. J Hand Surg. vol. 12. 1987. pp. 1041-3. (Discută modalitățile terapeutice chirurgicale pentru tratamentul chisturilor ganglionare)

Thornburg, LE. „Ganglionii mâinii și ai încheieturii mâinii”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Articol general excelent de revizuire a chisturilor ganglionare. Discută diagnosticul, epidimiologia și terapia.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. „Managementul conservator al ganglionilor încheieturii mâinii. Aspirație vs infiltrare cu steroizi”. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (Diverse măsuri terapeutice conservatoare sunt discutate în acest articol.)

.