– Luați în considerare prescrierea pilulelor monofazice ca primă alegere pentru femeile care încep să ia contraceptive orale (CO), având în vedere lipsa de avantaj în utilizarea formulărilor multifazice și numărul mai mare de studii care arată siguranța și eficacitatea pilulelor monofazice.
– Evitați să prescrieți CO cu estrogeni – chiar și cu doze foarte mici de estrogen – femeilor cu risc ridicat de tromboembolism venos, având în vedere că nu există studii care să arate diferențe între formulele cu doze mici (25-35 mcg) de etinilestradiol și cele cu doze foarte mici (10 mcg).
Forța recomandării (SOR)
– Dovezi orientate spre pacient de bună calitate
– Dovezi orientate spre pacient de calitate inconsistentă sau limitată
– Consens, practică uzuală, opinie, dovezi orientate spre boală, serii de cazuri
Pentru o femeie sănătoasă interesată de contracepție, există pe piață multiple formule de contracepție orală (CO) din care se poate alege. Dar există diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea sau profilurile de siguranță ale acestora care fac ca o formulă să fie superioară?
Studiile comparative ale CO au încercat să răspundă la aceste întrebări prin evaluarea formulărilor care conțin componentele sintetice: etinilestradiol, noretindronă, levonorgestrel, desogestrel, norgestimat, gestodene și drospirenonă.
Din păcate, multe studii care au evaluat CO au avut deficiențe metodologice, ceea ce face ca semnificația lor clinică să fie confuză. Puține studii controlate randomizate (RCT) au fost dublu-orbite sau au avut puterea de a găsi rezultate puțin frecvente, cum ar fi sarcina sau evenimentele adverse. Studiile sunt rareori reproduse de alți cercetători și multe dintre ele au fost finanțate de companii farmaceutice cu conflicte de interese. În ciuda acestor neajunsuri, este posibil să se culeagă date valoroase din studiile existente.
Din acest punct de vedere, scopul nostru aici este să analizăm dacă există diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea, controlul ciclului (sângerare), efectele secundare sau satisfacția care pot ajuta medicii și pacientele să selecteze formula adecvată.
Compararea eficacității CO
Eficacitatea CO este determinată de proprietățile inerente de a preveni ovulația, concepția și/sau implantarea atunci când formula este utilizată corect.1,2 și în timpul utilizării incoerente tipice în populație (adică aderența).3 Eficacitatea se măsoară, de asemenea, prin faptul că metoda este întreruptă și există un decalaj în contracepție care permite apariția unei sarcini.
Nu există dovezi că vreo formulare hormonală combinată sau numai cu progesteron este în mod inerent mai bună în prevenirea ovulației, concepției sau implantării. (Pentru mai multe informații despre CO combinate, vezi „O privire mai atentă la CO combinate”, la pagina E3.) Teoretic, progestativele cu timpi de înjumătățire mai lungi pot fi mai eficiente în prevenirea ovulației dacă o pilulă nu este luată în fiecare zi la aceeași oră, iar pilulele cu ciclu prelungit asigură o suprimare mai continuă a ovulației. Dar, niciun studiu nu a constatat că vreo formulă ar fi mai eficientă.
O analiză Cochrane din 20044 a comparat progestativele din CO prin examinarea a 22 de studii diferite cu diverse protocoale de studiu. Revizuirea a constatat o rată mai mică de întrerupere a tratamentului la pacientele care au luat CO cu progestative din a doua generație comparativ cu cele din prima generație (risc relativ = 0,79; 95% CO cu ciclu prelungit prezintă un risc mai mare de sângerare de ruptură, care poate scădea aderența și poate crește întreruperea tratamentului, crescând astfel riscul de sarcină. interval de încredere 0,61-0,91) și o rată și mai mică de întrerupere cu CO din a treia generație. În plus, controlul ciclului a fost mai bun în cazul CO cu progestativ din a doua generație comparativ cu CO cu progestativ din prima generație. Ratele de eficacitate, controlul ciclului și efectele secundare au fost similare între drospirenonă și desogestrel. Revizuirea a concluzionat că progestativele din a doua și a treia generație sunt preferate în detrimentul progestativelor din prima generație în CO combinate,4 deși dovezile nu sunt solide.
Ce se întâmplă cu medicamentele generice? Pentru a fi considerat un generic bioechivalent cu o formulă de marcă, aprobat de FDA, studiile farmacocinetice trebuie să demonstreze că un produs asigură niveluri serice echivalente. Nu există studii care să evalueze diferențele de eficacitate ale CO generice față de cele de marcă. Medicamentele generice costă, de obicei, cu aproximativ 50% mai puțin decât CO de marcă.5 Societatea Obstetricienilor și Ginecologilor din Canada susține formulările generice „oferind o alegere sporită și opțiuni mai puțin costisitoare. „6
Care sunt diferențele dintre opțiuni?
În timp ce CO, în general, au reputația de a provoca efecte secundare, atunci când sunt comparate cu un placebo, nu au fost observate constatări semnificative în ceea ce privește frecvența durerilor de cap, a grețurilor, a vărsăturilor, a durerilor mamare sau a creșterii în greutate.7,8 Așa stând lucrurile, este puțin probabil să existe diferențe între formulări.
Estrogeni ultra-scăzuți. Estrogenul din CO a fost redus la 10 până la 35 mcg pentru a minimiza efectele secundare și evenimentele adverse, rămânând totuși la un nivel suficient pentru a asigura controlul ciclului menstrual cu sângerări minime de întrerupere. Avantajele produselor cu estrogen ultra-scăzut de 10 mcg includ reducerea estrogenului, a efectelor secundare9 , dar dezavantajul include sângerările de ruptură, care pot afecta negativ aderența.10 Într-un RCT dublu-orb de 649 de femei care a comparat CO cu gestodene 75 mcg și fie 20 mcg, fie 30 mcg de etinilestradiol (EE), au apărut mai multe sângerări de ruptură intermenstruale în cazul grupului cu 20 mcg (P<0,05). Această diferență nu a fost suficientă pentru a determina o rată crescută de întrerupere a tratamentului în grupul cu 20 mcg EE.11
.