Drenaj percutanat

Drenajul percutanat sub acoperire antibiotică este utilizat pe scară largă (Saini et al, 1983; Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). Contraindicațiile tradiționale pentru drenajul percutanat includ mai mult de un singur abces cavitatea abcesului pelvin, o sursă de infecție continuă, infecții fungice și puroi gros. Multe dintre aceste reguli nu se mai aplică, în special colecțiile multiple, puroiul gros și abcesul pelvin. În cazul în care există o sursă de septicemie continuă, de exemplu o fistulă nerezolvată cu un abces, un neoplasm, o boală inflamatorie intestinală sau un corp străin, de obicei este indicată o intervenție chirurgicală definitivă (Aeder et al, 1983) la 2-3 săptămâni după drenaj. Complicațiile drenajului percutanat includ septicemia, abcesul recurent, sângerarea, contaminarea peritoneului sau a pleurei și deteriorarea viscerelor (van Sonnenberg et al, 2001). Incidența complicațiilor după drenajul percutanat variază între 4 și 46% (tabelul 53.27), rata variind în funcție de experiență. Mortalitatea este, de asemenea, foarte variabilă, variind de la 0 la 23%, depinzând în mare măsură de natura abcesului și de patologia subiacentă.

Abscesul este localizat prin CT sau ultrasonografie și se definește calea optimă de drenaj (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). Pacientului i se administrează o acoperire antibiotică. Se infiltrează anestezie locală în locul propus pentru puncție, în direcția căii de aspirație. Acul de aspirare este introdus sub control ecografic sau CT. Se aspiră puroiul și se trimite pentru cultură. Un cateter pigtail este apoi introdus pe calea ferată în josul acului aspirator și conectat la o pungă de drenaj liber după îndepărtarea acului (figura 53.18) sau se poate efectua un drenaj separat după aspirarea inițială (figura 53.19). Destul de frecvent, în cazul abceselor multiple interlocite, este necesar să se treacă 3 sau 4 catetere pigtail pentru a obține un drenaj complet și adecvat. Linia de drenaj nu trebuie să contamineze nicio cavitate seroasă și nu trebuie să afecteze intestinul sau alte structuri majore. Este o idee bună să se utilizeze căi dependente pentru drenajul chirurgical. În cazul în care este puțin probabil să se obțină un drenaj adecvat cu un cateter cu coadă de porc, tractul ar trebui să fie dilatat, astfel încât să se poată trece un cateter cu diametru larg în cavitate. În unele cazuri, poate fi necesar un drenaj percutanat repetat (secundar) al abcesului în cazul abceselor recurente după un drenaj percutanat inițial (primar) reușit (Gervais et al, 2004).

Hui et al. (2005) au clasificat 105 colecții intraabdominale la 61 de pacienți în funcție de modelul de gaz din cavitatea abcesului: tip 1, niveluri de aer-fluid; tip 2, bule superficiale sau profunde și niveluri de aer-fluid; tip 3, bule superficiale; tip 4, bule profunde; și tip 5, fără gaz. În general, 8 din 8 cazuri de tip 1, 16 din 16 de tip 2, 19 din 21 de tip 3, 8 din 13 de tip 4 și 43 din 47 de tip 5 au putut fi drenate percutanat. Abcesele tuturor pacienților cu un nivel de aer-fluid au fost drenabile. Dintre abcesele cu bule profunde, 61,5% au fost drenabile, față de 90,5% dintre cele cu bule superficiale. Dintre cele cu gaze superficiale (bule superficiale sau niveluri de aer-fluid), 95,6% au fost drenabile. Aceștia au concluzionat că, spre deosebire de colecțiile cu bule de gaz superficiale, abcesele cu gaz prins în profunzime au fost asociate cu o durată mai lungă de drenaj, o spitalizare mai lungă, un procent mai mic de drenaj reușit și un procent mai mare de colecții reziduale (Hui et al, 2005). Jaffe et al. (2004) au explorat modelele de practică în drenajul percutanat al abceselor. Aceștia au constatat că, în rândul a 95 de respondenți din mediul academic și, respectiv, 52 de respondenți din practica privată, 56 (59%) și 33 (63%) nu efectuează drenajul dacă un abces are un diametru mai mic de 3 cm; 30 (32%) și, respectiv, 9 (17%) dacă numărul de globule albe este normal; și 16 (17%) și, respectiv, 6 (12%) dacă pacientul este afebril. Majoritatea respondenților au utilizat sedarea conștientă. Abordul transabdominal și cateterele de 8 până la 12 F sunt cel mai frecvent utilizate de ambele grupuri. Respondenții din mediul academic folosesc mai frecvent abordurile transvaginal și transrectal (54 (57%) și 51 (54%) din 95 vs. 16 (31%) și 15 (29%) din 52 de respondenți din practica privată; p = 0,003) și cateterele de 14-F (69 (73%) din 95 vs. 18 (35%) din 52; p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) au comparat drenajul percutanat cu cel chirurgical. Doi dintre cei 13 pacienți drenați pe cale percutanată au dezvoltat un abces recurent și doi au dezvoltat o fistulă. Aceasta în comparație cu 3 din 31 de abcese recurente în grupul drenat chirurgical și 4 fistule. Deși seria este foarte mică, rezultatele generale au fost comparabile. Van Sonnenberg și colab. (1981) au raportat un drenaj reușit la 85% din 55 de pacienți, iar alți lucrători au raportat rate de succes de 85-89% (Gerzof și colab., 1979; Haaga și Weinstein, 1980; Johnson și colab., 1981; MacErlean și Gibney, 1983) (Tabelul 53.28). Johnson și colab. (1981) au comparat, de asemenea, drenajul percutanat cu cel chirurgical (tabelul 53.29). Mortalitatea și morbiditatea au fost mai mici în cazul drenajului percutanat, iar gradul de adecvare a drenajului a fost superior celui al drenajului chirurgical. Drenajul percutanat s-a dovedit a fi superior drenajului deschis în două studii caz-control (Olak și colab., 1986; Hemming și colab., 1991). Majoritatea celorlalte rapoarte indică faptul că drenajul percutanat este superior drenajului deschis și este asociat cu o mortalitate mai mică (Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987). Goletti et al. (1993) au analizat rezultatele lor privind drenajul percutanat ghidat cu ultrasunete. La 151 de pacienți, abcesul a fost simplu și în acest grup a existat o rată de succes de 95%, cu doar două decese (1,3%). În schimb, la 49 de pacienți cu abcese care erau multiple și care au necesitat mai multe catetere, doar 34 s-au rezolvat (69%), cu opt decese (16%). Cu toate acestea, autorii au concluzionat că drenajul percutanat ar trebui încercat în continuare, chiar și în cazurile cu risc mai ridicat, deoarece, în caz de succes, poate fi evitată laparotomia. Schecter et al. (1994) au examinat rezultatele drenajului percutanat ghidat prin CT în două grupuri: (a) la 67 de pacienți cu septicemie care complică boala colorectală și (b) la 44 de pacienți cu un abces postoperator stabilit. Rata de succes a fost de 78 și, respectiv, 80%, cu rate de morbiditate de 0 și 9% și rate de mortalitate de 9 și, respectiv, 11%.

Cinat et al. (2002) au studiat 96 de pacienți supuși unui drenaj percutanat al unui abces intraabdominal. Ghidajul tomografic computerizat a fost utilizat pentru drenaj la 80% dintre pacienți, iar ultrasunetele au fost utilizate la 20%. Durata drenajului abcesului a fost mai mică de 14 zile în 64% dintre cazuri. Rezolvarea completă a infecției cu un singur tratament de DPC a fost obținută la 67 de pacienți (70%), iar cu o a doua încercare la 12 (12%). Drenajul deschis ca urmare a eșecului PCD a fost necesar doar la 15 (16%) pacienți și a fost mai probabil la pacienții cu drojdie (p < 0,001) sau cu un proces pancreatic (p = 0,02). În această serie, abcesul postoperator (p = 0,04) a fost un predictor independent al rezultatului de succes. Belair et al. (1998) au examinat valoarea injectării unui mediu de contrast prin intermediul unui cateter de drenaj urmat de examinarea CT. Această tehnică a permis detectarea comunicațiilor fistuloase în 32% (65/203) din abcese. La 60 din cei 65 de pacienți cu fistule (92%), etiologia specifică a cavității abcesului a fost stabilită prin analiza CT cu contrast/absces. Prezența unei fistule patologice a prelungit timpul de drenaj cu cateter (20,5 față de 11,9 zile, p < 0,0001), iar rata de succes a fost mai mică dacă cateterul de drenaj a fost îndepărtat înainte de închiderea fistulei (90% față de 72%). Injectarea unui mediu de contrast printr-un cateter de drenaj urmat de examinarea CT a influențat deciziile de manipulare a cateterului la 23 dintre cei 169 de pacienți (14%) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) au raportat că s-a obținut un drenaj percutanat de succes la 59 din 73 (81%) de pacienți. Analiza multivariată a arătat că doar un diametru al abcesului mai mic de 5 cm (p = 0,042) și absența terapiei cu antibiotice (p = 0,01) au fost variabile predictive semnificative pentru eșecul drenajului percutanat. Khurrum et al. (2002) au raportat o rată de succes similară la 40 de pacienți tratați prin drenaj percutanat care au dezvoltat un abces postoperator în urma unei intervenții chirurgicale colorectale. La o medie de 35,8 zile a fost observată rezolvarea completă a abcesului postoperator la 26 (65%) pacienți; 14 (35%) pacienți au avut apoi abces rezidual sau recurent tratat cu succes prin drenaj repetat la 8 pacienți, doar 6 pacienți necesitând în cele din urmă laparotomie și drenaj deschis (Figura 53.20).

.