ARTICOL ORIGINAL ARTICOL ORIGINAL ARTICOL ORIGINAL ARTICOL ORIGINAL

Este semnul Lasègue un predictor al rezultatului în chirurgia herniei de disc lombare?

O sinal de lasègue é um preditor do result da chirurgie de hérnie de disco lombar?

Este semnalul laségue un predictor al rezultatului în chirurgia herniei de disc lombare?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

Școala Universității din Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brazilia
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brazilia
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazilia
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazilia

Correspondență

ABSTRACT

OBIECTIV: Să evaluăm valoarea predictivă a semnului Lasègue asupra măsurilor de autoevaluare a calității vieții (HRQoL) la pacienții care sunt supuși microdiscectomiei.
METODE: Au fost incluși 95 de pacienți cu diagnostic clinic și radiologic de LDH care au fost supuși microdiscectomiei. Pacienții au fost evaluați printr-un examen neurologic și au răspuns la instrumente validate pentru a evalua durerea, dizabilitatea, calitatea vieții și tulburările de dispoziție în perioada preoperatorie și la 1, 6 și 12 luni după operație.
REZULTATE: Semnul Lasègue preoperator a fost identificat în 56,8% (n=54/95) din cazuri. Nu a existat nicio diferență între grupuri în perioada preoperatorie în ceea ce privește HRQoL. La un an de urmărire nu s-a observat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește HRQoL în grupul Lasègue. Capacitatea de discriminare a semnului Lasègue preoperator pentru a determina variațiile în rezultatele HRQoL la un an postoperator a fost scăzută.
CONCLUZIE: Semnul Lasègue nu este un bun predictor al rezultatelor după microdiscectomia pentru LDH.

Cuvintele cheie: Deplasarea discului intervertebral; Calitatea vieții; Prognostic; Coloană vertebrală/chirurgie.

RESUMAT

OBIECTIV: Pentru a evalua valoarea predictivă a semnului Lasègue în măsurile de calitate a vieții (HRQoL) la pacienții supuși microdiscectomiei.
METODE: Au fost incluși 95 de pacienți cu diagnostic clinic și radiologic de HDL care au fost supuși microdiscectomiei. Pacienții au fost evaluați prin examinare neurologică și au răspuns la instrumente validate pentru a măsura durerea, dizabilitatea, calitatea vieții și tulburările de dispoziție înainte de operație și la 1, 6 și 12 luni după operație.
REZULTATE: Semnul lui Lasègue preoperator a fost identificat în 56,8% (n = 54/95) din cazuri. Nu a existat nicio diferență între grupuri înainte de operație în ceea ce privește HRQoL. La un an postoperator nu s-a observat nicio diferență statistică în ceea ce privește HRQoL în grupul cu Lasègue. Capacitatea de discriminare a semnului Lasègue preoperator pentru a determina variațiile în HRQoL la un an postoperator a fost scăzută.
CONCLUZIE: Scorul lui Lasègue nu este un bun predictor al prognosticului după microdiscectomie în HDL.

Descrisori: Deplasarea discului intervertebral; Calitatea vieții; Prognostic; Coloana vertebrală/chirurgie.

SUMAR

OBIECTIV: Pentru a evalua valoarea predictivă a semnalului Lasègue asupra măsurilor de calitate a vieții (HRQoL) la pacienții supuși microdiscectomiei.
METODE: Au fost incluși 95 de pacienți cu un diagnostic clinic și radiologic de HDL care au fost supuși unei microdiscectomii. Pacienții au fost evaluați prin examinare neurologică și au răspuns la instrumente pentru a măsura durerea, dizabilitatea, calitatea vieții și tulburările de dispoziție înainte de operație și la 1, 6 și 12 luni după operație.
REZULTATE: Semnul preoperator al lui Lasègue a fost identificat în 56,8% (n = 54/95) din cazuri. Nu a existat nicio diferență între grupuri înainte de operație în ceea ce privește HRQoL. La un an postoperator, nu s-a observat nicio diferență statistică în ceea ce privește HRQoL în grupul Lasègue. Capacitatea de discriminare a semnalului Lasègue preoperator pentru a determina variațiile MCV la un an postoperator a fost scăzută.
CONCLUZIE: Semnalul Lasègue nu este un bun predictor al prognosticului post-microdiscectomie în HDL.

Descriptori: Deplasarea discului intervertebral; Calitatea vieții; Prognostic; Coloană vertebrală/chirurgie.

INTRODUCERE

Hernia de disc lombar (LDH) este frecvent asociată cu durere sciatică și poate cauza afectare neurologică la nivelul extremităților inferioare. Tratamentul acestei afecțiuni poate fi conservator sau chirurgical, în funcție de severitatea durerii și de afecțiunile neurologice.1 În țările occidentale, 5 până la 10 din fiecare 1.000 de locuitori dezvoltă sciatică în fiecare an.2 Majoritatea pacienților vor avea un rezultat favorabil cu măsuri conservatoare.3 Cu toate acestea, atunci când durerea este severă sau incapacitantă sau când alte afecțiuni neurologice semnificative, cum ar fi deficite motorii sau senzoriale acute și progresive și, mai rar, anomalii sfincteriene, sunt asociate cu hernia de disc lombară, se poate justifica intervenția chirurgicală cu rezultate bune.4 Se pare că nu există un consens în ceea ce privește importanța și semnificația exactă a afectării neurologice în determinarea necesității intervenției chirurgicale.4,5 De asemenea, rezultatul chirurgical nu este legat în mod constant de gravitatea afectării neurologice prezentate.6-8

Anamneza clinică și examenul fizic sunt importante pentru a ghida deciziile privind imagistica, testele de laborator, necesitatea trimiterii la un specialist și evitarea intervențiilor chirurgicale inutile.9-11 Cunoașterea factorilor de prognostic în chirurgia LDH este crucială, deoarece indicația pentru intervenție chirurgicală trebuie reevaluată dacă un pacient prezintă predictori de rezultate slabe.12 Factorii de prognostic, cum ar fi vârsta, sexul, durata simptomelor, fumatul, nivelul operației și tipul de muncă par să aibă o valoare predictivă în rezultatele pe termen scurt ale chirurgiei LDH.9,11-17 Unul dintre semnele clinice care au fost studiate ca factor de predicție a rezultatului după chirurgia discului lombar este testul Lasègue, cunoscut și sub numele de testul de ridicare a piciorului drept (SLR).10,14

Semnul Lasègue este frecvent observat la pacienții cu LDH.10,15 Există dovezi că persistența semnului Lasègue în perioada postoperatorie este legată de un rezultat clinic slab.18 Cu toate acestea, relevanța clinică a acestui semn în perioada preoperatorie a LDH sunt controversate.19,20

Scopul acestui studiu este de a evalua valoarea predictivă a semnului Lasègue la pacienții care sunt supuși microdiscetomiei din cauza LDH și de a investiga relația sa cu măsurile privind calitatea vieții legate de sănătate (HRQoL) în timpul unui an de urmărire.

METODOLOGIE

Designul studiului clinic și eșantionul

În urma aprobării Institutional Review Board (protocol # 33708), din ianuarie 2006 până în ianuarie 2010, a fost inclusă în studiu o cohortă prospectivă consecutivă de adulți cu LDH asociată cu afectare neurologică și sciatică, care au fost supuși microdiscectomiei. Criteriile de includere au fost prezența unui LDH posterolateral L4-L5 sau L5-S1 pe imaginea de rezonanță magnetică (IRM), corelație clinică și radiologică, persistența sciaticii după tratamentul clinic timp de 4 până la 8 săptămâni sau progresia afectării motorii la nivelul membrului inferior, acceptarea participării la studiu prin semnarea consimțământului informat și finalizarea protocolului HRQoL timp de un an. Criteriile de excludere au fost lipsa de concordanță între simptomatologie și imaginea IRM lombară, așteptări nerealiste ale pacientului, intervenții chirurgicale anterioare, dureri lombare invalidante (LBP), instabilitate lombară și cereri de despăgubiri pentru accidente de muncă. Toți pacienții au fost evaluați pentru deficite neurologice și chestionare de autoevaluare a calității vieții înainte de operație și la 1, 6 și 12 luni după operație.

Examinarea neurologică

Examinarea neurologică a fost efectuată de către chirurgii care au participat la acest studiu (AF, OR) înainte de operație și la urmărire. Forța musculară a fost testată sistematic de la picior până la coapsă. A fost testată funcția motorie a mușchilor fibulari, a extensorului comun al degetelor de la picioare, a tricepsului sural, a extensorului lung al halucelui, a tibialului anterior, a cvadricepsului și a flexorilor șoldului. Funcția motorie a fost estimată vizual și determinată ca fiind „normală” sau „redusă”. „Normal” a fost utilizat atunci când mișcarea de testare a fost efectuată cu variații normale pentru ambele picioare, în ceea ce privește calitatea mișcării și rezistența. „Redus” a fost utilizat atunci când mișcarea de testare a fost efectuată cu o diferență evidentă între picioare în ceea ce privește calitatea sau rezistența. Reflexele rotuliene și achiliene au fost evaluate, bilateral, cu ajutorul unui ciocan neurologic. Modificările senzoriale au fost testate în funcție de dermatom, cu ajutorul unui ac. Hipoestezia a fost definită ca orice pierdere senzorială la nivelul unui membru inferior dureros.

Testul Lasègue a fost efectuat cu pacientul în decubit dorsal, cu ridicarea membrului inferior până la 45 de grade de înclinare, fără aplicarea de dorsiflexie a gleznei. Rezultatul a fost considerat pozitiv atunci când, în timpul testului, pacientul a recunoscut prezența sau o creștere a durerii iradiate la piciorul ridicat până la 45 de grade. În funcție de rezultatele testului Lasègue, pacienții au fost împărțiți preoperator în două grupe: Lasègue pozitiv și negativ.

Tehnică chirurgicală

Toți pacienții au fost supuși unei microdiscectomii standard prin abord subperiostal folosind o lupă cu mărire de 2,5, o sursă de lumină frontală și un retractor cu auto-reținere de către aceeași echipă chirurgicală (AF, OR). Toți pacienții au fost ținuți în spital pentru controlul durerii pentru o medie de 24 de ore după operație și au fost încurajați să meargă cât mai curând posibil.

Măsuri de măsurare a calității vieții legate de sănătate

Pacienții au fost evaluați cu instrumente validate preoperator și la urmărirea în 1, 6 și 12 luni. Metodele de evaluare clinică sunt descrise în detaliu în altă parte.5 Pacienții au răspuns singuri la chestionare, folosind un sistem computerizat de chestionare și fără nicio interferență din partea unui medic.

Măsurile HRQoL au inclus evaluarea durerii, a dizabilității, a tulburărilor de dispoziție și a calității vieții în general. Intensitatea durerii la nivelul picioarelor și a LBP a fost evaluată cu ajutorul Scalei numerice de evaluare a durerii (NRS).21 Dizabilitatea a fost măsurată cu ajutorul Indicelui de dizabilitate Oswestry.22,23 Pentru evaluarea calității vieții a fost utilizat formularul scurt 36 (SF-36).24 Tulburările de dispoziție au fost evaluate cu ajutorul BDI.25

Analize statistice

Toate analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). Variabilele categorice au fost prezentate ca proporție. Variabilele continue au fost supuse testului Kolmogorov-Smirnov pentru a verifica distribuția normală și au fost prezentate ca medie plus abatere standard sau mediană plus interval intercuartil, în funcție de distribuție. Analizele comparative între grupuri au fost efectuate cu ajutorul testului Chi-pătrat pentru variabilele categorice și al testului t Student sau al testului Mann-Whitney pentru variabilele continue, atunci când a fost cazul. Pentru a verifica capacitatea de discriminare pentru o variație de un an a măsurilor HRQoL în raport cu semnul Lasègue singur sau în combinație cu hipoestezie, hiporreflexie sau pareză, am calculat aria sub curba ROC (Receiver Operating Characteristic). O arie sub curba ROC mai mare de 0,80 sau 0,90, indică niveluri adecvate de discriminare într-un context clinic; cu cât aria se apropie mai mult de 0,50, cu atât mai mare este probabilitatea de rezultate aleatorii în ceea ce privește discriminarea.

REZULTATE

Un total de 152 de pacienți consecutivi cu LDH asociat cu afectare neurologică și sciatică au fost tratați chirurgical în timpul perioadei de studiu. În timpul procesului de înrolare, 57 de pacienți nu au îndeplinit criteriile de includere. (Figura 1) Prezentul studiu a analizat 95 de pacienți care au îndeplinit criteriile de includere.

Caracteristicile de bază ale celor 95 de pacienți sunt rezumate în tabelul 1. Semnul Lasègue a fost constatat la 56,8% (n = 54) dintre pacienți în perioada preoperatorie și la niciunul în perioada postoperatorie. Comparațiile între caracteristicile generale ale celor două grupuri nu au identificat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în raport cu vârsta, durata simptomelor și nivelul herniei de disc. Sexul feminin a fost mai răspândit în grupul Lasègue pozitiv, precum și prezența hiporreflexiei, în ciuda aceleiași proporții de disfuncții motorii și senzitive între cele două grupuri. În perioada preoperatorie, nu s-a observat nicio diferență în ceea ce privește HRQoL între grupuri.

Cursul postoperator al măsurilor HRQoL în cadrul eșantionului este descris în figurile 2 – 5. Nu s-a observat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește HRQoL în evaluările ulterioare privind prezența sau nu a unui semn Lasègue preoperator. La un an postoperator, 62,1% dintre pacienți au raportat o dizabilitate minimă (Lasègue pozitiv: 66,7%; Lasègue negativ: 56,1%), 32,6% dizabilitate moderată (Lasègue pozitiv: 29,6%; Lasègue negativ: 36,6%) și 5,3% dizabilitate severă (Lasègue pozitiv: 3,7%; Lasègue negativ: 7.3%) din cauza afecțiunii coloanei vertebrale (P = 0,511).

Capacitatea de discriminare a semnului Lasègue preoperator în determinarea variației rezultatelor HRQoL la un an postoperator a fost considerată foarte scăzută. Tabelul 2 prezintă aria sub curbă pentru variabilele studiate. Atunci când semnul Lasègue a fost studiat în asociere cu hipoestezia, hiporreflexia sau pareza, rezultatele au arătat în continuare o capacitate foarte scăzută de discriminare a variației rezultatelor raportate de pacienți.

DISCUȚII

Această analiză prospectivă a avut ca scop detectarea semnificației clinice a testului SLR tradițional ca predictor al rezultatelor bune după intervenția chirurgicală LDH. Nu a existat nicio corelație între rezultatele HRQoL auto-raportate de pacienți sau recuperarea neurologică și prezența semnului Lasègue în perioada preoperatorie. Aceste constatări indică faptul că acest semn tradițional de compresie radiculară nu este un bun predictor al îmbunătățirii după intervenția chirurgicală, iar această absență nu ar trebui să fie un criteriu de excludere pentru decompresia radiculară, așa cum s-a raportat în trecut.12,26

La pacienții cu LDH, testul Lasègue este pozitiv atunci când rădăcina nervoasă este iritată sau comprimată de proeminența discului intervertebral.27 Această manevră se bazează pe întinderea rădăcinii nervoase la nivelul coloanei vertebrale, atunci când aceasta nu se poate mișca liber, determină comprimarea și stimularea tecii durale care provoacă durere.19,20

Prevalența semnelor Lasègue în seriile de LDH sunt foarte variabile, variind de la 27% la 94%.15,26 Această diferență ar putea fi explicată prin definițiile diferite a ceea ce ar fi un test Lasègue pozitiv, în special în ceea ce privește gradul de ridicare a piciorului, astfel încât compararea studiilor devine o provocare.12,15 Millisdotter et al.28 au arătat un SLR pozitiv la 54 din 58 de pacienți cu LDH, dar au considerat semnul Lasègue ca fiind pozitiv chiar și la un unghi de 80 de grade. Woertgen și colab.26, dimpotrivă, au descris 38% dintre pacienți cu un semn Lasègue pozitiv la un unghi de mai puțin de 30 de grade. În studiul nostru, un test Lasègue pozitiv a fost observat doar la 54 de pacienți (56,8%). Am stablit pozitivitatea pacientul a recunoscut o durere tipică a rădăcinilor nervoase la până la 45 de grade. Un alt punct care influențează variabilitatea prevalenței acestui semn este reproductibilitatea inter-observator scăzută, cu 33% și 96% de concordanță pozitivă și, respectiv, negativă.27 În studiul nostru, examenul neurologic a fost efectuat în mod sistematic de aceiași doi chirurgi, reducând această rată de reproductibilitate scăzută.

Este deja stabilit în literatura de specialitate că semnele, simptomele și testul imagistic rămân prea slabe pentru a defini starea reală a pacientului cu durere LDH.7,10,13 În general, se convine că semnul Lasègue este un semn foarte sensibil și specific pentru proeminența discală dovedită chirurgical și că persistența acestuia în perioada postoperatorie se corelează cu un rezultat chirurgical nefavorabil.18,27 În ciuda acestor constatări, există încă îndoieli cu privire la importanța prognostică a acestui semn în perioada preoperatorie.12,29,30

Junge et al.12 într-un studiu prospectiv cu o urmărire de 12 luni nu au observat că un semn Lasègue pozitiv în perioada preoperatorie nu a fost legat de rezultate chirurgicale bune sau nefavorabile. Aceste constatări sunt susținute de Woergten et al.26, care au constatat că un test SLR pozitiv (până la 30 de grade) nu a fost predictiv pentru un rezultat bun la 3 și 24 de luni postoperator. Xin et al.20 au raportat că distribuția durerii în timpul testului SRL permite o predicție precisă a localizării protuberanței la 88,5% dintre pacienți, dar nu și predicția acesteia cu rezultatul clinic. Alte studii, dimpotrivă, au raportat că un semn Lasègue pozitiv în perioada preoperatorie este un predictor pozitiv al rezultatului.29-31 Rezultatul studiului nostru indică faptul că pacienții cu un semn Lasègue pozitiv sau negativ în perioada preoperatorie par să aibă aceleași rezultate în ceea ce privește durerea, dizabilitatea și calitatea vieții în perioada postoperatorie. De asemenea, analizele privind capacitatea de discriminare a acestui semn în predicția schimbărilor în măsurile HRQoL la un an postoperator nu au demonstrat o bună asociere nici singur, nici în combinație cu celelalte semne clinice de afectare a rădăcinilor nervoase.

CONCLUZIE

Semnul Lasègue este unul dintre cele mai frecvente semne la pacienții cu LDH. Cu toate acestea, diferitele metodologii de aplicare fac dificilă compararea studiilor și reproductibilitatea inter-observator. Conform datelor noastre, semnul Lasègue singur sau în combinație cu alte disfuncții neurologice nu a fost predictiv pentru rezultatul clinic la un an după intervenția chirurgicală.

RECUNOAȘTERE

Acest studiu a fost finanțat prin granturile de cercetare AOSpine Latin America 2012-2013.

1. Weber H. Hernia de disc lombară. Un studiu controlat, prospectiv, cu zece ani de observație. Coloana vertebrală (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.

2. Konstantinou K, Dunn K. Sciatica: revizuire a studiilor epidemiologice și estimări de prevalență. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.

3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predicția rezultatului sciaticii la urmărirea pe termen scurt. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.

4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostic criteria of discogenic paresis. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.

5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Evaluarea clinică și funcțională în preoperatoriu de boli degenerative ale coloanei vertebrale. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.

6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Recuperarea deficitelor motorii după microdiscectomia pentru hernia de disc lombară. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.

7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Corelația dintre afectarea neurologică persistentă și rezultatul clinic după microdiscectomia pentru tratamentul herniei de disc lombare. Neurochirurgie. 2012;70(2):390-6.

8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Valoarea diagnostică a istoricului și a examinării fizice la pacienții suspectați de sciatică din cauza herniei de disc: o revizuire sistematică. J Neurol. 1999;246(10):899-906.

9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.

10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. Testul lui Lasegue: revizuire sistematică a acurateței în diagnosticarea herniilor de disc. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.

11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Ce ne pot spune istoricul și examenul fizic despre durerile lombare? JAMA.1992;268(6):760-5.

12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predictori ai rezultatelor proaste și bune ale operației discurilor lombare. Un studiu clinic prospectiv cu recomandări pentru screening pentru evitarea rezultatelor proaste. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.

13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevance dos sinais e sintomas no prognóstico de patients com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.

14. Forst JJ. Contribution a l’etude de la sciatique . Paris: Faculte de Medecine; 1881.

15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Simptomele și semnele sciaticii și relația lor cu localizarea herniei de disc lombare. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.

16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. Studiu prospectiv pe termen lung al discectomiei lombosacrale. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.

17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Rezultatul discectomiei lombare la șapte până la 20 de ani. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.

18. Jonsson B, Stromqvist B. Semnificația unui test pozitiv persistent de ridicare a piciorului drept după operația de disc lombar. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.

19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. O revizuire sistematică a testului pasiv de ridicare a piciorului drept ca ajutor de diagnosticare a durerii lombare (1989 – 2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.

20. Xin SQ, Zhang QZ, Zhang QZ, Fan DH. Semnificația testului de ridicare a piciorului drept în diagnosticul și evaluarea clinică a protruziei intervertebral-discale lombare inferioare. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.

21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studii cu scale de evaluare a durerii. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.

22. Rodiek SO. . Radiologe. 2001;41(11):976-86.

23. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Dezvoltarea unei versiuni portugheze braziliene portugheze a indicelui de dizabilitate Oswestry: adaptare interculturală, fiabilitate și valabilitate. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.

24. Ware JE Jr, Sherbourne CD. Sondajul de sănătate MOS cu 36 de itemi cu formă scurtă (SF-36). I. Cadrul conceptual și selecția itemilor. Med Care. 1992;30(6):473-83.

25. Beck AT, Ward CH, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. Un inventar pentru măsurarea depresiei. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A. Variabilitatea rezultatelor după intervenția chirurgicală a discului lombar. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.

27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. Reproductibilitatea inter-observator a semnului lui Lasegue la pacienții cu dureri lombare în practica generală. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.

28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Afectarea neuromusculară proximală în hernia de disc lombară: un studiu prospectiv controlat. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.

29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. I. O urmărire de 4-17 ani cu accent pe aspectele somatice. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.

30. Herron LD, Turner J. Selecția pacienților pentru laminectomie și discectomie lombară cu un sistem de evaluare obiectivă revizuit. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.

31. Abramovitz JN, Neff SR. Chirurgia discului lombar: rezultatele studiului prospectiv privind discectomia lombară al Secțiunii comune privind tulburările coloanei vertebrale și ale nervilor periferici a Asociației Americane a Chirurgilor Neurologi și a Congresului Chirurgilor Neurologi. Neurochirurgie. 1991;29(2):301-7.