Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Abstracted by Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Fellowship Candidate, IAOM-US Fellowship Program & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Fellowship Director, IAOM-US Fellowship program

Research: Scopul acestui articol de analiză a fost de a prezenta constatările clinice ale patologiilor care cauzează cel mai frecvent durerea piciorului plantar și o prezentare generală a opțiunilor de tratament.

Metode: Autorii au efectuat o cercetare selectivă a literaturii din baza de date PubMed. Termenii de căutare pe care i-au inclus au fost „fasceita plantară”, „pintenul plantar”, „neuroma Morton”, „metatarsalgia”, „metatarsalgia de transfer”, „infracțiunea lui Freiberg” și „durerea de călcâi”. După ce au colectat articolele rezultate în urma căutării, au luat în considerare recomandările naționale și internaționale privind tratamentul acestor patologii și prezentarea clinică a fiecărui generator de durere. Ei au acordat un interes deosebit fasciitei plantare și metatarsalgiei. În timp ce cercetau aceste două patologii, au dorit în mod special să rezume următoarele categorii: simptome și tablou clinic, epidemiologie, anatomie și biomecanică, patogeneză și factori de risc, examinare clinică, diagnostic imagistic și tratament.

Rezultate: Conform publicațiilor anterioare, fasciita plantară este de origine multifactorială și este văzută ca o reacție de suprasolicitare mecanică la multiple cazuri de microtraumă. Factorii de risc sunt considerați a fi scurtarea mușchilor gambei, excesul de greutate, perioadele lungi de angajare în ocupații active și deformările piciorului. Ei au constatat că fasceita plantară este mai frecventă între 45 și 65 de ani. Simptomele care încep să indice fascia plantară, ca generator primar de durere, sunt durerea plantară medială și durerea în timpul primilor pași după ce se ridică din pat dimineața sau în urma unor perioade de inactivitate. Împreună cu examinarea subiectivă a pacientului, o examinare clinică amănunțită este cea mai fiabilă pentru a detecta fasceita plantară.1 Revizuirea face referire la testul Silvferskjöld ca fiind un test util pentru a determina prezența mușchiului scurtat al gambei, care cauzează un stres crescut asupra fasciei plantare (Figura 1). S-a constatat, de asemenea, că durerea poate fi provocată prin palparea zonei de inserție a fasciei plantare la tuberculul calcaneal și intensificată prin extensia forțată a degetelor mici. Deși fasceita plantară este foarte frecventă, s-a constatat că 90% dintre pacienți ar putea avea o ameliorare a durerii cu un tratament conservator în termen de 6 luni. Tratamentul conservator primar este un program de întindere a mușchilor gambei și a fasciei plantare. Digiovanni et al. au investigat rezultatele pe termen lung ale unui program standardizat de întindere a fasciei plantare, care a raportat absența durerii la 92% dintre pacienți după 2 ani de urmărire (figura 2). Opțiunile de tratament secundar includ exerciții intrinseci specifice piciorului, exerciții excentrice, pierderea în greutate sau antrenarea fasciei articulației gleznei.2 Factorii care duc la suprasolicitarea cronică și la exercitarea de tensiune asupra fasciei plantare trebuie luați întotdeauna în considerare atunci când se decide cum să se trateze fasciita plantară. Lee et al. au constatat că utilizarea tălpilor pentru a ușura segmentul medial al arcului longitudinal al piciorului este asociată cu o reducere semnificativă a durerii și o îmbunătățire funcțională. În cazul în care tratamentul conservator a eșuat, tratamentul chirurgical este o opțiune. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că la 90-95% dintre pacienți, măsurile combinate de tratament conservator obțin o ameliorare adecvată a durerii în decurs de 12 luni.3

În metatarsalgia, este utilă împărțirea complexului simptomatic în metatarsalgie primară și secundară. Metatarsalgia primară cuprinde durerea de origine mecanică. Durerea cauzată de bolile subiacente (neuroma Morton, boala Kohler II, artrita reumatoidă) este metatarsalgia secundară. Datorită diversității generatorilor de durere care pot sta la baza metatarsalgiei trebuie să se presupună că etiologia metatarsalgiei este multifactorială. Având în vedere numeroasele cauze ale metatarsalgiei, imagistica este de obicei foarte utilă. RMN-ul este valoros pentru diagnosticarea tumorilor, pentru evaluarea ligamentelor, tendoanelor și a plăcii plantare, precum și pentru detectarea neuromului Morton. Pedobarografia este utilă pentru a determina relațiile de presiune în picior și pentru monitorizare în urma tratamentului sau a corecției chirurgicale. În cele din urmă, neuroma interdigitală, bursita, ganglionul, efuziunea articulară și patologia tendinoasă sunt toate bine vizualizate prin ecografie. Tratamentul conservator include utilizarea de tălpi sau pantofi special adaptați pentru a modifica distribuția presiunii și a îmbunătăți axele articulare. Ridicarea capetelor celui de-al doilea și al treilea metatarsian prin intermediul unei tălpi modelate individual cu o pernă retrocapitală sau a așa-numitului butterfly roll ameliorează presiunea la până la 60% dintre pacienți.4

Figura 2: Digiovanni et al au comparat întinderea specifică fasciei plantare (stânga) cu cea a întinderii tradiționale a tendonului achilean (dreapta) la cei cu fasceită plantară cronică. Întinderile au fost efectuate la 10 repetări timp de 10 secunde de 3 ori pe zi. Ambele grupuri au prezentat o ameliorare marcantă după doi ani, cu o rată deosebit de mare pentru programul de întindere a fasciei plantare.5

ComentariiIAOM-US: Cei care au dureri mediale ale piciorului plantar, așa cum sunt raportate în acest articol, pot fi un indiciu al fasciitei plantare, dar IAOM-US recunoaște că există și alte structuri care pot cauza această durere și care pot fi confundate cu fasciita plantară. Din punct de vedere clinic, cele mai frecvente trei generatoare de durere la nivelul călcâiului sunt fasciita plantară, iritarea nervului plantar medial (sindromul tunelului tarsal distal) și tendopatia flexorului digitorum brevis (FDB)6. Și este vital să le diferențiem pe fiecare dintre acestea, deoarece tratamentul pentru fiecare este complet diferit.

După cum se discută în articolul de analiză, fasceita plantară se va prezenta cu durere plantar-medială la nivelul călcâiului, cu durere crescută la ridicarea greutății după perioade de inactivitate sau la prima oră a dimineții. Durerea scade cu activitatea, dar cu activitate continuă, durerea începe să se intensifice. IAOM-US pledează pentru un test dinamic de supinație pentru a ajuta la diagnosticul diferențial (Figura 3), precum și la identificarea disfuncției.

Sindromul tunelului tarsal distal, cunoscut și sub numele de piciorul alergătorului, implică iritarea nervului plantar medial la nivelul abductorului hallucis. Aceasta este adesea confundată cu fasceita plantară datorită localizării durerii. Unele modalități de a diferenția iritarea nervului plantar medial de fasceita plantară includ prezența senzației de arsură, furnicături sau crampe, precum și pierderea senzorială care indică iritarea nervului. Distribuția plantară medială include suprafața plantară a celor 3 degete mediale, cu mai puțin frecvent epuizarea intrinsecă a piciorului în cazurile severe. Una dintre cele mai importante modalități de a distinge iritarea nervului plantar medial de fasceita plantară este un test de tensiune neurală pozitiv (figura 4). Anamneza pacientului este un alt aspect important al examenului clinic care ajută la identificarea iritației nervului plantar medial. Pacientul va raporta un mers dureros, o creștere a durerii odată cu creșterea activității pe parcursul zilei și o scădere a durerii dimineața. În cele din urmă, în timpul palpării, punctul sensibil este mai medial pe tuberozitatea distală a calcaneului, spre deosebire de direct pe tuberozitatea calcaneului în cazul fasciitei plantare.

Tendopatia flexor digitorum brevis (FDB) este o altă patologie care se poate prezenta cu durere medială a călcâiului și poate fi diagnosticată greșit ca fasceită plantară. Această patologie este frecvent întâlnită la alergătorii de cursă lungă. Folosind testarea selectivă a țesuturilor, cel mai dureros test pentru FDB ar trebui să fie testarea rezistată a degetelor de la picioare, ceea ce ajută la distingerea între iritarea nervului plantar medial și fasceita plantară. O altă modalitate de a face diferența între fasceită și FDB este de a efectua palparea inserției cu fascia plantară în slăbire și de a compara cu palparea în timp ce fascia plantară este tensionată cu degetele de la picioare extinse pasiv. Tendopatia FDB va fi cea mai dureroasă la palpare în timp ce fascia plantară este în slăbire datorită faptului că atunci când fascia este întinsă, se creează o punte peste inserția FDB, astfel încât palparea mușchiului este foarte dificilă și mai puțin sau deloc dureroasă (figura 5).

Un punct important de menționat implică utilizarea palpării. În timp ce acest articol utilizează palparea ca unic test pentru diagnosticul fasciitei plantare, IAOM-US sugerează utilizarea palpării ca o confirmare a examenului clinic. Niciun test nu ar trebui să fie de sine stătător. Din cauza proximității fasciei plantare, a nervului plantar medial și a flexorului digitorum brevis, utilizarea palpării ca test unic de diagnosticare îl predispune pe clinician la eșec.

După ce a fost identificată cauza corectă a durerii de călcâi, implementarea tratamentului optim va fi mult mai clară. După cum s-a menționat anterior, dacă un pacient are fasceită plantară, trebuie inițiat un program de întindere adecvată a coardei călcâiului. S-a constatat, de asemenea, că plăcuțele de încălțăminte, injectarea de steroizi și atelele de noapte personalizate pot fi benefice pentru cei care suferă de fasceită plantară.7 S-a constatat, de asemenea, că utilizarea consolidării intrinseci a piciorului și a terapiei manuale, cum ar fi mobilizările specifice țesuturilor moi și articulațiilor, sunt benefice.8 În ceea ce privește tratamentul iritației nervului plantar medial, utilizarea unei pene posterioare pentru călcâi sau a unei orteze de contact complet fără arcadă poate atenua presiunea pentru a reduce inflamația acută a nervului. Odată ce intensitatea durerii s-a redus, implementarea mobilizării neuronale este foarte benefică (Figura 6). Și, în cele din urmă, tratamentul tendopatiei FDB ar trebui să includă frecarea transversală a originii pe tuberculul calcaneal medial. Pentru a efectua în mod eficient fricțiunea transversală, fascia plantară trebuie să fie pe slăbit prin flexia degetelor de la picioare în timp ce glezna este în flexie plantară sau în poziție neutră. De asemenea, este important să se recunoască în ce stadiu se află tendopatia, deoarece reducerea kilometrajului, implementarea alergării în bazin sau instruirea pacientului în ciclism poate fi benefică până când durerea se diminuează.

Diferențierea structurilor care cauzează dureri de călcâi poate fi foarte dificilă. Și, așa cum s-a discutat anterior, de multe ori sunt doar unul sau două teste speciale care pot îmbunătăți încrederea clinicianului în diagnostic și pot începe abordarea optimă a tratamentului. Cu toate acestea, dacă nu se reușește să se identifice corect sursa durerii de călcâi, progresul pacientului poate fi mai lent.

Figura 5: Testul diferențial între fasceită și FDB include palparea inserției sale în timp ce fascia plantară este pe moale (stânga) și când fascia plantară este întinsă (dreapta). Fasceita plantară va fi mai dureroasă în timp ce fascia este întinsă, în timp ce tendopatia FDB va fi mai dureroasă în trecut în timp ce fascia plantară este pe moale.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: Istoricul și examinarea clinică a piciorului și gleznei: un ghid pentru practica zilnică. World J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Corelația durerii de călcâi cu indicele de masă corporală și alte caracteristici ale durerii de călcâi. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Endoscopic plantar fasciotomy versus chirurgia tradițională a pintenului de călcâi; un studiu prospectiv. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: O evaluare cantitativă a efectului tampoanelor metatarsale asupra presiunilor plantare. Foot Ankle 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. Exercițiul de întindere specific fasciei plantare îmbunătățește rezultatele la pacienții cu fasciită plantară cronică: Un studiu clinic prospectiv cu o urmărire de doi ani. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision. The Journal of Foot and Ankle Surgery (Jurnalul de chirurgie a piciorului și gleznei). 2010; 49 (2010): 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantar fasciitis: revizuire bazată pe dovezi a diagnosticului și terapiei. Am Fam Physician. 2005; 72(11): 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(8):573-85.