Psihiatrii și alți profesioniști din domeniul sănătății mintale sunt adesea întrebați despre rolul pe care dieta și nutriția îl joacă în etiologia ADHD și în gestionarea simptomelor. Acest articol examinează rolul contributiv al dietei asupra simptomelor ADHD, inclusiv modul în care eliminarea anumitor alimente și aditivi, precum și consumul de alte alimente sau nutrienți, pot avea un impact asupra simptomelor. De asemenea, va fi trecut în revistă rolul suplimentării cu nutrienți, inclusiv mecanismele potențiale din spatele motivelor pentru care suplimentarea cu nutrienți poate atenua unele simptome ale tulburării.

Rolul dietelor de eliminare

Dietele de eliminare au fost luate în considerare în gestionarea simptomelor ADHD încă din anii 1970, începând cu activitatea lui Feingold,1 un alergolog pediatru, care a recomandat eliminarea aditivilor alimentari, cum ar fi coloranții și conservanții, alături de alte alimente. Feingold a teoretizat că alimentele puternic antigenice (cele adesea asociate cu alergiile și intoleranța) influențează negativ comportamentul copiilor cu ADHD (hiperkinezie). În ciuda relatărilor anecdotice din partea multor familii care au afirmat că eliminarea acestor alimente, pe baza dietei lui Feingold, a îmbunătățit semnificativ comportamentul copiilor lor, rezultatele inițiale ale studiilor de eficacitate nu au fost concludente. În deceniul care a urmat acestor rezultate contradictorii, medicamentele stimulante au trecut în prim-plan ca tratament primar pentru ADHD, ceea ce a contribuit probabil la diminuarea interesului științific pentru intervențiile dietetice pentru ADHD.

În ultimele două decenii, a existat un interes științific reînnoit pentru intervențiile dietetice pentru ADHD. În studiile randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo de la Universitatea din Southampton, s-a constatat că consumul de coloranți și conservanți alimentari a fost asociat cu un comportament hiperactiv în eșantioane comunitare de copii de 3 ani și de 8 și/sau 9 ani.2,3 Deși studiul cuprinde mai degrabă o comunitate decât un eșantion clinic, constatările au dus la o reconsiderare a fundamentelor teoretice ale dietei lui Feingold, cel puțin în cazul unor copii hiperactivi.

Investigarea ulterioară a genotipurilor participanților la studiul Southampton a evidențiat posibile mecanisme care pot contribui la răspunsurile individuale la aditivii alimentari. Stevenson și colaboratorii4 sugerează că, la copiii cu ADHD, polimorfismele genei histaminei asociate cu modificări ale sistemului histaminergic, explică răspunsurile diferențiate la anumiți aditivi alimentari.

Meta-analizele au arătat că, pentru aproximativ 8% dintre copii, eliminarea anumitor alimente, aditivi și coloranți alimentari a dus la o ameliorare semnificativă a simptomelor ADHD. Ca răspuns la aceste constatări, mai multe națiuni europene au interzis utilizarea anumitor coloranți alimentari artificiali, datorită forței dovezilor care arată că acești coloranți pot avea efecte adverse asupra comportamentului copiilor, în timp ce nu oferă nicio valoare nutritivă pentru copil. Este important de remarcat totuși că, în studiul realizat de Nigg și colegii săi,6 efectele nu au fost semnificative în rapoartele profesorilor și în măsurătorile observatorilor.

În general, utilitatea clinică a eliminării coloranților și aditivilor alimentari ar trebui să fie pusă în balanță cu dificultatea și cheltuielile. În mod ideal, ingrediente precum coloranții alimentari și conservanții ar trebui să fie reduse la minimum în aprovizionarea cu alimente, mai degrabă decât să se aștepte ca familiile să navigheze prin excluderea acestor aditivi alimentari, în special a coloranților. În timp ce eliminarea coloranților și aditivilor alimentari necesită o povară pentru pacienți, aceste ingrediente nu conferă niciun beneficiu pentru sănătate și sunt pur „estetice”, folosite de producătorii de alimente pentru a-i atrage pe copii să mănânce mai multe alimente procesate.

Un studiu care a mers mai departe decât investigarea efectelor aditivilor alimentari și a culorilor asupra simptomelor ADHD este studiul The Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA).7 Studiul a inclus, de asemenea, efectele dietelor oligoantigenice complete sau ale unei „diete cu puține alimente” (eliminarea și a altor potențiali alergeni, cum ar fi grâul, lactatele, anumite tipuri de carne, carbohidrații, fructele și legumele). În dietele cu puține alimente, restricțiile alimentare rămân timp de câteva săptămâni (2-5 săptămâni), în care individului i se permite să mănânce doar câteva alimente hipoalergenice diferite (de exemplu, orez, curcan, salată, pere, apă), apoi o gamă mai largă de alimente este reintrodusă treptat.

Administrarea unor astfel de diete este problematică deoarece restricțiile alimentare fac ca orbirea să fie dificilă. În plus, oferirea de sprijin sau îndrumare pentru o astfel de intervenție este în afara expertizei pentru majoritatea profesioniștilor din domeniul sănătății mintale. Pentru familii, acest nivel de restricție alimentară poate fi dificil de menținut. Cu toate acestea, studiul INCA a demonstrat o reducere semnificativă a simptomelor la persoanele cu ADHD. Cu toate acestea, mecanismele sunt incerte, deoarece studiul nu a reușit să demonstreze o relație între nivelurile de imunoglobulină E (IgE) și IgG și expunerea la dieta extrem de restrictivă.

O mărime a efectului de 0,29 a fost raportată pentru dietele de eliminare/oligoantigenice în 6 studii controlate care au inclus 195 de participanți.6 Constatările indică faptul că aproximativ o treime dintre copiii cu ADHD au avut un răspuns excelent (>40% reducere a simptomelor). Cu toate acestea, potrivit lui Catalá-López și colegilor8, cercetările privind dietele de eliminare sunt îngreunate în mod semnificativ de eterogenitatea metodologică, ceea ce face ca dimensiunile efectului să fie mici sau imprecise și să fie interpretate cu prudență. În timp ce dietele cu puține alimente pot duce la schimbări comportamentale și/sau cognitive pentru o minoritate de copii cu ADHD, identificarea subgrupului pentru care acest tratament funcționează se dovedește a fi evazivă și, din nou, dieta reprezintă o povară semnificativă pentru familii.

Diete fără cazeină sau gluten

În ciuda rapoartelor anecdotice privind o prevalență crescută a alergiilor alimentare în rândul pacienților cu ADHD, revizuirile sistematice care examinează asocierea dintre ADHD și intoleranța la lactate sau cazeină nu au fost concludente. În mod similar, în ciuda unei asocieri între intoleranța la gluten și simptomele de hiperactivitate la cei cu boală celiacă, dovezile nu susțin o legătură clară între ADHD și boala celiacă.9 În cadrul dietelor oligoantigenice, s-au constatat îmbunătățiri comportamentale în urma excluderii produselor lactate și a grâului/glutenului. Cu toate acestea, nu este clar dacă aceste efecte sunt rezultatul eliminării acestor alimente sau a altor alimente antigenice în sine, sau se datorează unor factori secundari, cum ar fi o modificare a microbiotei intestinale.

Rolul zahărului

Considerarea rolului zahărului în exprimarea simptomelor ADHD a apărut în urma observațiilor privind creșterea hiperactivității în rândul copiilor după ce au consumat zahăr. Studiile transversale arată o asociere liniară între consumul de băuturi răcoritoare care conțin zahăr și hiperactivitate.10 Cu toate acestea, având în vedere contextul acestei asocieri (de exemplu, petrecerile de ziua de naștere a copiilor), adevărata relație dintre consumul de zahăr și hiperactivitate poate fi influențată de factorii de mediu și situaționali în care sunt consumate cantități mari de zahăr.

În timp ce este rezonabil de bine stabilit faptul că consumul de zahăr pe termen scurt nu este asociat cu simptomele ADHD, Johnson și colegii11 au emis teoria că supraconsumul cronic de zahăr poate influența reglarea dopaminei și, prin urmare, poate fi un factor etiologic în ADHD. Într-adevăr, Academia Americană de Pediatrie recomandă limitarea zahărului la mai puțin de 10% din totalul caloriilor pe zi (aproximativ 6 lingurițe pe zi pentru copiii cu vârste cuprinse între 2 și 19 ani) pentru a susține o bună sănătate mentală și fizică.

Abordări dietetice integrale

Multe familii se întreabă dacă simplul fapt de a avea o dietă sănătoasă va ajuta simptomele ADHD. Pentru unii, acest lucru poate fi adevărat. Anumite modele dietetice au fost asociate cu simptomele ADHD. Adolescenții care consumă o dietă occidentală, caracterizată printr-un aport ridicat de carbohidrați rafinați, zaharuri și sodiu, grăsimi totale și saturate și un aport mai mic de acizi grași omega-3, fibre și acid folic, au prezentat o prevalență mai mare a ADHD, chiar și după controlul variabilelor de confuzie.12 Relația observată între ADHD și calitatea slabă a dietei poate fi bidirecțională, în sensul că indivizii cu ADHD pot face alegeri alimentare mai slabe în comparație cu colegii neafectați, ca urmare a impulsivității mai mari și a preferinței pentru recompense.

În timp ce o dietă sănătoasă este un aspect de luat în considerare, un alt factor care trebuie luat în considerare este compoziția nutritivă a alimentelor consumate în secolul XXI comparativ cu cea de acum 50 sau 100 de ani. Compoziția minerală a 20 de fructe și legume din anii 1940, în comparație cu aceleași fructe și legume din anii 1990, era semnificativ mai mică.13 Culturile cu randament ridicat, produse cu îngrășăminte, pesticide și irigații abundente, pot duce la epuizarea semnificativă a solului în ceea ce privește acești nutrienți.

Pentru unele familii, consumul unei diete sănătoase este dificil din cauza inaccesibilității supermarketurilor care vând alimente neprocesate, inclusiv produse proaspete. „Deșerturile alimentare” sunt regiuni geografice în care locuitorii, de obicei din categoriile socio-economice inferioare, sunt limitați de selecția disponibilă în magazinele de proximitate și în restaurantele fast-food. În deșerturile alimentare, opțiunile dietetice tind să se limiteze la alimente procesate cu un conținut ridicat de sare, grăsimi nesănătoase și zahăr, cu o disponibilitate redusă sau inexistentă de fructe, legume sau cereale integrale proaspete. Ca atare, chiar și părinții bine intenționați pot întâmpina dificultăți în a aborda problema alimentației deficitare. Acesta este locul în care cercetările privind suplimentarea pot fi deosebit de interesante.

Suplimentarea cu nutrienți individuali

Nivelurile serice mai scăzute de omega-3 și omega-6 la copiii cu ADHD sugerează fie o absorbție mai slabă și/sau un metabolism crescut al acizilor grași polinesaturați (PUFA). Datorită proprietăților lor neurofiziologice, PUFA-urile pot avea un rol protector sau modulator în procesele neurologice, inclusiv în semnalizarea neuronală, funcționarea sinaptică și reglarea neurotransmițătorilor.

Rezultatele studiilor de tratament controlat al PUFA-urilor la persoanele cu ADHD indică faptul că modificările simptomelor par a fi semnificative pentru o minoritate considerabilă, indiferent de dimensiunile mici ale efectului general pentru această populație. Având în vedere că cercetările au arătat o reducere a acizilor grași omega-3 la copiii cu ADHD și o îmbunătățire modestă (estimările mărimii efectului variază de la 0,18 la 0,31) a simptomelor, aceasta este o opțiune rezonabilă alături de terapiile stabilite.14

Rezultatele pentru alte suplimente de micronutrienți, cum ar fi vitaminele unice, mineralele, aminoacizii, au fost inconsistente. Un număr de cercetători au concluzionat că intervențiile cu un singur nutrient ar putea să nu fie eficiente pentru ameliorarea simptomelor ADHD, poate din cauza interacțiunii complexe dintre căile biochimice aberante la persoanele cu ADHD. Având în vedere gama de nutrienți care sunt necesari pentru a susține un creier foarte activ din punct de vedere metabolic, este logic să se suplimenteze cu o combinație de nutrienți pentru a furniza elementele de bază necesare pentru o funcționare optimă a creierului.

Micronutrienți cu ingrediente multiple, cu spectru larg de nutrienți

Istoric, testele cu micronutrienți cu spectru larg de nutrienți (BSM) în tratamentul ADHD au fost înconjurate de controverse, probabil ca urmare a administrării unor doze foarte mici care au avut ca rezultat un efect nesemnificativ; sau a unor mega-doze, care au dus la probleme de toxicitate și efecte adverse. Cu toate acestea, în ultimul deceniu, o serie de studii au utilizat BSM în doze care au fost atât suficient de adecvate pentru a trata simptomele principale ale ADHD, cât și sub nivelurile toxice. Deși studiile au variat în ceea ce privește compoziția și durata BSM, toate au dus la îmbunătățiri semnificative ale funcționării comportamentale, inclusiv a simptomelor principale ale ADHD și/sau a reglării emoționale. În mod reconfortant, au fost raportate foarte puține efecte adverse (EA), fără diferențe în ceea ce privește EA între tratamentul activ și cel cu placebo.15

Două studii clinice randomizate au demonstrat îmbunătățiri semnificative, cu mărimi ale efectului mici până la medii, în mai multe domenii de funcționare, inclusiv în ceea ce privește simptomele ADHD (în special lipsa de atenție), precum și în ceea ce privește reglarea emoțională la adulții și copiii cu ADHD.16,17 Urmărirea la un an a participanților adulți cu ADHD a arătat că în rândul celor 20% care au continuat cu formula BSM, simptomele ADHD se aflau în intervalul nonclinic – o îmbunătățire semnificativă față de momentul inițial.18

În ceea ce privește eficacitatea BSM pentru ADHD, este important de remarcat faptul că majoritatea studiilor BSM pentru ADHD au fost efectuate cu persoane fără medicamente. Deși, este necesară prudență în utilizarea BSM ca tratament adjuvant la medicația stimulantă, cercetările timpurii sugerează că, în unele cazuri, este posibil ca dozele de medicamente să fie reduse (cu monitorizarea medicului) atunci când sunt administrate alături de nutrienți.19 Se crede că reducerea dozei este posibilă din cauza potențării medicației de către nutrienți, de unde și precauția în cazul combinării și necesitatea supravegherii medicale.

Deși studiile cu mai multe ingrediente descrise aici s-au dovedit toate promițătoare, este nevoie de replicare și de studii pe termen mai lung, incluzând populații clinice care iau medicamente, pentru a face recomandări mai definitive cu privire la eficacitate. În cadrul studiilor nu au fost ridicate probleme de siguranță semnificative, ceea ce sugerează că, cel puțin pe termen scurt, nutrienții nu au un efect negativ asupra funcționării sau asupra markerilor sanguini ai sănătății generale (de exemplu, hematologie, funcționarea ficatului sau a rinichilor). Efectele adverse, cum ar fi tulburările gastrointestinale, sunt de obicei ușoare, de scurtă durată și atenuate prin administrarea pastilelor cu mâncare și apă.

Concluzie

Un număr tot mai mare de cercetări sugerează că dieta, atât eliminarea anumitor aditivi și/sau alergeni, cât și consumul de alimente bogate în nutrienți, joacă un rol în ADHD. Efectele acestor modificări dietetice sunt mici și se pot datora diferențelor interindividuale, cum ar fi polimorfismele genetice și sensibilitățile alimentare. Cu toate acestea, mai convingătoare decât intervențiile dietetice singure sunt studiile privind suplimentarea cu acizi grași omega-3 și/sau formulele BSM, care oferă elementele nutritive necesare pentru o funcționare optimă a creierului în doze mari, dar sigure.

Recunoștințe-Dr. Johnstone este susținută de un NIH-NCCIM 5R90AT00892403 prin intermediul Universității Naționale de Medicină Naturală și al Institutului de Cercetare Helfgott din Portland, OR; de asemenea, a primit sprijin din partea Departamentului de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, Oregon Health & Science University.

Disponibilități:

Dr. Rucklidge este profesor de psihologie clinică, Departamentul de Psihologie, Universitatea din Canterbury, Christchurch, Noua Zeelandă. Dr. Taylor este specialist în cercetare, Okinawa Institute of Science and Technology Graduate University, Okinawa, Japonia. Dr. Johnstone este Cercetător Investigator, Universitatea Națională de Medicină Naturală, Institutul de Cercetare Helfgott, și Psiholog și Cercetător Clinic, Departamentul de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, Oregon Health & Science University, Portland, OR.

Autorii nu raportează conflicte de interese în ceea ce privește subiectul acestui articol.

1. Feingold BF. Hiperkinezia și tulburările de învățare legate de aromele și coloranții alimentari artificiali. Am J Nurs. 1975;75:797-803.

2. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colorings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child. 2004;89:506-511.

3. McCann D, Barrett A, Cooper A, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007;370:1560-1567.

4. Stevenson J, Sonuga-Barke E, McCann D, et al. The role of histamine degradation gene polymorphisms in moderating the effects of food additives on children’s ADHD symptoms. Am J Psychiatry. 2010;167:1108-1115.

5. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al. Intervenții non-farmacologice pentru ADHD: revizuire sistematică și meta-analize ale studiilor controlate randomizate ale tratamentelor dietetice și psihologice. Am J Psychiatry. 2013;170:279-289.

6. Nigg JT, Lewis K, Edinger T, et al. Meta-analiză a tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate sau a simptomelor tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate, a dietei de restricție și a aditivilor coloranți alimentari sintetici. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:86-97.

7. Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:494-503.

8. Catala-Lopez F, Hutton B, Nunez-Beltran A, et al. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: O revizuire sistematică cu meta-analize în rețea a studiilor randomizate. PLoS One. 2017;12:e0180355.

9. Erturk E, Wouters S, Imeraj L, et al. Asocierea ADHD și boala celiacă: care sunt dovezile? O analiză sistematică a literaturii de specialitate. J Atten Disord. Ianuarie 2016; Epub ahead of print.

10. Lien L, Lien N, Lien N, Heyerdahl S, et al. Consumul de băuturi răcoritoare și hiperactivitatea, stresul mental și problemele de comportament în rândul adolescenților din Oslo, Norvegia. Am J Public Health. 2006;96:1815-1820.

11. Johnson RJ, Gold MS, Johnson DR, et al. Tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate: este timpul să reevaluăm rolul consumului de zahăr? Postgrad Med. 2011;123:39-49.

12. Howard AL, Robinson M, Robinson M, Smith GJ, et al. ADHD este asociat cu un model alimentar „occidental” la adolescenți. J Atten Disord. 2011;15:403-411.

13. Mayer AB. Modificări istorice ale conținutului mineral al fructelor și legumelor. Br J Food. 1997;99:207-211.

14. Hawkey E, Nigg JT. Acidul gras omega-3 și ADHD: analiza nivelului de sânge și extinderea meta-analitică a studiilor de suplimentație. Clin Psychol Rev. 2014;34:496-505.

15. Rucklidge JJ, Kaplan B. Tratamentul cu micronutrienți cu spectru larg pentru tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate: raționament și dovezi până în prezent. CNS Drugs. 2014:1-11.

16. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Tratamentul vitamino-mineral al tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție la adulți: studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo. Br J Psychiatry. 2014;204:306-315.

17. Rucklidge JJ, Eggleston MJF, Johnstone JM, et al. Tratamentul cu vitamine-minerale îmbunătățește agresivitatea și reglarea emoțională la copiii cu ADHD: un studiu complet orbit, randomizat, controlat cu placebo. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:232-246.

18. Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, et al. Tratamentul vitamino-mineral al ADHD la adulți: o urmărire naturalistă de 1 an a unui studiu controlat randomizat. J Atten Disord. 2017;21:522-532.

19. Gately D, Kaplan BJ. Analiza bazei de date a adulților cu tulburare bipolară care consumă o formulă multinutriențială. Clin Med Psychiatry. 2009;4:3-16.