Utilizarea fără discernământ a termenului popular „tibia înțepenită” a dus la confuzie în ceea ce privește adevărata complexitate a durerii de picior legate de efort la sportivi, care poate include sindromul de stres tibial medial, sindromul de compartiment de efort cronic, fracturi de stres și tendinopatii.

De Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

Durerea de picior legată de efort (ERLP), sau durerea resimțită între genunchi și gleznă și asociată cu activitatea, apare la sportivi din toate sporturile și vârstele. Deși sunt disponibile doar date epidemiologice limitate privind ERLP la populațiile atletice, datele arată în mod constant că este o afecțiune frecvent experimentată, cu cea mai mare apariție în probele de alergare pe distanțe, inclusiv la cros și atletism. Cu toate acestea, sunt raportate apariții ale ERLP în alte sporturi, inclusiv în fotbal, volei, hochei pe iarbă, baschet, gimnastică și dans.1

Cu aproape un secol în urmă, Hutchins2 a descris o afecțiune ERLP la sportivii de atletism pe care a numit-o „durere de vârf”. Această durere era legată de antrenamentul în timp ce purtau crampoane de atletism și era localizată de-a lungul gambei mediale, cauzând „șchiopătarea tibiei”. De-a lungul timpului, termenul „shin splints” a fost asociat cu durerea de picior legată de efort (ERLP). Originea acestui termen nu a fost identificată în mod clar, dar a fost folosit de unii profesioniști din domeniul sănătății pentru a descrie o manifestare patoanatomică specifică a ERLP, de exemplu sindromul de stres tibial medial (MTSS) sau sindromul compartimentului de efort cronic (CECS), iar de alții ca termen descriptiv generic.

În 1967, Slocum3 a scris că shin splints „desemnează un complex de simptome caracterizat prin durere și disconfort în partea inferioară a piciorului după o suprasolicitare repetitivă în mers și alergare”. Asociația Medicală Americană (AMA) a definit tibia ca fiind „durerea și disconfortul la nivelul piciorului ca urmare a alergării repetitive pe o suprafață dură sau a utilizării excesive forțate a flexorilor piciorului; diagnosticul ar trebui să se limiteze la inflamațiile musculotendinoase, excluzând fracturile de oboseală sau tulburările ischemice. „4 Batt5 a scris o analiză cuprinzătoare a termenilor asociați cu durerea de picior și a concluzionat că tibia este un termen generic care nu se referă la nicio patologie specifică, ci mai degrabă la localizarea durerii. Beck6 a identificat faptul că această enigmă a terminologiei leziunilor a întârziat avansarea științei în domeniul ERLP și a sugerat că „utilizarea continuă a termenului „shin splints” în scopuri de diagnosticare sau de cercetare este foarte nepotrivită.”

Termenul descriptiv generic ERLP include condițiile patoanatomice de MTSS, CECS, fracturi de stres, tendinopatii, sindroame de prindere a nervilor și sindroame vasculare. Dintre aceste afecțiuni, MTSS, fracturile de stres, CECS și tendinopatiile sunt cele mai frecvente1, afecțiunile vasculare și nervoase fiind relativ neobișnuite la sportivi7-9. Urmează o scurtă trecere în revistă a acestor afecțiuni comune pentru a ajuta medicii să recunoască prezentările clinice comune și unice ale fiecăreia dintre entități.

Sindromul de stres al tibiei mediale

SMTSS a fost descris ca o durere de-a lungul marginii posteromediale a tibiei, de obicei mai pronunțată în jurul intersecției dintre treimea medie și cea distală a osului.6 În stadiile incipiente ale afecțiunii, durerea este de obicei prezentă la începutul sesiunii de exerciții fizice, dar se poate diminua în timpul sesiunii și se rezolvă rapid cu odihnă. Examinarea relevă o durere difuză de-a lungul marginii tibiale mediale, o umflătură minimă sau inexistentă și niciun simptom neurologic.10

Sursa anatomică a durerii mediale a piciorului în MTSS a fost inițial considerată a fi mușchiul tibialis posterior.11 Cu toate acestea, studiile anatomice12, 13 au furnizat dovezi că mușchiul soleus, fascia acestuia și fascia crurală profundă sunt probabil responsabile pentru durerea posteromedială în MTSS. Tensiunea asupra fasciei distale a tibiei distale este rezultatul contracției mușchilor superficiali și profunzi ai compartimentului posterior, iar această tensiune contribuie la apariția MTSS.14

Deși MTSS a fost descrisă ca o afecțiune patologică care apare la intersecția dintre fascie și os, există tot mai multe dovezi că MTSS implică și modificări la nivelul osului. Lucrarea lui Magnusson et al15 a evidențiat o densitate osoasă tibială mai mică la un grup de jucători de fotbal de sex masculin cu MTSS în comparație cu un grup de subiecți de control neatletici și cu un grup de subiecți de control atletici. Într-un studiu de urmărire16 , acești cercetători au constatat că densitatea osoasă mai mică a revenit la niveluri normale după recuperarea simptomelor de durere. Franklyn et al17 au constatat că un modul de secțiune tibială mai mic a fost cel mai bun predictor al apariției MTSS la atleții de sex masculin și feminin, sugerând în mod clar că geometria osului tibial este implicată în apariția MTSS. Beck6 a descris un continuum al „stresului osos-rău”, MTSS fiind stadiul timpuriu al continuumului, iar fractura de stres fiind stadiul târziu.

Există foarte puține dovezi care să susțină opțiunile de tratament pentru MTSS; majoritatea tratamentelor recomandate se bazează în mare parte pe rapoarte anecdotice. Cu siguranță, tratamentul timpuriu al simptomelor MTSS ar trebui să includă odihnă de la activitatea incriminată, activități de antrenament încrucișat și crioterapie. Alte recomandări includ întărirea mușchilor gleznei, întinderea și revenirea progresivă la alergare, dar există puține dovezi, dacă există, care să susțină astfel de recomandări.6,10 Într-un sondaj efectuat în rândul sportivilor universitari cărora li s-au prescris orteze pentru picior pentru MTSS, majoritatea au raportat că ortezele le-au ameliorat afecțiunea.18 Loudon și Dolphino19 au folosit un model de cohortă prospectiv pentru a evalua eficacitatea combinației dintre ortezele pentru picior din comerț și întinderea gambei asupra sindromului de stres tibial medial. Ei au constatat că subiecții de sex masculin au răspuns mai bine decât subiecții de sex feminin și că participanții cu simptome de durată mai scurtă au răspuns, de asemenea, mai bine la intervenția orteză-stretching.

Fractură de stres

Fractură de stres a tibiei și a peroneului este stadiul tardiv al continuumului stres osos-fractură. Remodelarea osoasă este un proces dinamic, componenta minerală fiind remodelată în mod constant pe baza tensiunilor impuse. În cazul unei fracturi de stres, stresul microtraumatic repetitiv excesiv duce la o resorbție minerală osoasă care depășește depunerea. Acest lucru determină o pierdere netă a conținutului mineral osos, rezultând o fractură de oboseală.20 Fracturile de stres ale tibiei sunt mai frecvente decât cele ale peroneului, în concordanță cu sarcinile mai mari ale tibiei în timpul activităților de susținere a greutății.21

Prezentarea tipică a fracturii de stres este apariția treptată a durerii osoase la alergare și sărituri; în stadiul incipient, durerea scade odată cu repausul. Pe măsură ce trece timpul și sportivul încearcă să își mențină nivelul de activitate, durerea apare în timpul și după efort și poate fi prezentă în timpul activităților zilnice.22 Tehnica de diagnostic standard de aur pentru fractura de stres este scanarea osoasă trifazică.22 În această modalitate de imagistică, o fractură de stres este vizualizată ca o captare intensă a radiotrasorului într-un loc focal de-a lungul osului.

Bennell și Brukner23 au raportat că sporturile cu risc ridicat pentru fractura de stres includ alergarea și baletul. Johnson, Weiss și Wheeler24 au urmărit leziunile de fractură de stres la o instituție din Divizia II. La cei 914 sportivi urmăriți pe o perioadă de doi ani, s-au înregistrat 34 de fracturi de stres la 24 de sportivi. Cel mai frecvent loc de fractură a fost tibia (13 fracturi de stres, nouă la femei și patru la bărbați). Goldberg și Pecora25 au colectat date privind fracturile de stres la sportivii universitari pe o perioadă de trei ani. Incidența anuală a fost de 1,9%, dar au identificat că 67% dintre leziuni au avut loc la sportivii începători, sugerând schimbările în volumul de antrenament ca potențial factor etiologic. Fracturile de stres tibial au fost al doilea cel mai frecvent loc de fractură de stres, metatarsienele fiind cel mai frecvent loc de fractură de stres.

O preponderență a datelor arată că sportivele de sex feminin prezintă un risc mai mare de fracturi de stres decât sportivii de sex masculin.20,21,23,26-28 Bennell et al29 au trecut în revistă factorii de risc pentru fracturile de stres și au concluzionat că triada atletului de sex feminin de disfuncție menstruală, alimentația dezordonată cu aport caloric restricționat și scăderea densității minerale osoase cresc riscul la atletele de sex feminin.

Într-o revizuire sistematică a prevenirii și tratamentului fracturilor de stres la sportivi, Shaffer și Uhl30 au raportat că, deși nu există dovezi de nivel înalt care să susțină nicio strategie de prevenire, dovezi limitate susțin utilizarea tălpilor care absorb șocurile pentru prevenirea fracturilor de stres. În prezent, la fel ca MTSS, tratamentul fracturilor de stres tinde să se bazeze pe dovezi anecdotice acumulate și include inițial repaus de la activitatea incriminată, modificarea portului de greutate, dacă este necesar, și activități de antrenament încrucișat. Revenirea sportivului la sport implică o progresie graduală a activității cu o monitorizare atentă a simptomelor sportivului.

Sindromul de compartiment de efort cronic

Sindromul de compartiment de efort cronic (CECS) este o afecțiune patanatomică în complexul ERLP care este deosebit de dificilă din punct de vedere diagnostic și terapeutic. Piciorul are cinci compartimente (anterior, lateral, posterior superficial, posterior profund și tibialis posterior) separate de straturi fasciale neelastice care înconjoară musculatura gleznei și a piciorului.31 În timpul efortului, există o creștere a volumului muscular în cadrul compartimentului asociat, crescând presiunea compartimentală. La subiecții normali, creșterea presiunii compartimentale este minimă, dar în cazul unui atlet cu CECS, presiunea compartimentală se ridică odată cu exercițiul fizic până la punctul în care interferează cu perfuzia compartimentală. Cauza precisă a presiunilor intracompartimentale ridicate nu este încă cunoscută, dar se crede că implică întinderea fascială, umflarea țesuturilor sau hipertrofia musculară.31

Deznodământul CECS este diferit de MTSS sau de fractura de stres, deoarece sportivul descrie o durere care nu este prezentă la începutul sesiunii de exerciții, ci începe la un moment previzibil după inițierea exercițiilor. Durerea este caracterizată drept crampă, arsură sau senzație de apăsare și poate să dispară sau nu imediat după exercițiu. Pot exista plângeri de amorțeală distală și slăbiciune a mușchilor care controlează glezna și piciorul.31 Testul standard de diagnostic pentru CECS este studiul presiunii compartimentale. Acest studiu implică utilizarea unui dispozitiv de măsurare a presiunii conectat la un ac care este introdus în compartimentul muscular de interes. Un test pozitiv pentru CECS este reprezentat de o presiune intracompartimentală crescută la exerciții fizice, deși presiunea în repaus poate fi și ea crescută. Compartimentul anterior este cel mai frecvent sediu al simptomelor.31,32

În prezent, există puține dovezi care să susțină tratamentul nechirurgical pentru CECS. Blackman et al33 au raportat că o combinație de masaj și întindere a crescut cantitatea de muncă de dorsiflexie efectuată înainte de debutul simptomelor, dar nu a existat nicio modificare a presiunilor intracompartimentale. Sportivii cu CECS pot necesita fasciotomie compartimentală pentru reducerea simptomelor.31,34

Tendinopatie

Cea de-a patra afecțiune patoanatomică frecventă care cauzează ERLP este tendinopatia. Locurile comune ale durerii tendinoase la sportivi care se manifestă ca durere de picior includ tendoanele lui Ahile și tibialis posterior. Khan, Cook, Taunton și Bonar35 au propus că majoritatea tendinopatiilor sunt rezultatul tendinozei, sau al degenerării tendonului, mai degrabă decât al tendinitei, o afecțiune inflamatorie a tendonului. Acești autori își bazează afirmația pe dovezile histologice, care arată o absență vizibilă a celulelor inflamatorii în țesutul tendinos dureros. Durerea tendonului poate fi, de asemenea, un rezultat al tenosinovitei (paratenonită), o inflamație a tecii tendonului.

Atletul cu tendinopatie în stadiu incipient poate avea dureri doar după exerciții fizice, dar pe măsură ce afecțiunea progresează spre o natură cronică, durerea apare în timpul și după exerciții fizice și poate deveni constantă la toate activitățile zilnice în cazul tendinopatiei în stadiu tardiv.36 Localizarea durerii de-a lungul tendonului este variabilă; în unele cazuri poate fi la locul de inserție, în alte cazuri poate fi în substanța mijlocie a tendonului sau la joncțiunea mușchi-tendon. Durerea tendinoasă se agravează la testarea rezistată a mușchiului implicat.

Intervențiile pentru durerea tendinoasă se bazează, de asemenea, în mare parte pe rapoarte anecdotice și pe obiceiurile clinice. Astfel de intervenții includ repaus relativ, antrenament încrucișat, stretching, ultrasunete, iontoforeză, crioterapie, contrafort, orteze pentru picior și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. În prezent, intervenția nechirurgicală care a acumulat dovezi de susținere este utilizarea antrenamentului forței excentrice.37-43

Factori de risc ai durerii de picior legate de efort

Într-o analiză sistematică privind prevenirea ERLP,44 autorii au concluzionat că există „puține dovezi obiective care să susțină utilizarea pe scară largă a oricăror intervenții existente pentru a preveni durerile de tibie”. Un motiv al lipsei de dovezi este faptul că factorii de risc pentru ERLP nu sunt bine înțeleși. În ultimii 15 ani, am colaborat cu colegii mei în studiul factorilor de risc ai ERLP. Populațiile noastre de studiu au inclus sportivi universitari, sportivi de liceu și alergători din comunitate. Într-un studiu timpuriu privind ERLP la alergătorii de liceu, am constatat că pronația excesivă a piciorului este un factor de risc pentru ERLP,45 iar această constatare a fost susținută într-un studiu al factorilor de risc pentru ERLP la atletele de colegiu.46 Cu toate acestea, alte patru studii asupra atleților de colegiu și de liceu nu au susținut această relație.47-50 Am examinat alți potențiali factori de risc, inclusiv vârsta, sexul, indicele de masă corporală, anii de alergare, kilometrajul de antrenament, ritmul de alergare la alergători, lungimea mușchilor gambei, funcția menstruală și istoricul de ERLP. Până în prezent, singurul factor de risc consistent pe care l-am identificat pentru ERLP la toți sportivii este un episod anterior de ERLP.

În rezumat, este evident din această analiză că, în ciuda apariției frecvente a ERLP la sportivi, mai este mult de lucru pentru a înțelege mai bine aceste afecțiuni. Dezvoltarea unor strategii eficiente de prevenire și tratament necesită o cunoaștere bine dezvoltată a factorilor asociați cu dezvoltarea afecțiunii. O altă barieră în calea abordării acestei probleme este utilizarea fără discernământ a unor termeni precum „tibia în zona tibiei”, care, în mod neintenționat, poate determina clinicienii să nu ia în considerare complexitatea condițiilor patoanatomice care se manifestă ca ERLP. O examinare competentă care să identifice localizarea, natura și cronologia simptomelor, precum și afecțiunile neuromusculo-scheletice este esențială pentru dezvoltarea unui tratament adecvat. Este nevoie de investigații continue care să ducă la o mai bună înțelegere a condițiilor patoanatomice și la identificarea factorilor de risc modificabili și nemodificabili care duc la aceste afecțiuni.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, este profesor asociat în departamentul de terapie fizică & de pregătire sportivă de la Universitatea Saint Louis din St. Louis, MO.

1. Ugalde V, Batt ME. Șolduri ale tibiei: Current theories and treatment.Crit Rev Phys Rehabil Med 2001;13(3):217-253.

2. Hutchins CP. Explicația durerilor de tibie la alergători. Am Phys Ed Rev 1913;18:31-35.

3. Slocum DB. Sindromul tibiei în tibie. Aspecte medicale și diagnostic diferențial. Am J Surg 1967;114(6):875-881.

4. American Medical Association, Subcomitetul pentru clasificarea leziunilor sportive. Nomenclatura standard a leziunilor sportive. Chicago: American Medical Association; 1966: 122-126.

5. Batt ME. Shin splints-o revizuire a terminologiei. Clin J Sports Med 1995;5(1): 53-57.

6. Beck BR. Leziuni de stres tibial. O revizuire etiologică în scopul orientării managementului. Sports Med 1998;26(4):265-279.

7. Bradshaw C. Dureri la nivelul gambei inferioare legate de efort: vasculare. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S34-S36.

8. McCrory P. Durerea de picior legată de efort: perspectivă neurologică. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S11-S14.

9. McCrory P, Bell S, Bradshaw C. Blocajele nervoase ale părții inferioare a piciorului, gleznei și piciorului în sport. Sports Med 2002;32(6):371-391.

10. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Sindromul de stres tibial medial. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-S33.

11. James SL, Bates BT, Osternig LR. Leziuni la alergători. Am J Sports Med 1978;6(2):40-50.

12. Beck BR, Osternig LR. Sindromul de stres tibial medial. Localizarea mușchilor din picior în raport cu simptomele. J Bone Joint Surg Am 1994;76(7):1057-1061.

13. Michael RH, Holder LE. Sindromul soleus. O cauză a stresului tibial medial (shin splints). Am J Sports Med 1985;13(2):87-94.

14. Bouche RT, Johnson CH. Sindromul de stres tibial medial (fasciită tibială): un model patomecanic propus care implică tracțiunea fascială. J Am Podiatr Med Assoc 2007;97(1):31-36.

15. Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F, et al. Densitatea osoasă regională anormal de scăzută la sportivii cu sindrom de stres tibial medial. Am J Sports Med 2001;29(6):712-715.

16. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et al. Densitatea osoasă tibială regională scăzută la sportivii cu sindrom de stres tibial medial se normalizează după recuperarea simptomelor. Am J Sports Med 2003;31(4):596-600.

17. Franklyn M, Oakes B, Field B, et al. Modulul de secțiune este predictorul geometric optim pentru fracturile de stres și sindromul de stres tibial medial atât la sportivii de sex masculin, cât și la cei de sex feminin. Am J Sports Med 2008;36(6):1179-1189.

18. Eickhoff CA, Hossain SA, Slawski DP. Efectul ortezelor prescrise pentru picior asupra sindromului de stres tibial medial la alergătorii de cross-country colegial. Clin Kinesiol 2000;54(4):76-80.

19. Loudon JK, Dolphino MR. Utilizarea ortezelor de picior și a întinderii gambei pentru persoanele cu sindrom de stres tibial medial. Foot Ankle Spec 2010;3(1):15-20.

20. Arendt EA. Fracturile de stres și femeia atlet. Clin Orthop 2000;372:131-138.

21. Nattiv A. Fracturile de stres și sănătatea oaselor la atleții de atletism. J Sci Med Sport 2000;3(3):268-279.

22. Brukner P. Dureri la nivelul gambei inferioare legate de efort: os. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S15-S26.

23. Bennell KL, Brukner PD. Epidemiologia și specificitatea locului fracturilor de stres. Clin Sports Med 1997;16(2):179-196.

24. Johnson AW, Weiss CB Jr, Weiss CB Jr, Wheeler DL. Fracturile de stres ale arborelui femural la sportivi – mai frecvente decât se așteaptă. Un nou test clinic. Am J Sports Med 1994;22(2):248-256.

25. Goldberg B, Pecora C. Fracturile de stres: un risc al creșterii antrenamentului la boboci. The Phys Sportsmed 1994;22(3):68-78.

26. Nattiv A, Armsey TD Jr. Leziuni osoase de stres la atleta de sex feminin. Clin Sports Med 1997;16(2):197-224.

27. Nelson BJ, Arciero RA. Fracturi de stres la atleta de sex feminin. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2002;10:83-90.

29. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Factori de risc pentru fracturile de stres. Sports Med 1999;28(2):91-122.

30. Shaffer SW, Uhl TL. Prevenirea și tratarea reacțiilor și fracturilor de stres ale extremităților inferioare la adulți. J Athl Train 2006;41(4):466-469.

31. Blackman PG. O trecere în revistă a sindromului de compartiment de efort cronic la nivelul gambei inferioare. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S4-S10.

32. Hutchinson MR, Ireland ML. Sindromul de compartiment de efort cronic: măsurarea presiunii. Phys Sportsmed 1999;27(5):90-92.

33. Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM. Tratamentul sindromului de compartiment anterior de efort cronic cu masaj: un studiu pilot. Clin J Sports Med 1998;8(1):14-17.

34. Black KP, Taylor DE. Concepte actuale în tratamentul sindroamelor compartimentale comune la sportivi. Sports Med 1993;15(6):408-418.

36. Curwin S, Stanish WD. Tendinita: Etiologia și tratamentul acesteia. Lexington, MA: DC Heath & Co; 1984.

37. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load excentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26(3):360-366.

38. Fyfe I, Stanish WD. Utilizarea antrenamentului excentric și a întinderii în tratamentul și prevenirea leziunilor tendinoase. Clin Sports Med 1992;11(3):601-624.

39. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Antrenamentul excentric la pacienții cu tendinită cronică a tendonului lui Achile: structura tendonului normalizată și scăderea grosimii la urmărire. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11.

40. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. A pilot study of the excentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004;38(4):395-397.

43. Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Protocolul eccentric decline squat oferă rezultate superioare la 12 luni în comparație cu protocolul excentric tradițional pentru tendinopatia rotuliană la jucătorii de volei. Br J Sports Med 2005;39(2):102-105.

45. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, et al. Factorii care contribuie la dezvoltarea sindromului de stres tibial medial la alergătorii de liceu. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(9):504-510.

46. Reinking MF. Durerea de picior legată de exerciții fizice la atletele colegiale de sex feminin: influența factorilor intrinseci și extrinseci. Am J Sports Med 2006;34(9):1500-1507.

47. Reinking MF, Austin TM, Hayes AM. Durerea de picior legată de exerciții fizice la atleții de cros colegiali: factori de risc extrinseci și intrinseci. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(11):670-678.

49. Reinking MF, Hayes AM. Dureri la nivelul gambei inferioare legate de exercițiu la alergătorii colegiali de cros. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(2):Abstract PL-10:A49-A50.

50. Reinking MF, Hayes AM. Factori intrinseci asociați cu durerea de picior legată de exerciții fizice la alergătorii colegiali de cros. Clin J Sport Med 2006;16(1):10-14.

.