La 19 decembrie 2019, ambele camere ale Congresului au adoptat proiecte de lege de cheltuieli expansive, dintre care unul ar aduce o serie de modificări la Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile (ACA). Respectivul proiect de lege a fost adoptat de către Cameră cu un vot de 297 la 120 și de către Senat cu un vot de 71 la 23. Proiectele de lege privind cheltuielile în valoare de 1.400 de miliarde de dolari, care sunt așteptate să fie semnate de președintele Trump, vor evita o potențială închidere a guvernului înainte de termenul limită de la miezul nopții de 20 decembrie. Acordul bugetar va finanța guvernul până la 30 septembrie 2020, deși mai multe programe de asistență medicală vor expira aproape de sfârșitul lunii mai 2020.
Acordul de cheltuieli de mare anvergură finanțează sau abordează în alt mod multe politici și programe importante legate de sănătate. Acesta interzice vânzarea de produse din tutun celor cu vârsta sub 21 de ani, reautorizează finanțarea Medicaid pentru teritoriile americane, finanțează cercetarea în domeniul violenței cu arme de foc și prelungește programul demonstrativ Money Follows the Person. Această postare se concentrează pe dispozițiile din proiectul de lege legate de ACA, care includ abrogarea integrală a diferitelor taxe ACA, dispoziții legate de piață (privind încărcarea cu argint și reînscrierea automată), diferite credite și cerințe de raportare, finanțarea Institutului de cercetare a rezultatelor centrate pe pacient (PCORI), reduceri amânate ale alocărilor pentru spitale cu cote disproporționate (DSH) și modificări ale căii de aprobare a biosimilarelor din Legea privind concurența prețurilor și inovarea în domeniul produselor biologice (care a fost adoptată ca parte a ACA).
Abrogarea integrală a taxei pe asigurările de sănătate, a taxei Cadillac și a taxei pe dispozitivele medicale
Acordul privind cheltuielile va abroga integral trei dintre cele mai importante taxe ale ACA: taxa pe asigurările de sănătate, taxa Cadillac și taxa pe dispozitivele medicale. Abrogarea taxei pe asigurările de sănătate nu va intra în vigoare până în 2021, ceea ce înseamnă că taxa – care a fost deja încorporată în multe prime pentru anul de plan 2020 – va rămâne în vigoare pentru 2020. Taxa Cadillac și taxa pe dispozitivele medicale sunt abrogate începând cu 2020.
Aceste taxe au fost concepute pentru a ajuta la plata extinderii acoperirii ACA. În mod colectiv, abrogarea celor trei taxe ar duce la pierderea a 373,3 miliarde de dolari în venituri preconizate pe parcursul a 10 ani. Cea mai semnificativă pierdere de venituri va proveni din abrogarea taxei Cadillac (197 de miliarde de dolari), urmată de taxa pe asigurările de sănătate (150,8 miliarde de dolari) și de taxa pe dispozitivele medicale (25,5 miliarde de dolari).
Înlăturarea acestor taxe nu este poate surprinzătoare, având în vedere amânările repetate ale taxelor în sine și sprijinul bipartizan de lungă durată pentru abrogarea lor. Taxa pe dispozitivele medicale este o acciză de 2,3 % pe dispozitive precum stimulatoarele cardiace; această taxă a intrat inițial în vigoare în 2013, dar a fost suspendată de Congres din 2016 până în 2020. Taxa pe asigurările de sănătate se aplică tuturor asigurătorilor care oferă asigurări de sănătate complet asigurate pe piețe, pe piața de grup sau în cadrul programelor publice (cum ar fi Medicare și Medicaid). Această taxă a intrat în vigoare în 2014 și a fost în vigoare până în 2016. Deși Congresul a aprobat un moratoriu de un an pentru 2017, taxa pe asigurările de sănătate a intrat din nou în vigoare pentru 2018, înainte de a fi suspendată din nou pentru 2019. Taxa Cadillac, concepută pentru a descuraja acoperirea sponsorizată de angajator cu costuri ridicate, este o acciză de 40 % pe planurile angajatorilor care depășesc o anumită sumă în materie de prime. Taxa Cadillac a fost inițial programată să intre în vigoare în 2018, dar a fost amânată mai întâi pentru 2020 și, cel mai recent, pentru 2022.
Repunerea taxei pe asigurările de sănătate are implicații pentru unele state. Cel puțin trei state – Colorado, Delaware și Maryland – vor evalua sau pot evalua asigurătorii pentru a-și finanța programul de reasigurare la nivel de stat dacă Congresul suspendă taxa pe asigurările de sănătate la nivel federal. În același timp, continuă litigiile cu privire la modul în care taxa pe asigurările de sănătate se aplică organizațiilor de îngrijire gestionată de Medicaid. În iulie, un judecător al unui tribunal districtual din Texas a decis că guvernul datorează șase state aproximativ 479 de milioane de dolari pentru taxa pe asigurările de sănătate în perioada 2014-2016. Aceste state au intentat un proces separat pentru a recupera taxa pe asigurări de sănătate din 2018. Decizia cu privire la taxa din 2014 până în 2016 este în curs de apel la Curtea de Apel a celui de-al cincilea circuit, iar argumentele orale vor avea loc înainte de 10 iunie 2020.
Salvarea Silver Loading pentru 2021
Proiectul de lege include o dispoziție de o singură frază pentru a asigura continuarea „Silver Loading” pentru anul de plan 2021. Cititorii obișnuiți sunt familiarizați cu încărcarea de argint, care a fost adoptată de asigurători ca răspuns la decizia administrației Trump de a înceta să mai facă plăți de reducere a costurilor (CSR) în toamna anului 2017.
Asigurătorii din majoritatea statelor, adesea conform indicațiilor sau cu permisiunea autorităților de reglementare a asigurărilor de stat, au crescut primele la planurile de nivel de argint pentru 2018 pentru a compensa lipsa plăților CSR. Prima pentru al doilea cel mai mic cost al planului de argint de pe piață este utilizată pentru a determina valoarea creditului fiscal pe primă al unui consumator. Prin încărcarea costului CSR-urilor neplătite pe primele planurilor de argint, asigurătorii au primit credite de impozitare a primelor mai mari de la guvern, ceea ce a contribuit la atenuarea efectului neplății CSR-urilor. Având în vedere că un consumator își poate utiliza creditul fiscal pentru a achiziționa orice nivel metalic (cu excepția unui plan catastrofal), mulți consumatori se pot înscrie în planuri de bronz sau de aur la o primă mult mai mică în comparație cu anii anteriori. Încărcarea de argint a dus la o creștere a înscrierilor de aproximativ 500 000 de consumatori eligibili pentru subvenții în 2019.
Dacă încărcarea de argint ar fi interzisă, asigurătorii ar „încărca în sens larg” costul CSR-urilor neplătite pe toate polițele de pe piața individuală conforme cu ACA. În loc să crească primele doar la planurile de tip „silver”, încărcarea largă ar duce la creșterea primelor la toate planurile conforme cu ACA, ceea ce ar duce la scăderea numărului de înscrieri atât în rândul consumatorilor subvenționați, cât și al celor nesubvenționați. O notă din partea administratorului CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services), Seema Verma, adresată secretarului Alex M. Azar II – în care aceasta a recomandat să nu se interzică încărcarea cu bani – confirmă această așteptare. Memorandumul a arătat că obligarea asigurătorilor la o încărcare largă ar crește primele pentru planurile non-argintii cu 11 procente și ar reduce primele planurilor argintii cu cinci procente. De asemenea, ar duce la pierderi de acoperire de aproximativ 300.000 de persoane în 2020.
Există de mult timp speculații că administrația Trump va interzice practica de încărcare cu argint. Această speculație a fost pusă la punct pentru anul de plan 2019 de către secretarul Azar în iunie 2018. În regula de plată propusă pentru 2020, CMS a solicitat comentarii cu privire la interzicerea sau nu a încărcării cu argint, deși schimbările nu vor avea loc până în anul de plan 2021, cel mai devreme. CMS a refuzat să facă modificări în regula finală de plată pentru 2020, observând că comentatorii au susținut în unanimitate încărcarea cu argint.
Deși regula de plată propusă pentru 2021 nu a fost încă publicată, au existat speculații că CMS va aborda din nou încărcarea cu argint. Acordul de cheltuieli leagă mâinile agenției, cel puțin pentru 2021. Proiectul de lege interzice secretarului Departamentului de Sănătate și Servicii Umane (HHS) să ia măsuri pentru a „interzice sau restricționa în alt mod” încărcarea de argint pentru anul de plan 2021. Proiectul de lege nu definește în mod explicit încărcarea de argint, dar indică discuția CMS în regula finală de plată pentru 2020.
Menținerea reînscrierii automate pentru 2021
Congresul a inclus o dispoziție similară în ceea ce privește reînscrierea automată a consumatorilor în acoperirea pieței. În conformitate cu reglementările actuale, persoanele înscrise pe piață care rămân eligibile pentru un plan de sănătate calificat de la un an la altul sunt reînscrise automat în același plan, cu excepția cazului în care încetează acoperirea respectivă sau se înscriu în mod activ într-un plan diferit. În cazul în care nu este disponibil același plan, piața utilizează o ierarhie pentru a înscrie persoana respectivă într-un plan similar pe baza nivelului metalic, a produsului și a asigurătorului. Cerințele de reînscriere automată au fost adoptate în regulamentele propuse în 2011 și finalizate în 2013, iar reînscrierea automată a fost în vigoare încă din anul inițial de înscriere.
Proiectul de lege modifică secțiunea 1311(c) din ACA pentru a însărcina secretarul să stabilească un proces de reînscriere automată pentru anul de plan 2021 în statele care utilizează HealthCare.gov. Acest lucru s-ar aplica persoanelor care s-au înscris într-un plan de sănătate calificat din 2020, dar care nu s-au înscris într-un plan în timpul perioadei de înscriere deschisă pentru 2021. Într-un limbaj care pare a fi în concordanță cu normele actuale, secretarul ar reînscrie persoana în același plan de sănătate calificat sau, dacă acest plan nu este disponibil, un plan considerat adecvat de către secretar. Ca și în prezent, indivizii ar putea opta să se dezaboneze de la un plan de sănătate calificat în care sunt reînscriși automat (sau pur și simplu să nu-și plătească prima inițială).
Ca și în cazul încărcării cu argint, s-a speculat de mult timp că administrația Trump va pune capăt procesului de reînscriere automată. CMS a solicitat comentarii cu privire la posibilitatea de a pune capăt sau de a face modificări la acest proces în regula de plată propusă pentru 2020. Comentatorii au susținut în unanimitate menținerea reînscrierii automate și au subliniat beneficii precum stabilizarea grupului de risc, reducerea costurilor administrative, reducerea primelor și creșterea ratelor asigurate. În regula de plată finală pentru 2020, CMS a fost de acord că reînscrierea automată reduce cheltuielile administrative ale asigurătorilor, face ca înscrierea să fie mai convenabilă pentru consumatori și este în concordanță cu practicile mai largi din industrie.
În același memorandum citat mai sus al administratorului Verma se estimează că încetarea reînscrierii automate ar avea ca rezultat 200.000 de persoane mai puțin înscrise prin intermediul schimburilor în 2020 și 100.000 mai puțin în fiecare an următor. Primele ar fi cu aproximativ 1 % mai mari, deoarece se așteaptă ca cei care folosesc acest proces să fie mai sănătoși. Solicitarea reînscrierii active ar solicita, de asemenea, sistemul de înscriere și de eligibilitate prin faptul că un număr mai mare de consumatori ar fi în imposibilitatea de a finaliza procesul de înscriere pe HealthCare.gov până la 15 decembrie, ceea ce ar duce la necesitatea unor resurse suplimentare pentru a crește capacitatea sistemului.
Raportarea costurilor de implementare și de aplicare a legii
Proiectul de lege include o serie de dispoziții care vizează cheltuielile ACA și raportarea care au fost incluse în mod regulat în proiectele de lege anterioare privind cheltuielile. În primul rând, proiectul de lege interzice CMS să utilizeze anumite fonduri pentru a efectua plăți de coridor de risc către asigurători, limitând în esență fondurile la cele colectate de către asigurători. Limbajul – care este relevant pentru litigiul privind coridorul de risc aflat în prezent în curs de soluționare la Curtea Supremă – este același ca în anii anteriori.
În al doilea rând, proiectul de lege include o dispoziție prin care se solicită secretarului să publice informații despre costurile asociate cu punerea în aplicare, administrarea, punerea în aplicare sau desfășurarea în alt mod a ACA. Aceste informații se concentrează pe costul de angajare a angajaților federali sau a contractorilor care lucrează la ACA. Raportul trebuie să includă secțiunea din ACA în temeiul căreia au fost alocate fondurile, o declarație care să indice programul sau proiectul care a primit fondurile, divizia operațională sau biroul care administrează finanțarea și valoarea finanțării. HHS trebuie să publice aceste informații online și în justificarea bugetului pentru anul fiscal 2021.
În al treilea rând, secretarul trebuie să publice, ca parte a bugetului pentru anul fiscal 2021, informații detaliate privind fondurile utilizate pentru piețe pentru fiecare an de la promulgarea ACA. HHS trebuie, de asemenea, să furnizeze date lunare „detaliate” privind înscrierile pe piață comisiilor de alocări ale Camerei și Senatului. Aceste informații ar trebui să fie furnizate comisiilor cu cel puțin două zile înainte de publicarea lor publică.
În al patrulea rând, proiectul de lege prevede raportarea publică detaliată a cheltuielilor în cadrul Fondului pentru prevenire și sănătate publică și limitarea transferurilor de fonduri în cadrul acestui program. De asemenea, proiectul de lege întărește faptul că cerința din secțiunea 2713 din Legea privind serviciile de sănătate publică de a acoperi serviciile de prevenire a cancerului de sân ar trebui să fie administrată folosind recomandările U.S. Preventive Services Task Force de dinainte de 2009.
Alte articole ACA
De asemenea, proiectul de lege amână reducerile plăților DSH, include aproximativ 3,3 miliarde de dolari în finanțarea PCORI până în anul fiscal 2029 și aduce o serie de modificări la Legea privind concurența prețurilor și inovarea în domeniul produselor biologice (care a fost adoptată ca parte a ACA). După cum s-a discutat mai mult aici, Congresul a amânat în mod repetat calendarul de reducere a DSH din ACA. Proiectul de lege privind cheltuielile continuă această tradiție, amânând și mai mult calendarul de reducere a DSH până la 23 mai 2020.
.