De Jon-Emile Kenny, MD

Faculty Peer Reviewed

Un bărbat în vârstă de 37 de ani, fără antecedente medicale și care ia finasterid pentru chelie masculină, este internat la Medicină cu o slăbiciune profundă a membrelor inferioare după un weekend în care a efectuat mai multe exerciții pentru cvadriceps. Valoarea măsurată a creatin-fosfokinazei (CPK) este de peste 35.000 UI/litru. Mă întreb în sinea mea, care este riscul pentru rinichii lui și pot să atenuez daunele?

Rabdomioliza înseamnă distrugerea mușchilor striați. Manifestările fizice variază de la o boală asimptomatică cu o creștere a nivelului de CPK, până la o afecțiune care pune viața în pericol, asociată cu creșteri extreme ale CPK, dezechilibre electrolitice, coagulare intravasculară diseminată (CID) și leziuni renale acute (AKI).

Creșterile CPK sunt frecvent clasificate ca fiind ușoare, moderate sau severe. Aceste clasificări corespund aproximativ la mai puțin de 10 ori limita superioară a normalului (sau 2.000 UI/L), de 10 până la 50 de ori limita superioară a normalului (sau de la 2.000 UI/L la 10.000 UI/L) și, respectiv, mai mare de 50 de ori limita superioară a normalului (sau mai mare de 10.000 UI/L) (2). Riscul de insuficiență renală crește peste 5.000 până la 6.000 UI/L . În mod interesant, o serie a constatat că numai pacienții cu un vârf de CK mai mare de 20.000 UI/L nu au răspuns la diureză și au necesitat dializă .

Niciun studiu nu a găsit un interval normal al nivelurilor de CPK în urma efortului fizic. Cu toate acestea, incidența insuficienței renale nu se corelează doar cu nivelurile de CPK. După triatlon, sportivii pot avea creșteri ale CPK mai mari de 20.000 UI/L fără niciun fel de compromitere renală . O analiză a 35 de pacienți cu rabdomioliză indusă de efort, cu un nivel mediu al CPK la admitere de 40.000 UI/L, nu a evidențiat niciun caz de insuficiență renală acută . Riscul de insuficiență renală crește odată cu afecțiunile comorbide, cum ar fi sepsisul, deshidratarea și acidoza .

Se consideră că hipovolemia și aciduria sunt evenimente fiziopatologice cheie care duc la leziuni renale acute în contextul degradării musculare. Leziunile la nivelul rinichilor sunt mediate de hemoproteinele eliberate de mioglobină . Există patru căi convergente prin care hemoproteinele dăunează rinichilor: 1) vasoconstricția renală; 2) activarea citokinelor; 3) precipitarea proteinei Tamm-Horsfall la un pH acid, cu o ulterioară nefropatie de tip cast; și 4) producerea de radicali liberi renali sensibili la acid. Din cauza numeroșilor litri de lichid sechestrați în mușchii lezați, pacienții cu rabdomioliză sunt profund epuizați din punct de vedere al volumului. În consecință, mecanismele homeostatice, cum ar fi sistemele renină-angiotensină, aldosteron și vasopresină, sunt activate, ceea ce duce la vasoconstricție renală. S-a demonstrat, de asemenea, că diverse citokine induse în rabdomioliză au efecte similare asupra perfuziei renale . Deoarece mioglobina se concentrează în prezența aciduriei, aceasta precipită cu proteina Tamm-Horsfall și induce, de asemenea, producerea de radicali liberi . Având în vedere mecanismele de leziune renală acută menționate mai sus, dovezile de creștere a CPK ar trebui să conducă la încercări de protejare a rinichilor. Tratamentul ar trebui să includă inversarea deficitelor de lichide cu sau fără alcalinizare urinară.

Inversarea hipovolemiei cu cantități abundente de soluție salină normală intravenoasă (IV), cu obiective individualizate de producere a urinei, este pilonul principal al terapiei . Deși niciun studiu clinic prospectiv nu a dovedit eficacitatea resuscitării volumului, analizele retrospective susțin utilizarea sa . Într-un studiu, anchetatorii au comparat rezultatele clinice a două grupuri de pacienți care au dezvoltat sindromul de strivire în timpul prăbușirii unei clădiri. Toți cei șapte pacienți din grupul la care administrarea de lichide intravenoase a fost întârziată cu mai mult de șase ore au necesitat dializă, în timp ce niciunul dintre cei șapte pacienți cu leziuni similare din grupul care a primit lichide intravenoase în momentul descarcerării nu a dezvoltat insuficiență renală acută .

În ciuda efectelor protectoare ale alcalinizării urinare asupra modelelor experimentale de nefrotoxicitate hemoproteică și a rapoartelor la fel de pozitive din diverse serii de cazuri , lipsesc dovezile din studiile controlate randomizate. Un studiu retrospectiv efectuat pe 24 de pacienți a demonstrat că augmentarea cu manitol și bicarbonat poate să nu aibă niciun beneficiu în plus față de resuscitarea agresivă a fluidelor doar cu soluție salină . Mai mult, Brown și colegii săi au identificat retrospectiv pacienții cu insuficiență renală indusă de traumatisme și niveluri de CPK mai mari de 5.000 UI. Aproximativ 40% dintre acești pacienți au primit manitol și bicarbonat cu resuscitare cu fluide, în timp ce restul au primit doar soluție salină. Nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește incidența dializei sau rata mortalității între cele două grupuri . Cu toate acestea, reumplerea cu un volum mare de soluție salină fără alcalinizare crește riscul de acidoză hipercloremică și poate perpetua leziunile renale. Într-o recenzie recentă a NEJM, Bosch et al. recomandă în mod special atât soluția salină normală, cât și bicarbonatul de sodiu la pacienții cu acidoză metabolică . Important de reținut, studiile care compară soluția salină versus soluția salină plus alcalinizarea urinară sunt complicate de definițiile variabile ale insuficienței renale (de exemplu, creatinina > 2,0 mg/dL față de necesitatea dializei), de variațiile mari în ceea ce privește designul studiului și selecția pacienților, de numărul de pacienți studiați și de perioadele de timp inconsistente între leziune și tratament .

În concluzie, leziunea renală cu valori serice ridicate ale CPK devine o preocupare reală atunci când nivelurile de CPK ajung la 5.000 UI/L și pacientul are o boală comorbidă gravă, cum ar fi depleția de volum, sepsisul sau acidoza. În caz contrar, valori de până la 20.000 UI/L pot fi tolerate fără evenimente neplăcute. Evenimentele fiziopatologice cheie sunt depleția de volum și aciditatea, care trebuie corectate imediat și în primul rând cu soluție salină normală IV amplă și în al doilea rând cu alcalinizare urinară. Deoarece pacientul nostru era tânăr și sănătos, i s-a administrat doar soluție salină normală IV, cu un obiectiv de 200 cc pe oră de urină, până când nivelul CPK a scăzut sub 6.000 UI/L. El a fost sfătuit cu privire la rutinele de exerciții fizice adecvate și a fost îndemnat să își întrerupă inhibitorul de 5-alfa reductază, deoarece această clasă de medicamente a fost asociată cu rabdomioliza. Nu a suferit nicio leziune renală și slăbiciunea sa s-a ameliorat. A fost externat acasă la 36 de ore de la internare.

Comentariu editorial:

Studiile au sugerat că există un timp limitat pentru a preveni leziunile renale, poate chiar la 6 ore de la apariția rabdomiolizei. Pacienților trebuie să li se umple întotdeauna volumul extracelular după ce au experimentat a treia spațiere a volumului plasmatic în mușchiul lezat, în parte atribuită efectelor osmotice ale proteolizei locale. Cu toate acestea, în cazul în care leziunea renală este deja stabilită, continuarea forțării cu fluide IV la un pacient cu insuficiență renală poate duce la suprasarcină de volum și edem pulmonar. Aceeași limitare poate explica de ce alcalinizarea este de un beneficiu nedovedit: este dificil de a introduce bicarbonatul în urină dacă GFR este scăzută. Dacă pH-ul urinei nu reușește să crească după ce s-a realizat repleția de volum, riscul administrării continue de bicarbonat de sodiu depășește cu mult șansele mici de beneficiu în acel moment tardiv.

De menționat că a treia spațiere în mușchi poate duce la sindromul de compartiment cu compresie a arterelor și nervilor; uneori este necesar un consult chirurgical și măsurarea presiunii hidrostatice a compartimentului, deși riscurile și beneficiile fasciotomiei sunt dezbătute.

Dr. Kenny este rezident-șef de medicină internă la NYU Langone Medical Center

Revizuită de David Goldfarb, MD, profesor de medicină, Departamentul de Medicină (Nefrologie), NYU Langone Medical Center și șef al departamentului de nefrologie de la Departamentul Afacerilor Veteranilor din New York Harbor.

Imagine (model de finasteridă) prin amabilitatea Wikimedia Commons.

(2) Latham and Nichols. Cât de mult poate exercițiile fizice să ridice nivelul CK – și contează? The Journal of Family Practice. Vol: 57 (8) 545-546.

(5) Ward MM. Factori predictivi ai insuficienței renale acute în rabdomioliză. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.

(6) Bagely et al. Rabdomioliza. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8

(7) Zager R: Rhabdomiolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.

(9) Salahudeen et al. Synergistic renal protection by combining alkaline-diuresis with lipid peroxidation inhibitors in rhabdomyolysis: possible interaction between oxidant and nonoxidant mechanisms. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(4):635-42.

(11) Homsi et al. Profilaxia insuficienței renale acute la pacienții cu rabdomioliză. Ren Fail 1997, 19:283-288.

(13) Bosch et al. Rabdomioliza și leziunile renale acute. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7

Share: Twitter | Facebook | Email