Abstract

Mesalamina are un rol bine stabilit în tratamentul colitei ulcerative. Cu toate acestea, rolul său în managementul bolii Crohn (CD) este mai puțin clar. Studiile care au evaluat valoarea sa terapeutică în DC au dat rezultate atât pozitive, cât și negative. Meta-analizele nu au clarificat situația, probabil pentru că au combinat studii de concepție diferită. Această dezbatere examinează în mod critic dovezile pro și contra utilizării mesalaminei în DC.

Comentari și concluzii

▪”Minciuni, minciuni blestemate și statistici”. Mark Twain sau Benjamin Disraeli.

La fel cum sursa originală a acestui citat este neclară, la fel se întâmplă cu multe studii ale căror concluzii statistice nu ne oferă certitudinea pe care o căutăm.

De ce este neclară valoarea 5-aminosalicilinei în boala Crohn (DC)? O serie de factori pot explica dovezile contradictorii. Nu toate studiile au folosit același design. Studiile care au stratificat în funcție de pacienții cu crize recente, identificând astfel pacienții cu cea mai mare probabilitate de recidivă pe termen scurt, au arătat un beneficiu.1 Stratificarea pacienților în grupuri de mărime adecvată cu boală care afectează diferite regiuni anatomice poate identifica, de asemenea, subgrupuri cu o probabilitate mai mare de răspuns.2 Majoritatea studiilor au fost întreprinse în centre specializate și pot include un număr disproporționat de pacienți cu o boală mai severă și pot exclude mulți pacienți cu o boală mai ușoară, care pot constitui o proporție mai mare de pacienți cu CD în comunitate.

Ce criterii de evaluare sunt cele mai importante atunci când se ia în considerare eficacitatea medicamentelor: remisiunea, CDAI, vindecarea mucoaselor, satisfacția pacientului sau efectele secundare? Este posibil ca aceste criterii de evaluare să nu fie întotdeauna corelate și chiar și criteriile de evaluare aparent simple, cum ar fi remisiunea, pot fi greu de definit în practică.

Este necesar să se ia în considerare și alte aspecte ale calității dovezilor disponibile. Studiile individuale bine concepute și efectuate ne oferă încredere cu privire la grupul specific de pacienți care a fost studiat; meta-analizele pot fi mai puțin fiabile în concluziile lor. Meta-analizele combină adesea studii de concepție diferită, populații de pacienți diferite, criterii de evaluare primare diferite și chiar formulări diferite ale aceluiași medicament. Acest lucru are o mare relevanță în domeniul 5-ASA, unde diferite preparate au profiluri farmacologice și de efecte secundare diferite.

Ce înseamnă când 50% dintre pacienți răspund la un medicament, dar acest răspuns nu diferă în mod semnificativ din punct de vedere statistic de placebo? Poate însemna că medicamentul este cu adevărat ineficient. Cu toate acestea, poate însemna, de asemenea, că a existat o problemă de proiectare a studiului; există multe astfel de erori potențiale de proiectare. Acestea includ o eroare de tip 2, cu un număr inadecvat de pacienți studiați. Alternativ, este posibil ca populația de pacienți să nu includă pacienți susceptibili de a răspunde.

Când unele studii sunt pozitive, dar altele negative, aceste studii au aceeași greutate? Eduard Stange citează rolul ciclosporinei în DC. Studiul pozitiv inițial3 a folosit o doză mai mare de ciclosporină și a utilizat un design diferit față de cel din studiile negative ulterioare. Unii clinicieni cu experiență sunt de părere că acest medicament are un rol terapeutic în DC; studiile pozitive, experiența clinică și anecdotele au vreo valoare?

Care este obiectivul în tratarea pacienților? Unii pacienți caută ameliorarea bolii, dar nu cu orice preț. Multora nu le place conceptul de steroizi și imunosupresoare puternice, nu le plac efectele secundare ale acestor medicamente sau se tem de efectele lor pe termen lung. Dacă există o sugestie că un medicament care este sigur și are puține efecte secundare este uneori eficient, are medicul o oarecare responsabilitate de a oferi pacientului acest tratament?

Studiile arată că, dacă se dorește utilizarea 5-ASA pentru a trata CD ușoară sau pentru a menține remisiunea, sunt necesare doze mai mari decât în tratamentul colitei ulcerative. Ghidurile actuale, inclusiv cele recente ale ECCO, sugerează că 5-ASA poate fi utilizat ca tratament de primă intenție. În prezent, sunt în curs de desfășurare studii pentru a evalua dacă o abordare „de sus în jos” (tratament agresiv mai întâi) sau „de jos în sus” (începe cu terapii mai blânde, mai sigure) este cea mai eficientă în gestionarea DC și prevenirea complicațiilor acesteia.

Cum ar putea fi identificați în viitor pacienții care răspund la 5-ASA? Noii markeri serici și tisulari ar putea fi de ajutor. De exemplu, studii recente ale receptorului gamma activat de proliferatorul peroxisomului sugerează că acesta joacă un rol important în medierea efectului 5-ASA4; sunt așteptate alte astfel de studii care să abordeze diferențele de activitate ale acestui sistem. Progresele tehnologice pot permite, de asemenea, identificarea pacienților cu boală ușoară; progresele recente în imagistica intestinului subțire cu ajutorul endoscopiei capsulare, fără fir, au arătat că mesalazina poate vindeca leziunile intestinului subțire de Crohn.5 Dacă 5-ASA ar trebui să fie combinat cu imunosupresoare mai puternice6 rămâne, de asemenea, o întrebare clinică importantă fără răspuns.

În concluzie, dovezile disponibile trebuie să fie examinate în mod critic, cu cea mai mare încredere acordată studiilor individuale de înaltă calitate. Trebuie să acordăm mai multă atenție diferențelor dintre studiile individuale, deoarece aceste diferențe pot deține indicii cu privire la pacienții care beneficiază de tratamentele testate. Ar trebui luate în considerare meta-analizele, dar trebuie recunoscute limitările acestora. Pe această bază, cred că mesalamina are un rol de jucat în tratarea pacienților cu CD și ar trebui să fie utilizată ca terapie de primă linie. În aceste condiții, obiectivul ar trebui să fie acela de a identifica pacienții la care medicamentul pare a fi eficient în recidivele ușoare sau în menținerea remisiunii. Nu ar trebui să servească drept scuză pentru a nu folosi o terapie mai agresivă atunci când tratamentul cu 5-AAS a eșuat.

Recunoștințe

Acest articol este urmarea unei dezbateri care a avut loc la reuniunea Săptămânii Europene Unite de Gastroenterologie care a avut loc la Praga în octombrie 2004. Această dezbatere a fost sponsorizată de Ferring. Toți cei 3 autori au fost consultanți ai Ferring. Ferring nu a avut nicio contribuție la conținutul acestui articol.

Note ale autorului

.