Pacientul dumneavoastră care ia psihotrope dezvoltă brusc o erupție cutanată. Identificarea rapidă a cauzei este crucială pentru decizia dumneavoastră de a întrerupe medicamentul și de a risca o decompensare sau de a-l continua și de a face față erupției.
Reacțiile cutanate adverse la medicamente (ACDR) se dezvoltă la 2% până la 5% dintre pacienții care iau psihotrope1 și pot apărea cu toate clasele de medicamente.2 Majoritatea „erupțiilor medicamentoase” sunt benigne și ușor de tratat, dar ele îi pot supăra pe pacienți și pot duce la nerespectarea medicației. Alte ACDR pot fi desfigurante sau amenințătoare de viață și necesită tratament medical de urgență.
În acest prim episod al unui articol în două părți, explicăm cum să identificăm și să gestionăm ACDR benigne asociate cu psihotropele. În partea a 2-a, vom aborda ACDR grave – cele care au ca rezultat o dizabilitate persistentă sau semnificativă sau care pun viața în pericol3 – precum și strategiile de reducere a riscurilor.
Strategia generală
Un pacient psihiatric cu o erupție medicamentoasă suspectată trebuie să fie examinat de dumneavoastră și, dacă este necesar, de un alt medic. Identificați leziunea prin anamneză și efectuarea unui examen fizic (Caseta 1).4,5 Dacă nu sunteți în măsură să efectuați acest examen, trimiteți prompt pacientul la un medic primar sau la un dermatolog.
După ce a fost identificată erupția, determinați cauza acesteia. Luați în considerare originile non-farmacologice, cum ar fi:
- infecții
- înțepături de insecte
- boala vasculară a colagenului
- neoplasme
- expunere la soare, toxine etc.
În cazul în care un medicament este principalul suspect, căutați în literatura de specialitate pentru a determina dacă medicamentul a fost asociat cu evenimentul observat. Tabelul 1 oferă exemple de medicamente și clase psihotrope asociate cu 8 erupții benigne comune. Cu toate acestea, luați în considerare orice medicament ca fiind o posibilă cauză a oricărei reacții, chiar dacă niciun raport publicat nu a asociat un anumit medicament cu o anumită reacție.6
Căutați stegulețele roșii care pot indica o reacție gravă (tabelul 2).5,7 Tratamentul unei reacții medicamentoase grave poate necesita îngrijiri din partea unor medici cu pregătire și expertiză clinică care probabil că depășesc sfera de aplicare a practicii psihiatrice. Cu toate acestea, responsabilitatea dumneavoastră este de a vă asigura că pacientul primește o trimitere în timp util – de urgență, dacă este indicat – astfel încât tratamentul să nu fie întârziat. Dacă un ACDR este în mod clar benign, urmați liniile directoare prezentate mai jos; în caz contrar, consultați un dermatolog, un clinician de boli infecțioase sau un alt specialist adecvat.
Tabelul 1
Erupții benigne asociate cu psihotrope*
| Erupții cutanate | Medicamente/clase suspecte | |
|---|---|---|
| Reacții exantematice | Cu orice medicament | |
| Urticarie | Cu orice medicament | |
| Erupție medicamentoasă fixă | Cu orice medicament | |
| Foto-sensibilitate | Alprazolam,b antipsihotice,c bupropion,d carbamazepină,e citalopram,e eszopiclonă,d fluoxetină,d oxcarbazepină,e paroxetină,e sertralină,e topiramat,e TCA,d acid valproic,e zaleplon,d zolpideme | |
| Erupții acneice | Antidepresive (majoritatea),d,e,f aripiprazol,e clonazepam,e eszopiclonă,e lamotrigină,e litiu,g oxcarbazepină,e quetiapină,e risperidonă,e topiramat,e zaleplon,e zolpideme | |
| Schimbări pigmentare | Amitriptilină,h carbamazepină,e citalopram,e clomipramină,i desipramină,j,k eszopiclonă,e fluoxetină,e lamotrigină,e paroxetină,e fenotiazine,a,c,d sertralină,e SGA (cele mai multe)e, tioridazină,l tiotixen,d topiramat,e venlafaxină,e zaleplonă | |
| Alopecie | Aripiprazol,e carbamazepină,e citalopram,e clonazepam,e dexmetilfenidat,e duloxetină,e escitalopram,e eszopiclonă,e fluoxetină,a,e fluvoxamină,e haloperidol,d lamotrigină,e litiu,g,l metilfenidat,e mirtazapină,d olanzapină,e oxcarbazepină,e paroxetină,e risperidonă,e sertralină,n trazodonă,d TCA-uri,d acid valproic,d acid valproic,e venlafaxină,e zaleplon,d ziprasidonăe | |
| Erupții psoriazice | Carbamazepină,d fluoxetină,o litiu,b olanzapină,p oxcarbazepină,d paroxetină,q acid valproicd,r | |
| * Suspectați orice medicament cu orice reacție | ||
| SGAs: antipsihotice de a doua generație; ATC-uri: antidepresive triciclice | ||
| Sursa: Faceți clic aici pentru a vizualiza referințele | ||
Tabel 2
Alerte roșii: Semnele de avertizare ale unei erupții medicamentoase grave
Simptome constituționale: febră, dureri de gât, stare de rău, artralgie, limfadenopatie, tuse
Erythrodermie
Aplicare facială sau a mucoaselor
Sensibilitate cutanată sau apariția de vezicule, în special dacă există o detașare epidermică pe toată grosimea
Purpură
Sursa: Sursa: Revista „The Humanitas”, București, nr.1: Referințe 5,7
Căsuța 1
Când un pacient se prezintă cu o reacție cutanată adversă suspectă la medicament, faceți o anamneză pentru a determina debutul erupției cutanate, momentul apariției, relația dintre simptome și ingestia medicamentului, simptomele asociate și istoricul reacțiilor medicamentoase anterioare.
Întrebați pacientul:
- Care sunt simptomele?
- Cum arăta inițial erupția cutanată?
- Cum s-a modificat?
- Ați folosit săpunuri, parfumuri, produse cosmetice, medicamente sau suplimente noi sau ați fost expus la insecte, frunziș sau la cineva cu o boală?
În continuare, efectuați un examen fizic. În plus față de fotografiile și descrierile din acest articol (tabelul 3), examinați manualele actualizate, articolele din reviste și resursele online pentru a facilita identificarea. Căutați erupții cutanate care afectează mucoasele și pentru limfadenopatie sau semne de afectare a organelor interne. Căutați anomalii de laborator, inclusiv creatinină crescută, test de sânge ocult fecal pozitiv sau hematurie. Acestea și alte semnale de alarmă pot indica o erupție gravă care necesită tratament urgent (tabelul 2). Poate fi indicată consultarea unui dermatolog.
Tabelul 3
Glosar dermatologic
Angioedem: o reacție vasculară care implică dermul profund sau țesutul subcutanat sau sub-mucos care are ca rezultat o umflătură localizată
Comedoane: leziuni neinflamatorii ale acneei; numite și „puncte negre”
Efluviu, anagen: pierderea părului în timpul fazei de creștere a ciclului părului
Efluviu, telogen: pierderea părului în timpul fazei de repaus a ciclului părului
Eritemă: înroșirea pielii
Maculă: o leziune cutanată decolorată a pielii care nu este ridicată deasupra suprafeței
Papulă: o elevație mică, circumscrisă, superficială, solidă a pielii
Purpură: decolorări cutanate roșii sau purpurii cauzate de sângerări sub piele
Pustule: o colecție vizibilă de puroi în interiorul sau sub epidermă
Pudră: o zonă netedă, ușor înălțată, care apare mai roșie sau mai palidă decât pielea din jur, este adesea însoțită de mâncărimi puternice și dispare de obicei în câteva ore
Sursa: Sursa: Dicționarul medical ilustrat Dorland’s, ed. a 30-a. Philadelphia, PA: Saunders; 2003
.