Imagine : „Corpul uman are nevoie de un aport minim de apă pentru a putea susține viața înainte de apariția unei deshidratări ușoare și apoi severe.” de Pan American Health Organisation. Licență: CC BY-ND 2.0

Vedere generală

Deshidratarea este definită ca fiind pierderea excesivă de apă din organism. Echilibrul dintre aportul de lichide și pierderea de lichide din organism este mult disproporționat în cazul deshidratării. Severitatea deshidratării variază de la ușoară la severă, iar deshidratarea poate fi fatală atunci când pierderea de lichide depășește mai mult de 15% din totalul apei din organism.

Hipovolemia este definită ca o scădere a volumului circulator datorată pierderilor de sânge sau de plasmă.

Pfiziofiziologia deshidratării

Apa totală din organism este distribuită în compartimente extracelulare și intracelulare. Compartimentul extracelular conține o treime din apa corporală totală și este format din spațiile intravascular, interstițial și transcelular. Compartimentul intracelular conține două treimi din apa totală a corpului și este format din lichidul din interiorul celulelor corpului. În cazul deshidratării, lichidul din compartimentul extracelular se epuizează mai întâi, urmat de lichidul din spațiul intracelular. Pierderea de lichid din spațiul intracelular are ca rezultat micșorarea celulară și disfuncția metabolică.

Deshidratarea apare din cauza scăderii aportului de apă, a creșterii pierderilor de lichid sau a ambelor. La vârstnici, afectarea senzației de sete, bolile cronice, febra și îmbolnăvirea sunt cauze frecvente ale scăderii aportului de apă. Cauzele comune ale pierderii crescute de lichide includ vărsăturile, diareea, diureza și transpirația. Munca pe vreme caldă fără înlocuirea apei și a electroliților este o altă cauză frecventă de deshidratare.

Deshidratarea poate fi clasificată în funcție de concentrația serică de sodiu în deshidratare hipernatremică, hiponatremică sau izonatremică.

• Dacă pierderea de apă este mai mare în comparație cu pierderea de sodiu, atunci concentrația serică de sodiu crește, rezultând o deshidratare hipernatremică (sau hipertonică).
• Dacă pierderea de apă este însoțită de o pierdere excesivă de sodiu, atunci concentrația serică de sodiu scade, rezultând o deshidratare hiponatremică (sau hipotonă).
• Dacă apa și sodiul se pierd în același ritm, atunci concentrația serică de sodiu rămâne aceeași. Aceasta se numește deshidratare izonatremică (sau izotonică).

În afară de hipernatremie și hiponatremie, pot apărea și alte dezechilibre electrolitice:

• Hiperkaliemie, care apare în diabetul zaharat insulinodependent, în boala Addison și în insuficiența renală.
• Hipokaliemie, care rezultă din pierderea crescută de potasiu în diaree severă și vărsături.
• Hipermagneziemia și hiperfosfatemia pot apărea, de asemenea, din concentrații crescute de magneziu și, respectiv, fosfat.

Evaluarea sodiului corporal total

1. Scăderea sodiului corporal total produce semne de depleție de volum, incluzând:

• Mucoase uscate
• Diminuarea turgescenței cutanate (tencuială a pielii când aceasta este ciupită)
• Diminuarea tensiunii arteriale și creșterea pulsului (tahicardie reflexă) la ridicarea din poziția culcat pe spate (i.e., test de înclinare pozitiv)

1. Sodul corporal total crescut poate produce efuzii ale cavității corporale (ascită) și edem cu gropi.

• Edemul cu gropi dependent este datorat unui exces de lichid care conține sodiu în spațiul interstițial (peste 2-3 L).
  • • Cauzată de conținutul scăzut de proteine în lichidul edematos
    • Fluidul se supune legii gravitației și se deplasează spre porțiunea cea mai dependentă a corpului (gleznele când se stă în picioare).
• Ecuația Starling descrie forțele care reglează producția de lichid interstițial; în situația creșterii sodiului corporal total. Presiunile Starling sunt alterate pentru a produce edeme cu gropi și efuzii corporale.
• O creștere a sodiului corporal total crește presiunea hidrostatică plasmatică datorită unei creșteri a volumului plasmatic.
• O creștere a sodiului corporal total crește greutatea pacientului și este cea mai frecventă cauză de creștere în greutate la un pacient spitalizat.

1. Sodiul corporal total normal este asociat cu turgescența și hidratarea normală a pielii.

• Mișcarea fluidelor prin peretele unui capilar în spațiul interstițial este determinată de presiunile Starling (nu de osmoză).
• Direcția netă a mișcării fluidelor depinde de presiunea Starling care este dominantă.
• O creștere a presiunii hidrostatice plasmatice sau o scădere a presiunii oncotice plasmatice (adică a albuminei serice), face ca lichidul să difuzeze din capilare și venule și în spațiul interstițial, rezultând un edem cu gropi dependente și efuzii ale cavității corporale.

Semne și simptome ale deshidratării

Majoritatea pacienților cu deshidratare prezintă:

• Setea
• Dureri de cap
• Fatiga

Simptomele deshidratării ușoare includ:

• Setea
• Dureri de cap
• Fatiga

Simptomele deshidratării ușoare includ:

• Constipație
• Gură uscată
• Vârtej
• Volumet urinar scăzut (cu excepția cazului în care cauza deshidratării este poliuria)

Simptomele unei deshidratări mai severe includ:

• Pielita uscată
• Ochi umeziți
• Mucoase uscate
• Confuzie
• Vârtej
• Hipotensiune arterială
• Tachicardie
• Feveră

.

• Elasticitate slabă a pielii
• Letargie
• Oligurie
• Confuzii
• Șoc
• Com
• Mort
• Moarte

Semnele de hipovolemie pot fi, de asemenea, prezente, inclusiv:

• Tachicardie
• Hipotensiune arterială ortostatică
• Vene plate la nivelul gâtului

Deshidratarea este mai evidentă din punct de vedere clinic la vârstnici, în special pe vreme caldă, din cauza afectării senzației de sete. Pacienții vârstnici sau spitalizați vor prezenta semne de iritabilitate și, ocazional, delir.

Deshidratare izotonică

Deshidratarea izotonică este o afecțiune în care atât apa, cât și sodiul sunt pierdute proporțional, iar concentrația serică de sodiu menține osmolalitatea serică normală. Osmolalitatea serică determină mișcarea fluidelor și a electroliților prin membrane. Osmolalitatea serică normală este de 285-295 mOsm/kg.

Imagine: „Micrografiile electronice ale virusurilor care provoacă gastroenterită la om. A = Rotavirus (Rotavirus), B = Adenovirus (Adenoviridae), C = Norovirus (Norovirus) și D = Astrovirus (Astroviridae). Acestea sunt prezentate la aceeași mărire de aproximativ x 200.000” de Dr. Graham Beards la en.wikipedia. Licență: CC BY 3.0

Cauzele deshidratării izotonice

• Vărsături și diaree: diareea apoasă severă și vărsăturile pot fi afecțiuni care pun viața în pericol, în special la copii. Persoanele cu gastroenterită pot pierde cantități notabile de lichide și electroliți într-un timp scurt, iar înlocuirea lor orală este limitată din cauza vărsăturilor recurente, ceea ce poate duce la deshidratare severă.

• Transpirație excesivă: exercițiile fizice viguroase, în special pe vreme umedă, vor crește transpirația și vor duce la pierderea de lichide și electroliți.

Dacă deshidratarea nu este corectată, va duce la leziuni renale din cauza degradării musculare și acidoză lactică.

Valorile de laborator în deshidratarea izotonică

Dishidratarea izotonică va prezenta valori serice de laborator normale, inclusiv osmolalitate normală (285-295 mOsm/kg) și sodiu seric normal (135-145 mmol/L).

Volumul urinar va fi scăzut cu o excreție fracționată scăzută de sodiu și o gravitație specifică crescută.

Deshidratarea izotonică poate duce la creșterea enzimelor hepatice și pancreatice și la o rată de filtrare glomerulară scăzută. Deshidratarea poate duce, de asemenea, la diverse dezechilibre electrolitice care vor afecta tabloul clinic și prognosticul.

Deshidratare hipertonică

Deshidratarea hipertonică apare atunci când excreția de apă din organism o depășește pe cea de sodiu, ducând la creșterea concentrației de sodiu în lichidul extracelular (hipernatremie). Osmolalitatea sângelui este crescută, ceea ce face ca apa să se deplaseze din spațiul intracelular în cel extracelular.

Cauzele deshidratării hipertonice

• Febră: Febra va crește frecvența respiratorie și, prin urmare, pierderea de apă. Transpirația crește, de asemenea, pentru a scădea temperatura corpului. Aportul de apă este în mod obișnuit scăzut în timpul febrei, ceea ce va agrava deshidratarea.

Imagine: „Micrografie a corpilor de spironolactonă. Colorație H&E.” by Nephron – Own work. Licență: CC BY-SA 3.0

• Poliurie: Pierderea crescută de apă în urină determină deshidratare hipertonică și poate apărea în diabetul zaharat, diabetul insipid sau în cazul utilizării diureticelor.
• Diminuarea aportului de apă
• Transpirație excesivă
• Boală renală în stadiu terminal
• Băutură de urină sau apă de mare pentru supraviețuire

Valori de laborator în deshidratarea hipertonică

Osmolalitatea serică va depăși 300 mOsm/kg și sodiul seric va depăși 150 mEq/L.

Volumul urinar va scădea, cu excepția cazului în care cauza deshidratării este poliuria sau utilizarea de diuretice.

Greutatea specifică va fi ridicată și va crește și excreția fracționată de sodiu.

ECF, lichid extracelular; ICF, lichid intracelular; TBNa+, sodiu corporal total; TBW, apă corporală totală

Deshidratare hipotonică

Deshidratarea hipotonică apare atunci când pierderea de sodiu este mai mare decât pierderea de apă, ceea ce duce la o scădere a osmolalității serice. Aceasta determină o deplasare a apei din spațiul extracelular în spațiul intracelular. Celulele se umflă și poate apărea edem cerebral.

Hiponatremia poate fi acută sau cronică. Dacă pierderea de sodiu are loc pentru mai mult de 48 de ore, devine hiponatremie cronică, iar organismul se poate adapta la această stare. Dezechilibrul de sodiu se manifestă în principal prin simptome neurologice care variază de la dureri de cap, greață, letargie și, potențial, confuzie, comă și moarte.

Termenul de hiponatremie trebuie folosit cu prudență în cazurile de deshidratare, deoarece majoritatea cazurilor de hiponatremie implică mai degrabă retenție excesivă de apă decât deshidratare.

Cauzele deshidratării hipotone

Imagine: „Probleme de sănătate în cazul fibrozei chistice” de către personalul Blausen.com. „Galeria Blausen 2014”. Revista Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. Licență: CC BY 3.0

• Boala Addison
• Acidoză tubulară renală
• Cauze iatrogene: lichide hipotonice sau soluție salină obișnuită folosită pentru hidratarea intravenoasă la pacienții cu accident vascular cerebral de căldură sau diaree
• Diuretice: diureticele cu ansa, tiazidice și osmotice, în special cu utilizare prelungită
• Fibroza chistică

Valorile de laborator în deshidratarea hipotonă

Sodul seric și osmolalitatea serică vor fi mai mici decât intervalul normal.

Greutatea specifică a urinei va fi diminuată

Excreția de sodiu în urină va fi diminuată.

Dezordini ale fluidelor izotonice și hipotone: Rezumat

.

ECF, lichid extracelular; ICF, lichid intracelular; TBNa+, sodiu corporal total; TBW, apă corporală totală

Complicații ale deshidratării:

• Șoc hipovolemic: Deshidratarea severă va duce la un volum sanguin scăzut și la șoc hipovolemic. Acesta poate duce la leziuni majore ale organelor terminale prin acidoză și poate provoca leziuni renale acute care pot fi fatale.
• Confuzii: Dezechilibrul de sodiu poate provoca excitabilitate neuronală anormală, ducând la confuzie, convulsii, delir și comă. Convulsiile la pacienții deshidratați pot fi iatrogene sau cauzate de corecția rapidă a anomaliilor subiacente ale sodiului seric. Soluția salină hipotonică, dacă este utilizată la pacienții hipernatremici, va scădea rapid osmolalitatea plasmatică și apa se va deplasa în spațiul intracelular, ducând la edem cerebral și convulsii.
• Aritmii cardiace: Dezechilibrele de potasiu cauzate de deshidratare pot afecta mușchii și pot provoca aritmii cardiace care pun viața în pericol, oboseală, slăbiciune și degradare musculară.
• Insolație: În timpul exercițiilor fizice sau în timp ce se lucrează într-un mediu cald, se recomandă consumul de lichide pentru a evita epuizarea de căldură sau chiar insolația.
• Insuficiență renală: Cauzele posibile ale leziunilor renale includ șocul hipovolemic cu aport scăzut de sânge la rinichi, acidoza datorată hipovolemiei, degradarea mușchilor și tulburările electrolitice.
• Tromboză: Creșterea vâscozității sângelui din cauza deshidratării va duce la tromboză venoasă. Pacienții se pot prezenta cu TVP, tromboză a venei porte sau pancreatită. Febra va crește, de asemenea, riscul de tromboză și va limita aportul de apă.
• Comă și deces: Tensiunea arterială scăzută în deshidratarea severă va scădea alimentarea cu sânge a creierului și ar putea provoca comă sau moarte, în special la pacienții vârstnici.

Prevenirea deshidratării

Se recomandă o hidratare adecvată în timpul tuturor activităților pentru a preveni deshidratarea. Aportul de apă este esențial pentru a înlocui lichidele pierdute în timpul exercițiilor fizice, pe vreme caldă, în timpul spitalizării și la pacienții vârstnici cu afectarea senzației de sete.

Pacienții spitalizați trebuie monitorizați cu atenție în ceea ce privește aportul de apă și producția totală de lichide pentru detectarea precoce a oricărui dezechilibru de lichide.

Copiilor cu vărsături și diaree nu trebuie să li se administreze apă plată pentru a înlocui lichidele pierdute, deoarece acest lucru ar putea duce la hiponatremie și intoxicație cu apă.

Lividele intravenoase pot fi utilizate pentru înlocuirea lichidelor la pacienții inconștienți cu deshidratare severă, în timp ce apa plată, băuturile sportive cu electroliți și soluțiile de rehidratare orală sunt utilizate pentru prevenirea și tratamentul deshidratării ușoare. Monitorizarea electroliților este obligatorie pentru pacienții care utilizează diuretice pentru perioade prelungite.

Tratamentul deshidratării

Abordările terapeutice variază în funcție de vârsta pacientului și de severitatea deshidratării.

Tratamentul cauzei trebuie să fie întotdeauna luat în considerare, împreună cu tratamentul simptomelor și înlocuirea lichidelor. Debitul de urină trebuie monitorizat la pacienții spitalizați ca indicator al eficacității tratamentului și al recuperării funcției renale.

În cazul deshidratării severe, restabilirea volumului sanguin este principalul obiectiv și se realizează cu un bolus de lichide de 20 ml/kg de soluție salină izotonică sau lactat Ringer. Adulții pot folosi lichide orale dacă sunt conștienți și capabili să bea, în caz contrar, trebuie folosite lichide intravenoase. Ar trebui să urmeze corectarea anomaliilor electrolitice.

Liberii și copiii cu deshidratare

Copiii sunt vulnerabili la efectele deshidratării. Privarea de apă poate complica gastroenterita sau febra și poate duce la deshidratare severă, cu manifestări neurologice și dezechilibre electrolitice.

Opțiunile de tratament includ înlocuirea lichidelor pe cale orală, dacă copilul este conștient și capabil să bea. Se pot folosi apă, lichide și o soluție de rehidratare orală. În cazurile severe, trebuie utilizate lichide intravenoase.

Alimentarea la sân și o dietă normală trebuie continuate, atâta timp cât tratamentul cu înlocuirea lichidelor previne pierderea în greutate sau întârzierile de dezvoltare la sugari.

Tratamentul deshidratării izonatremice

În funcție de gravitate trebuie administrat un bolus de fluide pentru a restabili volumul sanguin, urmat de un tratament de întreținere cu soluție salină normală 0,9%; pentru restabilirea hidratării se administrează 20 ml/kg de soluție izotonică de sodiu sau lactat Ringer. Ingestia orală trebuie încurajată cât mai devreme posibil.

Tratamentul hiponatremiei

Imagine: „Pierderea fibrelor mielinizate la nivelul bazei pontice din trunchiul cerebral (colorație cu albastru Luxol-Fast)” de Jensflorian – Operă proprie. Licență: CC BY-SA 3.0

Pacienții se pot prezenta cu edem cerebral acut. Primii pași trebuie să includă stabilizarea pacientului, securizarea căilor respiratorii și menținerea respirației și a circulației.

În cazurile acute severe care implică convulsii și comă, managementul hiponatremiei se realizează cu soluție salină hipertonică 3%. Corecția hiponatremiei trebuie să înceapă cu o rată de 4-6 mEq/L/oră.

În cazul hiponatremiei cronice, corecția concentrației de sodiu trebuie să se facă cu soluție salină normală 0,9% cu o rată de 10-12 mEq/L/zi în primele 2 zile. Corecția rapidă a hiponatremiei va duce la mielinoliză pontină centrală, ducând la leziuni permanente ale trunchiului cerebral, tetraplegie și paralizie a nervilor cranieni.

Pentru a calcula deficitul de sodiu:

Deficitul de sodiu = (nivelul normal de sodiu – nivelul seric) × volumul de distribuție × greutatea

Tratamentul hipernatremiei

Primul pas în tratamentul hipernatremiei este refacerea volumului cu soluție salină izotonică sau lactat de Ringer.

După aceasta, este necesară o corecție lentă a hipernatremiei la o rată de 10 mEq/L/24 ore pentru a evita complicațiile (edem cerebral și deces). Se poate utiliza dextroză 5% în clorură de sodiu 0,9%, cu monitorizarea frecventă a sodiului seric la fiecare 4 ore.

Hiperglicemia și hipocalcemia urmează ocazional deshidratării hipernatremice; astfel, nivelurile serice de glucoză și calciu trebuie monitorizate îndeaproape.

Nota: Agenții antidiareici, antibioticele de rutină și antiemeticele trebuie evitate în această situație, deoarece pot agrava starea.

.