US Pharm.2008;33(11):Epub.
Disfuncția sexuală feminină (FSD) este o tulburare foarte răspândită care afectează calitatea vieții femeilor de-a lungul vieții și în întreaga lume. În Statele Unite, conform rezultatelor sondajului național privind sănătatea și viața socială, aproape 43% dintre femeile cu vârsta mai mică de 60 de ani se confruntă cu un anumit tip de disfuncție sexuală.1 Se știe că tulburările funcției sexuale cresc odată cu vârsta, ulterior apariției menopauzei. Aproximativ 52,4% dintre femeile aflate la menopauză în mod natural – aproximativ 16 milioane de femei cu vârsta de 50 de ani și peste – sunt susceptibile de a fi afectate de dorința sexuală scăzută și de simptomele FSD.2 Alte comorbidități medicale care pot fi implicate includ diabetul, hipertensiunea, bolile cardiovasculare, cancerul, procedurile chirurgicale (în special chirurgia bazinului pelvian) și utilizarea anumitor medicamente.3 O înțelegere completă a continuumului manifestărilor FSD este esențială pentru a înțelege funcțiile diferitelor opțiuni de tratament pe care farmaciștii le pot recomanda pacienților cu această afecțiune complexă.
Clasificarea tulburărilor sexuale feminine
Potrivit Fundației Americane pentru Boli Urologice și Asociației Americane de Psihiatrie, tulburările sexuale feminine pot fi încadrate în patru clasificări largi: tulburări de scădere a dorinței și aversiunii sexuale, excitare, orgasm și durere sexuală care determină suferință personală.4,5 Absența persistentă a ideilor sexuale, a fanteziei și a receptivității sau evitarea cu totul a activității sexuale caracterizează tulburările de scădere a dorinței și aversiunii sexuale. Incapacitatea de a atinge sau de a menține excitația sexuală (simptome precum scăderea sau absența lubrifierii vaginale, a senzației și a relaxării mușchilor vaginali) sunt asociate cu tulburările de excitare sexuală. Întârzierea recurentă sau persistentă sau incapacitatea de a atinge orgasmul, în ciuda unei stimulări suficiente, definește tulburările orgasmice. Dispareunia (durere genitală asociată cu actul sexual) și vaginismul (spasme musculare involuntare ale vaginului care interferează cu penetrarea) sunt caracteristici ale tulburărilor de durere sexuală la unele femei. Este important de menționat că aceste manifestări ale FSD pot fi atribuite la diverse cauze psihologice, fizice și medicale care trebuie identificate înainte de a putea avea loc un tratament eficient.
Cauzele FSD
Etiologia FSD este multifactorială. Starea fizică și mentală generală; experiențele sexuale anterioare; nivelul de stres, educația și ocuparea forței de muncă; statutul socioeconomic; identitatea culturală și etnică; dinamica relațiilor; prezența și starea de sănătate a partenerului, toate acestea contribuie la identitatea sexuală a unei femei și definesc comportamentul sexual obișnuit. O listă prescurtată a factorilor asociați cu fiecare dintre diferitele tipuri de FSD este prezentată în TABELUL 1.6,20

Factorii psihologici legați de probleme emoționale sau de relații; depresia și utilizarea antidepresivelor; și stima de sine și percepția de sine scăzute sunt cele mai răspândite și, adesea, cele mai greu de tratat cauze ale FSD.6,7 Acești factori declanșatori psihogeni pot fi asociați cu oricare dintre manifestările FSD. În plus, bolile psihiatrice și efectele adverse ale medicamentelor antipsihotice se pot manifesta uneori ca simptome ale FSD.
Corpul femeii este supus unor influențe și dezechilibre hormonale pe tot parcursul vieții care îi afectează fiziologia sexuală, mai ales sarcina și menopauza. În timp ce sarcina în sine este în general asociată cu un interes diminuat pentru sex, 23% până la 57% dintre femei raportează o scădere a libidoului la trei luni după naștere și aproape 40% raportează acest lucru la șase luni.8,9 Femeile care alăptează raportează adesea o uscăciune vaginală crescută secundară producției diminuate de estrogen în această perioadă, iar dispareunia poate fi asociată cu procesul natural de naștere în sine.10 Pe măsură ce corpul femeii trece prin menopauză, încetarea producției de estrogen ovarian este asociată cu atrofia urogenitală și diminuarea răspunsului sexual.11 Aceste schimbări fizice sunt adesea însoțite de simptome vasomotorii, modificări ale dispoziției, labilitate emoțională și scăderea sentimentului de bunăstare, care au un impact negativ asupra funcției sexuale și a calității vieții.12
Boli vasculare precum diabetul, hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, bolile renale, ateroscleroza și leziunile traumatice sunt asociate cu diminuarea fluxului sanguin vaginal și clitoridian și cu afectarea funcției sexuale.13,14 Fumatul este asociat cu diminuarea fluxului sanguin genital atât la bărbați cât și la femei.15 Disfuncția sexuală este o manifestare comună la femeile care suferă de infecții și afecțiuni urologice, cum ar fi cistita interstițială, incontinența urinară, tulburările de golire a vezicii urinare, bolile cu transmitere sexuală și boala inflamatorie pelvină.16 Tulburările fiziologice ale vaginului și uterului, cum ar fi fisurile vaginale și endometrioza, sunt asociate cu tulburări de durere sexuală.17 Chirurgia pelviană, bolile sistemului nervos central și leziunile măduvei spinării cauzează disfuncții ale nervilor autonomi și au fost asociate cu tulburări de excitare și orgasm.18,19
Numeroase medicamente au fost identificate ca fiind cauza disfuncțiilor sexuale. Unii dintre cei mai comuni astfel de agenți sunt enumerați în TABELUL 2.20 Informațiile de la pacienții de sex feminin care se confruntă cu efecte adverse sexuale legate de medicamente sunt puține și se bazează adesea pe rapoarte de caz și dovezi anecdotice. Mai mult, manifestarea și progresia bolii subiacente nu pot fi distinse de o consecință adversă a tratamentului medicamentos, așa cum este cazul agenților antihipertensivi și al bolii coronariene.

Intervenții non-farmacologice
În prezent, nu există ghiduri de tratament sau declarații de consens care să dicteze îngrijirea femeilor cu FSD. Datorită diversității factorilor cauzali asociați cu simptomele FSD, modificarea stilului de viață, abordarea cauzelor fizice și psihologice și schimbarea obiceiurilor comportamentale asociate cu sexul sunt primii pași preferențiali în tratamentul FSD care ar putea duce la o inversare a simptomelor dacă sunt abordate în mod corespunzător. Încetarea fumatului și a consumului de alcool, modificarea dietei, încorporarea tehnicilor de reducere a stresului, exercițiile fizice de rutină și tratamentul afecțiunilor medicale, cum ar fi diabetul și hipertensiunea, care pot predispune femeile la FSD, sunt modificări esențiale ale stilului de viață care au fost raportate pentru a îmbunătăți funcționarea sexuală feminină.21,22 Identificarea și întreruperea medicamentelor legate de plângeri simptomatice pot fi justificate dacă există alternative terapeutice. În funcție de cauza și simptomele disfuncției sexuale a unei femei, modificările fizice asociate cu actul sexual – inclusiv utilizarea vibratoarelor sau a dispozitivelor de stimulare electrică, a lubrifianților, a exercițiilor de întărire a bazinului pelvian și variația poziției sexuale – pot contribui la creșterea satisfacției.23,24 Îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește excitarea, senzația, orgasmul și plăcerea sexuală generală au fost raportate de femeile cu tulburări fiziologice de excitare cauzate de un flux sanguin inadecvat la organele genitale care au utilizat dispozitivul de terapie clitoridiană Eros, un aparat de stimulare clitoridiană în vid non-farmacologic.25,26 Psihoterapia și consilierea de către un terapeut sexual este deosebit de importantă pentru femeile a căror disfuncție este legată de conflicte relaționale, experiențe sexuale anterioare, probleme emoționale, anxietate sau depresie.27 Într-un studiu clinic conceput pentru a evalua eficacitatea unui program de modificare cognitiv-comportamentală la pacientele cu FSD, femeile au raportat atitudini îmbunătățite, au perceput o mai mare plăcere sexuală și au fost mai puțin susceptibile de a raporta disfuncții sexuale după terapie.28 Din cauza factorilor multipli, complecși și adesea coexistenți asociați cu simptomele disfuncției sexuale la femei, intervențiile non-farmacologice și farmacologice sunt în mod obișnuit combinate pentru a optimiza rezultatul terapeutic.
Intervenții farmacologice
În mod istoric, femeile cu FSD au fost limitate la a se baza pe terapia de substituție hormonală și pe lubrifianții vaginali pentru a îmbunătăți funcționalitatea sexuală. Mai recent, medicamentele utilizate cu succes pentru a trata disfuncția erectilă la bărbați, inclusiv sildenafilul și alprostadilul, au fost studiate la femei.29,30 Eficacitatea clinică a acestor agenți este în general slabă, deși uneori sunt utilizate off-label. Până de curând, nu existau medicamente aprobate de FDA indicate pentru tratamentul disfuncției sexuale la femei. În aprilie 2007, FDA a extins indicațiile pentru estrogenii conjugați sintetici, B(Enjuvia) pentru a include tratamentul uscăciunii vaginale moderate până la severe, dispareuniei și atrofiei vulvare și vaginale asociate cu menopauza.31 Agenți mai noi care vizează neurotransmițătorii dopamină, serotonină și melanocortina – neuropeptidele responsabile de răspunsul sexual fiziologic la bărbați și femei – sunt în prezent în curs de investigare în cadrul studiilor clinice.32 În TABELUL 3 este prezentată o comparație a agenților utilizați pentru a trata diferitele tulburări ale FSD.

Terapia de suplinire hormonală cu estrogen sau testosteron a fost utilizată pentru a reface nivelurile diminuate considerate a fi asociate cu disfuncția sexuală, în special la femeile aflate în perimenopauză și postmenopauză.33 Terapia de substituție estrogenică (ERT) este asociată cu îmbunătățiri semnificative ale dorinței sexuale, orgasmului, simptomelor de dispareunie și uscăciunii vaginale. În plus față de ameliorarea simptomelor vaginale, simptomele vasomotorii, inclusiv bufeurile, sunt, de asemenea, ameliorate de această modalitate terapeutică.34,35 În ciuda eficacității sale bine descrise, ERT nu este, în general, indicată pentru femeile ale căror simptome nu au legătură cu disfuncția vaginală sau vasomotorie. Riscurile asociate cu ERT, inclusiv tromboza venoasă, sunt bine cunoscute. Deoarece nivelurile de androgeni scad, de asemenea, odată cu vârsta, femeile care raportează o scădere a dorinței și satisfacției sexuale – simptome legate de deficitul de testosteron sau de niveluri serice scăzute de testosteron – pot beneficia de terapia de substituție cu testosteron, deși descoperirile recente sugerează că nu există dovezi că nivelurile serice scăzute de testosteron sunt, de fapt, asociate cu disfuncția sexuală.36-38 Nu se cunosc datele privind eficacitatea și siguranța pe termen lung pentru terapia de substituție cu testosteron. Produsele combinate estrogen-testosteron, inclusiv estrogeni esterificați și metiltestosteron (Estratest; Estratest HS), au fost, de asemenea, utilizate și sunt aprobate pentru simptomele menopauzei care nu sunt ameliorate prin suplimentarea cu estrogeni singuri; acestea pot fi, de asemenea, utilizate off-label pentru anumite tulburări de disfuncție sexuală.
Medicamentele vasoactive, în special inhibitorii fosfodiesterazei, au captat multă atenție în domeniul disfuncției sexuale masculine. La femei, sildenafilul acționează prin scăderea metabolismului guanozinei monofosfat ciclic, ceea ce are ca rezultat vasodilatația mediată de oxidul nitric și relaxarea mușchilor netezi vaginali și a clitorisului. Datele din studiile clinice la femeile aflate la premenopauză și postmenopauză sunt contradictorii, femeile mai tinere înregistrând îmbunătățiri în ceea ce privește excitarea, orgasmul, fantezia sexuală și activitatea sexuală, iar femeile mai în vârstă înregistrând îmbunătățiri minime, nesemnificative în ceea ce privește satisfacția și funcția sexuală generală39,40. S-a raportat că fentolamina, un antagonist al receptorilor alfa-adrenergici cu proprietăți vasodilatatoare, crește excitarea și îmbunătățește lubrifierea vaginală.41,42 Tabletele orale și soluțiile topice nu sunt disponibile în SUA.
Pentru femeile a căror disfuncție sexuală este legată de utilizarea antidepresivelor, trecerea la bupropion – un agent care își exercită efectele prin blocarea recaptării norepinefrinei și a dopaminei – poate oferi ameliorare. Bupropionul a fost studiat în tratamentul disfuncției sexuale induse de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și a fost asociat cu o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește excitarea și satisfacția sexuală.43,44 Apomorfina, un agonist dopaminergic neselectiv cu acțiune scurtă, a fost investigat sub formă de tabletă sublinguală pentru tratamentul FSD. Agentul a fost asociat cu un flux sanguin clitoridian îmbunătățit, excitare, lubrifiere și orgasm într-un studiu clinic la scară mică; cu toate acestea, utilitatea sa este limitată de greață, emeză și amețeli care limitează doza.45,46
Alprostadilul, un analog de prostaglandină disponibil sub formă injectabilă pentru a fi utilizat la bărbații cu disfuncție erectilă, a fost investigat ca o cremă genitală topică pentru tulburarea de excitare sexuală la femei. În ciuda rezultatelor mixte ale testelor clinice, agentul este, în general, bine tolerat. Acesta este asociat cu o iritație locală tranzitorie.30
Concluzie
Disfuncția sexuală afectează milioane de femei din SUA și din întreaga lume. Farmaciștii pot contribui la construirea unei relații de lucru cu pacientele de sex feminin care suferă de această tulburare, deschizând o comunicare care poate fi dificil de inițiat pentru ele. Farmaciștii pot juca, de asemenea, un rol important în educarea pacientelor cu privire la intervențiile non-farmacologice și farmacologice pentru FSD.

1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Disfuncția sexuală în Statele Unite: prevalență și predictori. JAMA. 1999;281:537-544.
2. West SL, D’Aloisio AA, Agans RP, et al. Prevalența dorinței sexuale scăzute și a tulburării de dorință sexuală hipoactivă la un eșantion reprezentativ la nivel național de femei din SUA. Arch Intern Med. 2008;168:1441-1449.
3. Modelska K, Milian ML. Tratamentul disfuncției sexuale feminine la femeile aflate la postmenopauză – care sunt dovezile? Rev Gynaecological Pract. 2004;4:121-131.
4. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Raport al conferinței internaționale de dezvoltare a consensului privind disfuncția sexuală feminină: definiții și clasificări. J Urol. 2000;163:888-893.
5. Asociația Americană de Psihiatrie. Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mentale (DSM-IV). Ed. a 4-a. Revizuirea textului. Washington, DC: Asociația Americană de Psihiatrie; 2000:535.
6. Berman JR, Berman L, Goldstein I. Disfuncția sexuală feminină: incidență, fiziopatologie, evaluare și opțiuni de tratament. Urologie. 1999;54:385-391.
7. Basson R. Dorința sexuală și tulburările de excitare la femei. N Engl J Med. 2006;354:1497-1506.
8. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Sexualitatea femeilor după naștere: un studiu pilot. Arch Sex Behav. 1999;28:179-191.
9. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Sexualitatea maternă în timpul primei sarcini și după naștere. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:882-889.
10. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Sănătatea sexuală a femeilor după naștere. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:186-195.
11. Goldstein I, Traish A, Kim N, Munarriz R. Rolul hormonilor steroizi sexuali în funcția și disfuncția sexuală feminină. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:471-484.
12. Cawood EH, Bancroft J. Hormonii steroizi, menopauza, sexualitatea și bunăstarea femeilor. Psychol Med.1996;26:925-936.
13. Palmer BF. Disfuncția sexuală la bărbații și femeile cu boală cronică de rinichi și boală renală în stadiu terminal. Adv Ren Replace Ther. 2003;10:48-60.
14. Brassil DF, Keller M. Disfuncția sexuală feminină: definiții, cauze și tratament. Urol Nurs. 2002;22:237-244,284.
15. Harte CB, Meston CM. Efectele inhibitoare ale nicotinei asupra excitației sexuale fiziologice la femeile nefumătoare: rezultate ale unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, încrucișat. J Sex Med.2008;5:1184-1197.
16. Bump RC, Norton PA. Epidemiologia și istoria naturală a disfuncției podelei pelviene. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25:723-746.
17. Heim LJ. Evaluarea și diagnosticul diferențial al dispareuniei. Am Fam Physician. 2001;63:1535-1544.
18. Zippe CD, Nandipati KC, Agarwal A, Raina R. Disfuncția sexuală feminină după chirurgia pelviană: impactul modificărilor chirurgicale. BJU Int. 2005;96:959-963.
19. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen RC. Răspunsul sexual la femeile cu leziuni ale măduvei spinării: implicații pentru înțelegerea noastră în ceea ce privește persoanele apte de muncă. J Sex Marital Ther. 1999;25:11-22.
20. Medicamente care provoacă disfuncții sexuale: o actualizare. Med Lett Drugs Ther. 1992;34:73-78.
21. Perkins BA, Greene DA, Bril V. Controlul glicemic este legat de severitatea morfologică a polineuropatiei senzorio-motorii diabetice. Diabetes Care. 2001;24:748-752.
22. Pauls RN, Kleeman SD, Karram MM. Disfuncția sexuală feminină: principii de diagnostic și terapie. Obstet Gynecol Surv. 2005;60:196-205.
23. Feldman J, Striepe M. Sănătatea sexuală a femeilor. Clin Fam Pract. 2004;6:839-861.
24. Beji NK, Yalcin O, Erkan HA. Efectul antrenamentului podelei pelvine asupra funcției sexuale a pacienților tratați. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:234-238.
25. Wilson SK, Delk JR, Billups KL. Tratarea simptomelor de tulburare a excitației sexuale feminine cu dispozitivul de terapie Eros-Clitoral. J Gend Specif Med. 2001;4:54-58.
26. Billups KL, Berman L, Berman J, et al. O nouă terapie non-farmacologică cu vacuum pentru disfuncția sexuală feminină. J Sex Marital Ther. 2001;27:435-441.
27. Heiman JR. Tratamente psihologice pentru disfuncția sexuală feminină: sunt eficiente și avem nevoie de ele? Arch Sex Behav. 2002;31:445-450.
28. McCabe MP. Evaluarea unui program de terapie cognitiv-comportamentală pentru persoanele cu disfuncții sexuale. J Sex Marital Ther. 2001;27:259-271.
29. Basson R, McInnes R, Smith MD, et al. Eficacitatea și siguranța citratului de sildenafil la femeile cu disfuncție sexuală asociată cu tulburarea de excitare sexuală feminină. J Womens Health Gend Based Med. 2002;11:367-377.
30. Kielbasa LA, Daniel KL. Tratamentul topic cu alprostadil al tulburării de excitare sexuală feminină. Ann Pharmacother. 2006;40:1369.
31. Prospectul Enjuvia (estrogeni conjugați sintetici, B). Pomona, NY: Duramed Pharmaceuticals, Inc; aprilie 2007.
32. Brown AD, Blagg J, Reynolds DS. Proiectarea medicamentelor pentru tratamentul disfuncției sexuale feminine. Drug Discov Today. 2007;12:757-766.
33. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, et al. Meta-analiză a terapiei cu estrogeni în managementul atrofiei urogenitale la femeile aflate la postmenopauză: al doilea raport al Comitetului pentru hormoni și terapie urogenitală. Obstet Gynecol. 1998;92:722-727.
34. Sarrel PM. Sexualitatea și menopauza. Obstet Gynecol. 1990;75(suppl 4):26S-30S.
35. Myers LS, Dixen J, Morrissette D, et al. Efectele estrogenului, androgenului și progestativului asupra psihofiziologiei și comportamentului sexual la femeile aflate la postmenopauză. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70:1124-1131.
36. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, et al. Tratamentul transdermic cu testosteron la femeile cu funcție sexuală afectată după ooforectomie. N Engl J Med. 2000;343:682-688.
37. Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, și colab. Siguranța și eficacitatea unui plasture de testosteron pentru tratamentul tulburării de dorință sexuală hipoactivă: un studiu randomizat, controlat cu placebo. Arch Intern Med. 2005;165:1582-1589.
38. Davis SR, Davison SL, Donath S, Bell RJ. Nivelurile de androgeni circulanți și funcția sexuală auto-raportată la femei. JAMA. 2005;294:91-96.
39. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Femei premenopauză afectate de tulburări de excitare sexuală tratate cu sildenafil: un studiu dublu-orb, încrucișat, controlat cu placebo. Br J Obstet Gynaecol. 2001;108:623-628.
40. Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, et al. Siguranța și eficacitatea sildenafilului la femeile aflate în postmenopauză cu disfuncție sexuală. Urologie. 1999;53:481-486.
41. Rosen RC, Phillips NA, Phillips NA, Gendrano NC, Ferguson DM. Fentolamina orală și tulburarea de excitare sexuală feminină: un studiu pilot. J Sex Marital Ther. 1999;25:137-144.
42. Rubio-Aurioles E, Lopez M, Lipezker M, et al. Phentolamine mesylate la femeile aflate la postmenopauză cu tulburare de excitare sexuală feminină: un studiu psihofiziologic. J Sex Marital Ther. 2002;28(suppl 1):205-215.
43. Clayton AH, Warnock JK, Kornstein SG, și colab. Un studiu controlat cu placebo al bupropionului SR ca antidot pentru disfuncția sexuală indusă de inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei. J Clin Psychiatry. 2004;65:62-67.
44. Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al. Bupropion cu eliberare susținută pentru tratamentul tulburărilor de dorință sexuală hipoactivă la femeile aflate la premenopauză. J Clin Psychopharmacol. 2004;24:339-342.
45. Bechara A, Bertolino MV, Casabé A, Fredotovich N. Un studiu dublu-orb randomizat și controlat cu placebo care a comparat modificările obiective și subiective ale răspunsului sexual feminin folosind apomorfină sublinguală. J Sex Med. 2004;1:209-214.
46. Montorsi F. Tolerabilitatea și siguranța apomorfinei SL. Int J Impot Res. 2003;15(suppl 2):S7-S9.
Pentru a comenta acest articol, contactați [email protected].