Abstract

Background. Colecistectomia nu ameliorează simptomele abdominale la până la 40% dintre pacienți. Cu 700.000 de colecistectomii efectuate în SUA, anual, aproximativ 280.000 de pacienți rămân cu simptome, ceea ce face ca aceasta să fie o problemă serioasă. Am efectuat o analiză sistematică pentru a determina diferitele etiologii ale simptomelor postcolecistectomie pe termen lung, cu scopul de a oferi îndrumări pentru medicii care tratează acești pacienți. Metode. S-a efectuat o căutare sistematică a literaturii de specialitate utilizând MEDLINE, EMBASE și Web of Science. Articolele care descriu cel puțin o etiologie posibilă a simptomelor pe termen lung după o colecistectomie laparoscopică au fost incluse în această analiză. Simptomele pe termen lung au fost definite ca simptome abdominale care au fost prezente la cel puțin patru săptămâni după colecistectomie, fie persistente, fie incidente. Sunt prezentate etiologiile simptomelor persistente și incidente după LC și mecanismul sau ipoteza din spatele etiologiilor. Dacă este disponibilă, este furnizată prevalența etiologiei discutate. Rezultate. Strategia de căutare a identificat 3320 de articole din care au fost incluse 130 de articole. Etiologiile pentru simptomele persistente au fost calculi biliari reziduali și nou formați (41 de studii, prevalența a variat de la 0,2 la 23%), boli coexistente (64 de studii, prevalența 1-65%) și suferință psihologică (13 studii, nu a fost furnizată prevalența). Etiologiile pentru simptomele incidente au fost complicațiile chirurgicale (21 de studii, prevalența 1-3%) și modificările fiziologice (39 de studii, prevalența 16-58%). Disfuncția Sfincterului Oddi (SOD) a fost raportată ca etiologie atât pentru simptomele persistente, cât și pentru cele incidente (21 de studii, prevalență 3-40%). Concluzii. Simptomele post-colecistectomie pe termen lung variază în rândul pacienților, apar din diferite etiologii și necesită strategii specifice de diagnostic și tratament. Majoritatea simptomelor după colecistectomie par a fi cauzate de boli coexistente și de modificările fiziologice datorate colecistectomiei. Rezultatul acestei cercetări este sintetizat într-un arbore de decizie pentru a oferi îndrumare clinică privind tratamentul pacienților cu simptome după colecistectomie.

1. Introducere

În Statele Unite (SUA), aproximativ 1,8 milioane de pacienți sunt diagnosticați cu calculi biliari în fiecare an . La majoritatea pacienților, calculii biliari vor rămâne asimptomatici. Aproximativ 20% dintre pacienți vor prezenta simptome, precum o colică biliară, pentru care colecistectomia laparoscopică (LC) este tratamentul preferat . În consecință, LC este una dintre cele mai efectuate operații abdominale elective la nivel mondial, cu aproximativ 700.000 de LC în SUA .

Deși LC este tratamentul preferat pentru ameliorarea simptomelor, studiile anterioare arată că simptomele abdominale pe termen lung sunt prezente la până la 40% dintre pacienți după LC . Acest lucru echivalează cu o creștere anuală de 280.000 de cazuri cu simptome abdominale după LC în SUA. Pacienții suferă de simptome precum diaree, balonare cu gaze, greață, vărsături, icter sau dureri abdominale. Aceste simptome după LC reprezintă o povară semnificativă pentru sistemele de sănătate, deoarece 56% dintre pacienți au nevoie de îngrijiri medicale suplimentare pentru diagnostic și tratament, pe fondul unor costuri medii directe de spitalizare de 555 de dolari pe an per pacient. Mai mult, concediul medical și pierderea producției pacienților angajați adaugă un cost suplimentar de 361 de dolari pe an per pacient pentru costurile legate de locul de muncă .

Simptomele abdominale după LC sunt adesea rezumate ca „sindromul post-colecistectomie”. Cu toate acestea, sindromul post-colecistectomie este un termen arbitrar care descrie în mod vag prezența simptomelor după LC și constă în multe simptome persistente și incidente . Pentru a ajuta pacienții cu simptome abdominale după LC, este necesar un diagnostic sau o etiologie specifică a plângerilor pentru a oferi un tratament țintit. Prin urmare, această revizuire sistematică are scopul de a oferi o imagine de ansamblu a literaturii privind etiologiile simptomelor abdominale după LC și, în cele din urmă, de a ajuta clinicienii să identifice cauza simptomelor pacienților după LC și de a optimiza tratamentul.

2. Metode

Pentru realizarea acestei revizuiri sistematice a fost utilizat ghidul PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) .

2.1. Strategia de căutare

S-a efectuat o căutare sistematică a literaturii în bazele de date electronice MEDLINE (1946-iunie 2018), Web of Science (1945-iunie 2018) și EMBASE (1980-iunie 2018). Căutarea a fost efectuată utilizând o strategie de căutare care a inclus termeni pentru „(postcolecistectomie) simptome abdominale”, „colecistectomie” și „colecistolitiază” (strategia de căutare completă este prezentată în tabelul suplimentar 1).

2.2. Selectarea studiilor

Doi recenzenți (C.L. și S.W.) au verificat în mod independent titlurile și rezumatele articolelor identificate pentru a selecta studiile potențial relevante. Studiile privind simptomele abdominale după LC în anii de colecistolitiază necomplicată, care au raportat cel puțin o etiologie potențială pentru simptomele pe termen lung, au fost eligibile pentru includere. Simptomele pe termen lung după LC au fost definite ca fiind orice tip de simptome abdominale care au fost prezente la cel puțin patru săptămâni după LC. Au fost excluse rapoartele de caz, seriile de cazuri, editorialele și studiile într-o altă limbă decât engleza, olandeza sau germana. Au fost excluse studiile care au inclus pacienți după colecistectomie deschisă, deoarece aceasta nu reflectă practica chirurgicală curentă . Discrepanțele dintre recenzori au fost rezolvate prin discuții și consens. În cazul suprapunerii datelor, a fost inclus cel mai recent studiu cu cea mai mare cohortă.

2.3. Extracția și sinteza datelor

Datele au fost extrase în mod independent de către cei doi recenzenți (C.L. și S.W.), utilizând un formular predefinit de extragere a datelor. Au fost extrase toate etiologiile descrise pentru simptomele post-colecistectomie pe termen lung și prevalența acestor etiologii (dacă au fost furnizate în studiu). Alte date extrase au inclus următoarele caracteristici ale studiului: autorul, anul publicării, țara, designul studiului, dimensiunea eșantionului și perioada de urmărire, precum și date suplimentare privind vârsta și sexul pacienților și simptomele postcolecistectomie pe termen lung. Din nou, discrepanțele dintre recenzenți au fost rezolvate prin discuții și consens.

Subiectiv, toate etiologiile au fost clasificate ca etiologie pentru „simptome persistente” sau „simptome incidente” după LC și raportate în subgrupuri pe categorii. Simptomele persistente au fost definite ca simptome care sunt similare cu simptomele preoperatorii ale pacienților. Simptomele incidente au fost definite ca simptome care nu erau prezente înainte de LC. Rezultatele primare ale acestei revizuiri au fost etiologiile simptomelor persistente și incidente după LC; a fost raportată gama de prevalență a fiecărei etiologii în studiile incluse.

3. Rezultate

3.1. Studii selectate

Strategia de căutare a identificat 3320 de articole. După eliminarea duplicatelor, titlurile și rezumatele a 2226 de articole au fost examinate și 269 de articole au fost selectate pentru evaluarea textului integral. În cele din urmă, 130 de articole au fost incluse în această analiză, așa cum se arată în figura 1.

3.2. Caracteristicile studiilor

Studiile incluse au fost compuse din 77 de studii prospective de cohortă, 24 de studii retrospective de cohortă, 20 de recenzii, cinci studii controlate randomizate și patru recenzii sistematice. Majoritatea studiilor au fost efectuate în Europa și America de Nord. Perioada de urmărire postoperatorie în studiile incluse a variat de la patru săptămâni la 18 ani după LC. Caracteristicile complete ale studiilor sunt rezumate în tabelul S2 din fișierele suplimentare.

3.3. Etiologii raportate ale simptomelor pe termen lung după LC

Literatura analizată a raportat următoarele simptome: durere biliară, crize de durere, durere continuă, durere legată de mâncare, dispepsie funcțională, greață, vărsături, balonare abdominală, reflux, diaree, constipație, probleme intestinale funcționale, febră și icter.

Simptomele persistente după LC au fost rezumate în patru subgrupe: „calculi biliari reziduali și nou formați”, „boli coexistente”, „suferință psihologică” și „disfuncție a sfincterului Oddi”. Au fost stabilite trei subgrupuri pentru etiologiile simptomelor incidente după LC: „disfuncție a sfincterului Oddi”, „complicații chirurgicale” și „modificări fiziologice” (Figura 2). Disfuncția sfincterului lui Oddi (SOD) poate cauza simptome persistente; cu toate acestea, cel mai adesea aceasta apare după LC. Etiologiile raportate per studiu inclus și, dacă sunt furnizate, procentul de pacienți cu o anumită etiologie ca și cauză a simptomelor după LC sunt rezumate în tabelul S2.

4. Simptomele persistente

4.1. Calculi biliari reziduali și nou formați

Patruzeci și unu de studii au raportat calculi biliari reziduali sau nou formați ca etiologie a simptomelor abdominale persistente pe termen lung după LC. Un total de 23 de studii au furnizat prevalența calculilor biliari reziduali și nou formați ca și cauză a simptomelor, variind de la 0,2% la 23%. Pietrele reziduale sunt cel mai frecvent diagnosticate ca fiind pietre reținute în canalul biliar comun (coledocolitiază), pietre sau nămol într-un rest de canal cistic sau pietre în interiorul vezicii biliare rămase din cauza unei colecistectomii subtotale în cazurile chirurgicale dificile. Calculii reziduali în canalul cistic sau în resturile de vezică biliară pot duce la colici biliare recurente . De obicei, aceste simptome sunt autolimitate. Coledocolitiaza după LC este asociată cu dureri epigastrice, niveluri crescute de ALT și AST și, uneori, icter . O ecografie abdominală suplimentară ar putea arăta o dilatare a canalului biliar comun . Mai mult, se pot forma noi calculi biliari în interiorul canalelor biliare sau în resturile de vezică biliară, după LC. În funcție de localizarea în tractul biliar, simptomele vor fi similare cu cele ale calculilor din canalul cistic sau din resturile de vezică biliară, sau coledocolitiază .

4.2. Boli coexistente

Șaizeci și patru de studii au raportat boli coexistente ca etiologie pentru simptomele abdominale persistente pe termen lung după LC. Optsprezece studii au furnizat prevalența bolilor coexistente după LC variind de la 1% la 65%. Bolile coexistente la pacienții cu calculi biliari sunt frecvente și în principal nonbiliare: reflux gastroesofagian, ulcer peptic, hernie hiatală, gastrită, constipație, SII, sindromul de prindere a nervului cutanat anterior (ACNES), boala ficatului gras, boala pulmonară obstructivă cronică sau boala arterială coronariană . Distincția preoperatorie între simptomele cauzate de boli coexistente și calculi biliari este dificilă . Interpretarea eronată a simptomelor și indicația suboptimală pentru LC vor duce la simptome persistente după operație . Chiar dacă indicația pentru LC a fost făcută corect și simptomele biliare sunt rezolvate, simptomele unei boli coexistente pot deveni mai proeminente și pot fi considerate ca simptome persistente după LC .

4.3. Distresul psihologic

Trecisprezece studii au raportat distresul psihologic ca etiologie pentru simptomele abdominale persistente pe termen lung după LC. Niciunul dintre aceste studii nu a furnizat prevalența pentru suferința psihologică ca și cauză a simptomelor după LC. Există mai multe ipoteze cu privire la motivul pentru care pacienții cu suferință psihologică sunt mai susceptibili de a prezenta simptome persistente după LC. În primul rând, pacienții suferinzi din punct de vedere psihologic tind să experimenteze mai multe simptome gastrointestinale funcționale, care nu sunt ameliorate de LC . În al doilea rând, suferința psihologică poate induce o hiperalgezie viscerală care exacerbează percepția subiectivă a durerii atât preoperator, cât și postoperator . În al treilea rând, acești pacienți sunt predispuși să experimenteze simptome de somatizare, ceea ce poate provoca o supra-raportare a simptomelor . Simptomele de somatizare sunt, de asemenea, mai puțin susceptibile de a fi ameliorate prin intervenție chirurgicală . Având în vedere diferitele percepții și interpretări, pacienții cu suferință psihologică sunt mai expuși riscului de a lua decizii greșite .

4.4. Disfuncția sfincterului lui Oddi

Șapte studii au raportat disfuncția sfincterului lui Oddi (SOD) ca etiologie pentru simptomele abdominale pe termen lung după LC. Prevalența SOD după LC a fost raportată în patru studii și a variat între 3% și 40%. SOD se prezintă în principal ca durere în cadranul superior drept (biliar) și nu se distinge cu ușurință de colecistolitiaza simptomatică, de sindromul colonului iritabil sau de dispepsia funcțională . În cazul în care simptomele SOD au fost atribuite în mod incorect calculilor biliari, simptomele vor persista după LC . Cu toate acestea, SOD începe cel mai adesea după LC ca simptome incidente, caz în care căile neuronale întrerupte între duoden, vezica biliară și sfincterul lui Oddi după operație duc la spasme ale sfincterului lui Oddi sau SOD . SOD poate fi împărțit în trei tipuri: tipul I (durere biliară, teste hepatice anormale și dilatare a căii biliare), tipul II (durere biliară și teste hepatice anormale sau dilatare a căii biliare) și tipul III (numai durere biliară) .

5. Simptome incidente

5.1. Complicații chirurgicale

Vreo douăzeci și unu de studii au raportat complicații chirurgicale ca etiologie a simptomelor pe termen lung după LC. Prevalența simptomelor pe termen lung după LC cauzate de complicații chirurgicale a fost raportată în opt studii, variind de la 1% la 3%. Leziunea căilor biliare este cea mai de temut complicație chirurgicală . Pacienții pot dezvolta dureri abdominale superioare cu icter, febră și, eventual, sepsis . Chiar dacă leziunea căilor biliare este tratată prin intervenție chirurgicală sau endoscopică, stricturile sau scurgerile pot avea ca rezultat simptome pe termen lung de durere și obstrucție biliară .

Deversarea calculilor biliari în cavitatea peritoneală este o altă complicație asociată cu durere postoperatorie pe termen lung, care poate duce la abcese, peritonită generală, aderențe și fistule, chiar și la câțiva ani după operație . Cu toate acestea, majoritatea calculilor biliari scăpați rămân clinic silențioși .

Durerea sau disconfortul datorat complicațiilor postoperatorii târzii pot apărea din cauza infecțiilor, a problemelor de vindecare a rănilor sau a unei hernii la nivelul locului trocarului .

5.2. Modificări fiziologice

Treizeci și nouă de studii au raportat modificări fiziologice după operație ca etiologie pentru simptomele abdominale incidente după LC. Prevalența modificărilor fiziologice după LC a fost descrisă în 17 studii, variind de la 16% la 58%. Efectele pe termen lung ale LC asupra metabolismului acizilor biliari au fost raportate în mai multe studii . Înainte de LC, acizii biliari sunt depozitați în vezica biliară, iar acizii biliari sunt eliberați în duoden prin contracții intermitente induse de masă. LC duce la pierderea funcției de rezervor a vezicii biliare și la o alterare a metabolismului biliar. Fiziopatologia fluxului biliar crescut nu a fost complet clarificată. Cu toate acestea, fluxul continuu de acizi biliari în duodenum atribuie un reflux duodenal-gastric crescut și poate provoca simptome de dispepsie și un risc crescut de gastrită . Scăderea presiunii sfincterului esofagian după LC poate atribui în continuare simptome de dispepsie și gastrită .

Blocul redus de săruri biliare după LC ar putea, de asemenea, să inducă malabsorbția subclinică a grăsimilor și să ducă la diaree. Prezența constantă a acizilor biliari în intestin, care favorizează secreția și motilitatea, ar putea duce, în plus, la un timp de tranzit intestinal întreg redus, contribuind la diaree postoperatorie și flatulență .

5.3. Altele

Cincisprezece studii au raportat diverse alte etiologii pentru simptomele abdominale incidente pe termen lung după LC. Schimbarea aportului alimentar, în principal renunțarea la restricțiile alimentare preoperatorii, sau inactivitatea fizică pot atribui simptome după LC .

6. Discuție

Această analiză sistematică oferă o imagine de ansamblu calitativă a etiologiilor simptomelor abdominale pe termen lung după LC. Majoritatea simptomelor după LC par a fi cauzate de boli coexistente și modificări fiziologice datorate LC. Pe baza etiologiilor simptomelor persistente și incidente după LC furnizate în această recenzie, am construit un arbore de decizie pentru a ajuta clinicienii să identifice cauza simptomelor pe termen lung după LC și să optimizeze tratamentul pentru acești pacienți (figura 3).

„Sindromul post-colecistectomie” este un termen colectiv pentru toate simptomele după LC. Acest termen general nu este un diagnostic adecvat , deoarece multiple etiologii care necesită tratamente distincte pot cauza „sindromul postcolecistectomie”. Mai mult, unele simptome nici măcar nu sunt legate de LC în sine. Pentru a stabili cauza simptomelor pe termen lung după LC și a decide asupra tratamentului adecvat pentru ameliorarea simptomelor, trebuie urmărită etiologia care stă la baza simptomelor.

Revizuirile anterioare au împărțit toate cauzele simptomelor după LC în sisteme de organe (de exemplu, cauze biliare, cauze pancreatice, alte afecțiuni gastrointestinale sau afecțiuni extraintestinale) sau au enumerat toate diagnosticele în mod individual (de exemplu, boala ulcerului peptic, hernia de hiat, refluxul gastroesofagian, calculi reziduali, stricturi și SOD) . Aceasta din urmă este o revizuire cu o gamă limitată de căutare și doar 21 de articole incluse . În această revizuire, am clasificat simptomele postoperatorii pe termen lung ca simptome persistente sau incidente după LC, oferind astfel un prim pas în deducerea cauzelor pentru simptomele pe termen lung. Dacă se stabilește natura persistentă sau incidentă a simptomelor, categoriile și subgrupurile prezentate în această recenzie sunt un instrument pentru clinicieni în evaluarea simptomelor post-colecistectomie pe termen lung (Figura 3).

Am stabilit că majoritatea simptomelor persistente sunt probabil cauzate de boli coexistente; adesea, acestea vor fi simptome nonbiliare. Anamneza detaliată și testele de diagnosticare adaptate (cum ar fi ecografia, gastroscopia și colonoscopia) vor oferi informații despre prezența unor tulburări abdominale (funcționale). Opțiunile terapeutice accesibile ar trebui să confirme sau să infirme diagnosticul, de exemplu, cu un tratament de testare cu antiacide sau laxative .

Durerea biliară persistentă va fi cauzată în principal de calculi nou formați sau reziduali sau de SOD. Aceste afecțiuni pot fi diagnosticate cu ajutorul ecografiei abdominale sau endoscopice. Calculii biliari vor fi cel mai adesea prezenți în CBD și pot fi tratați prin ERCP cu papilotomie și extracția calculilor. SOD de tip I și II pot fi diferențiate de alte afecțiuni prin rezultatele de laborator, imagistica arborelui biliar și presiunea sfincteriană crescută la manometrie. SOD tip III este dificil de distins de alte afecțiuni gastrointestinale, deoarece singurul criteriu este durerea biliară. O parte din literatură recomandă sfincterotomia endoscopică pentru a trata SOD ; cu toate acestea, rezultatele pe termen lung publicate recent în cadrul studiului EPISOD arată că în SOD de tip III, sfincterotomia endoscopică nu a avut mai mult succes în comparație cu intervenția simulată la pacienții cu SOD de tip III post-colecistectomie . Un alt studiu recomandă tratamentul medical, trimebutine și nitrați administrați sublingual, deoarece ratele de succes sunt similare cu sfincterotomia endoscopică .

Simptomele nou formate vor începe adesea la scurt timp după LC, dar pot persista și pot deveni o problemă pe termen lung. Prin urmare, pacienții cu complicații chirurgicale trebuie monitorizați în ambulatoriu pentru a se evita simptomele persistente, iar tratamentul chirurgical, endoscopic sau medical poate fi inițiat în timp util (de exemplu, intervenție chirurgicală sau endoscopică cu un stent sau dilatare pentru leziuni ale căilor biliare sau antibiotice pentru infecții (intraabdominale)). Majoritatea simptomelor incidente vor fi însă fiziologice. Pacienții cu noi simptome de reflux după LC (datorate modificărilor fiziologice ale secreției biliare și metabolismului) pot fi tratați pragmatic cu modificări ale stilului de viață, medicamente care reduc secreția de acizi gastrici, medicamente prokinetice sau medicamente care reduc relaxările sfincterului esofagian, pentru a reduce refluxul și a ameliora simptomele. Pacienții cu diaree cronică (invalidantă) pot fi tratați cu un sechestrant al acizilor biliari, cum ar fi colestiramină, colestipol sau colesevelam .

Deși acest studiu oferă instrumente pentru stabilirea și tratarea simptomelor, desigur, prevenirea simptomelor postoperatorii este preferabilă. Un studiu prospectiv a arătat că 56% dintre pacienți au nevoie de îngrijiri medicale suplimentare, iar costurile medicale și costurile pentru concediul medical au fost de aproximativ 916 dolari pe an pentru fiecare pacient . Îmbunătățirea selecției pacienților și a pregătirii preoperatorii pentru o LC ar putea preveni simptomele abdominale persistente și costurile.

La pacienții cu simptome nespecifice ale calculilor biliari, traiectoria diagnostică preoperatorie ar trebui să se concentreze pe confirmarea sau excluderea altor cauze ale simptomelor abdominale superioare și luarea în considerare a opțiunilor terapeutice alternative sau concomitente. Grupul nostru de cercetare realizează în prezent un studiu prospectiv multicentric (Dutch Trial Register: NTR7307) pentru a identifica prevalența tulburărilor gastrointestinale funcționale (FGID) la pacienții cu calculi biliari. Literatura de specialitate actuală sugerează o prevalență de până la 60% . Dacă o astfel de prevalență ridicată este exactă, o mare parte a simptomelor persistente după LC ar putea fi explicată prin FGID coexistente, iar tratamentul pentru prevenirea simptomelor persistente ar putea fi inițiat înainte de operație. Un al doilea studiu prospectiv (NTR7267) se concentrează pe stabilirea simptomelor abdominale pentru o indicație adecvată a LC pentru a preveni simptomele persistente cauzate de o indicație chirurgicală greșită.

În plus, un proces de luare a deciziilor în comun și o influență sporită în alegerea tratamentului preferat ar putea duce la îmbunătățirea rezultatelor fizice și la mai puțină suferință. Acest lucru este ilustrat pentru pacienții suferinzi din punct de vedere psihologic, dar se poate foarte bine aplica și pentru alți pacienți. În plus, ar trebui să luăm în considerare faptul că simptomele înainte și după LC pot fi prezente ca parte a sindromului metabolic . Sindromul metabolic este descris ca fiind tulburarea care stă la baza calculilor biliari prin anomalii ale rezistenței la insulină, ceea ce duce la creșterea sintezei colesterolului biliar și la formarea calculilor biliari . LC are ca scop tratarea simptomelor calculilor biliari, dar stilul de viață și alte comorbidități asociate cu problema metabolică rămân netratate. Încorporarea modificărilor stilului de viață și tratamentul altor aspecte ale sindromului metabolic ar putea reduce simptomele postoperatorii la această categorie de pacienți.

Revizuirea de față vine cu puncte forte și limitări. Punctele forte ale studiului nostru sunt căutarea amplă și criteriile largi de includere pentru a identifica toate etiologiile posibile ale simptomelor abdominale pe termen lung după LC. Articolele privind colecistectomia deschisă au fost excluse, pentru a preveni părtinirea prin etiologii sau prevalență (cum ar fi complicațiile chirurgicale mai mari) inerente aspectelor deschise ale intervenției chirurgicale, care nu reflectă practica chirurgicală curentă. În plus, s-au făcut diferențieri între simptomele incidente și cele persistente și descrieri ale subgrupurilor de etiologii pentru a îmbunătăți aplicabilitatea clinică a rezultatelor. În cele din urmă, a fost oferită o îndrumare clinică pentru medici în diagnosticarea și tratamentele pacienților cu simptome după LC.

Limitările includ eterogenitatea mare a studiilor incluse și imposibilitatea ulterioară de a efectua o evaluare a calității. Deoarece doar un număr limitat de studii incluse au raportat prevalența etiologiilor descrise, nu am putut furniza o meta-analiză. Ulterior, am putut oferi doar intervalul de prevalență al diferitelor etiologii pentru a ilustra care etiologii sunt mai mult și mai puțin frecvente.

7. Concluzie

Simptomele postcolecistectomie au multiple etiologii și pot fi împărțite în simptome persistente și incidente. Majoritatea simptomelor par a fi cauzate de boli coexistente și modificări fiziologice datorate LC. Deși tratamentul este disponibil pentru majoritatea cauzelor simptomelor persistente după extirparea vezicii biliare, optimizarea indicației pentru intervenția chirurgicală rămâne esențială.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Contribuțiile autorilor

Latenstein și Wennmacker au contribuit substanțial la concepție și design; au contribuit la dobândirea, analiza și interpretarea datelor; au redactat manuscrisul; au aprobat în cele din urmă versiunea care urmează să fie publicată; și au fost de acord să fie responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. de Reuver, Drenth, van Laarhoven și de Jong au interpretat datele, au revizuit manuscrisul în mod critic pentru conținut intelectual important, au aprobat în cele din urmă versiunea care urmează să fie publicată și au fost de acord să răspundă pentru toate aspectele lucrării pentru a se asigura că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.

Materiale suplimentare

Tabelul S1: strategia de căutare. Tabelul S2: caracteristicile studiilor incluse. (Materiale suplimentare)

.