Introducere

În 2007, un grup de lucru comun al Colegiului American de Cardiologie (ACC), al Asociației Americane a Inimii (AHA), al Societății Europene de Cardiologie și al Federației Mondiale a Inimii a propus definiția universală a infarctului miocardic (IM), care a fost un document de consens al experților care a clasificat IM în cinci subtipuri (1). Cea de-a treia definiție universală, publicată în 2012, a fost o actualizare a documentului din 2007 și a susținut clasificarea subtipurilor de IM conform definiției universale din 2007 (2). IM de tip 1 este cauzat de un eveniment coronarian aterotrombotic acut în urma ruperii plăcii. IM de tip 2 este o entitate în care o altă afecțiune, alta decât boala coronariană (BCA), contribuie la un dezechilibru critic între oferta de oxigen (cum ar fi hipoxemia, anemia sau hipotensiunea arterială) și cererea (cum ar fi tahicardia, tahiaritmiile sau hipertensiunea arterială). În practica clinică, poate fi dificil să se facă distincția între IM de tip 2 și alte afecțiuni non-ischemice, cum ar fi cardiomiopatia Takotsubo și miocardita (3). Această dificultate a dus la o variație semnificativă a prevalenței IM de tip 2 între studii, variind de la 1,6 % la 29,6 % (4-7). Deși sunt stabilite recomandări de tratament bazate pe dovezi pentru IM de tip 1, există o lipsă de recomandări similare pentru IM de tip 2. Studii recente au arătat că, în comparație cu infarctul miocardic de tip 1, în cazul infarctului miocardic de tip 2 se urmează mai des strategii noninvazive, iar acești pacienți primesc, de asemenea, mai puține medicamente cardioprotectoare (8,9). În timp ce unele studii au arătat că IM de tip 2 este asociat cu rate de mortalitate mai mari (10), altele au arătat o mortalitate comparabilă cu cea a IM de tip 1 după ajustarea multivariată (11). Deși există studii izolate care compară rezultatele între IM de tip 1 și de tip 2, o meta-analiză a acestor studii va oferi informații utile.

Metode

Criterii de eligibilitate și extragerea datelor

Toate studiile observaționale până la 30 iunie 2016 care au comparat simptomele de prezentare, caracteristicile inițiale, intervențiile și rezultatele mortalității între IM de tip 1 și de tip 2 au fost identificate prin efectuarea unei căutări în bazele de date ale PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) și MEDLINE utilizând termenii de căutare „Type-1 myocardial infarction”, „versus”, „Type-2 myocardial infarction” și „Demand Ischemia” (5,8,9,11-16). Am căutat, de asemenea, în lucrările principalelor conferințe cardiovasculare, în bibliografiile studiilor originale, în meta-analize și în articole de revizuire. Au fost incluse studiile care au îndeplinit următoarele criterii:

• Compararea pacienților cu infarct miocardic de tip 1 versus infarct miocardic de tip 2.
• Date pentru variabilele de rezultat de interes.

S-au exclus studiile care nu au comparat infarctul miocardic de tip 1 și infarctul miocardic de tip 2, recenziile, studiile duplicate, articolele în altă limbă decât engleza, rapoartele de caz și articolele care nu au evaluat rezultatele. Meta-analiza a fost realizată conform recomandărilor Cochrane Collaboration și a declarației PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (17-19).

Doi autori (S.G. și S.V) au extras în mod independent datele din studiile observaționale utilizând un protocol standardizat, iar dezacordurile au fost rezolvate prin discuții cu ceilalți autori. Rezultatele primare de interes au fost mortalitatea în spital, la 30 de zile și la un an, precum și rata evenimentelor cardiace adverse majore (MACE) la 30 de zile. De asemenea, am comparat simptomele de prezentare, rezultatele EKG de prezentare, intervențiile și comorbiditățile în cohortele reunite de pacienți cu IM de tip -1 și de tip -2. Am comparat variabilele de rezultat atunci când cel puțin două studii le-au raportat. Strategia și algoritmul de căutare sunt prezentate în figura 1.

Figura 1 Diagrama de flux PRISMA care prezintă strategia de căutare.

Autorii de mai sus (S.G. și S.V) au efectuat în mod independent evaluarea calității studiilor incluse. Dezacordurile au fost rezolvate prin discuții sau consens. Calitatea metodologică a fost evaluată cu ajutorul formularului Newcastle-Ottawa (20), care a fost un instrument valid conceput pentru a evalua calitatea studiilor de cohortă. Formularul Newcastle-Ottawa atribuie un maxim de patru puncte pentru selecție, două puncte pentru comparabilitate și trei puncte pentru expunere sau rezultat. Scorurile formularului Newcastle-Ottawa de 7 au fost considerate ca fiind studii de înaltă calitate, iar cele de 5-6 ca fiind de calitate moderată (20). Scorurile studiilor incluse sunt rezumate în tabelul 1.

Tabelul 1 Scala Newcastle-Ottawa (NOS) pentru evaluarea calității studiilor observaționale
Tabel complet

Analiză statistică

Datele studiului, designul, dimensiunea eșantionului, criteriile de includere/excludere, rezultatele și comorbiditățile în ambele grupuri au fost extrase din toate studiile (tabelele 2,3). Meta-analiza pentru rezultate a fost realizată cu ajutorul Revman versiunea 5.3 (Cochrane, Oxford, Marea Britanie). Raporturile de risc (RR) grupate cu efecte aleatorii au fost calculate utilizând metoda DerSimonian și Laird. Heterogenitatea a fost definită ca fiind proporția din variația totală observată între studii datorată diferențelor dintre acestea, mai degrabă decât erorilor de eșantionare, și a fost evaluată cu ajutorul statisticii Q a lui Cochrane și a valorilor I^2 (21). O valoare I^2 de <25% a fost considerată scăzută, în timp ce I^2 >75% a fost considerată ridicată. Viciul de publicare este evaluat vizual prin funnel plot pentru mortalitatea în spital (Figura 2).

Tabelul 2 Caracteristicile studiilor incluse
Tabel complet

Tabelul 3 Caracteristicile de bază ale studiilor incluse
Tabel complet

Figura 2 Funnel plot pentru rezultatul „mortalitatea în spital”.

Caracteristicile studiilor incluse

ACS, sindrom coronarian acut; MI, infarct miocardic; LBBB, bloc de ramură stângă; RWMA, anomalii regionale ale mișcării peretelui; cTnI, troponină cardiacă I; PCI, intervenție coronariană percutanată; CABG, grefă de bypass arterial coronarian.

Caracteristicile de bază ale studiilor incluse

MI, infarct miocardic; PCI, intervenție coronariană percutanată; CABG, grefă de bypass coronarian; CKD, boală cronică de rinichi; CVA, accident vascular cerebral; COPD, boală pulmonară obstructivă cronică; CHF, insuficiență cardiacă congestivă.

Funnel plot pentru rezultatul „mortalitate în spital”.

Rezultate

Populația studiată

Un total de 1.012 articole au fost identificate în căutarea literaturii, dintre care 16 au fost recuperate și analizate. Un total de 9 publicații au fost identificate pentru includere (Figura 1). Rezultatele au fost rezumate și meta-analizate dacă au fost raportate de cel puțin două studii.

Caracteristicile și prezentarea pacienților

Studiile selectate au dat un total de 25.872 de pacienți pentru meta-analiză. Cohorta finală pentru IM de tip 2 a constat din 2683 de pacienți (10%). Comparativ cu IM de tip 1, pacienții cu IM de tip 2 au fost mai în vârstă (vârsta medie de 74 de ani pentru tipul 2 vs. 69,82 de ani pentru tipul 1) și mai probabil să fie de sex feminin (46% vs. 32,75%, respectiv). Mai mulți pacienți cu IM de tip 2 au prezentat simptome atipice de dispnee (25% pentru tipul 2 vs. 2,4% pentru tipul 1) și aritmie și au fost mai des diagnosticați cu IM fără supradenivelare ST (NSTEMI) (70,0% pentru tipul 2 vs. 44,1% pentru tipul 1). Cohorta de IM de tip 2 conținea mai mulți pacienți diabetici decât cohorta de IM de tip 1 (29,18% vs. 25,61%, respectiv). Prevalența bolii renale cronice a fost semnificativ mai mare la pacienții cu IM de tip 2 (35% vs. 13,2%). Grupul cu IM de tip 2 a avut, de asemenea, o incidență mai mare a hipertensiunii arteriale comparativ cu cel cu IM de tip 1 (60,46% vs. 52%). Cu toate acestea, fumatul a fost mai răspândit la pacienții cu IM de tip 1 (54,46%) comparativ cu cei cu IM de tip 2 (43,7%). Antecedente de insuficiență cardiacă congestivă (ICC) și IM anterior au fost mai frecvente în cazul IM de tip 2 comparativ cu IM de tip 1 (21% vs. 10% pentru ICC) și (36,7% vs. 30% pentru IM anterior). Pacienții cu IM de tip 2 au avut o incidență generală mai mare a bolilor cardiovasculare și a altor comorbidități, în special a bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) și a AVC.

Cauzele IM de tip 2

Cel mai frecvent factor declanșator asociat cu IM de tip 2 a fost stresul operator (20%), urmat de sepsis (19%), aritmie (18,63%), insuficiență cardiacă (15%) și anemie (12%). Cea mai frecventă aritmie asociată a fost tahiaritmia, în special fibrilația atrială. La majoritatea pacienților a fost identificat mai mult de un factor declanșator.

Management intraspitalicesc

Pacienții cu infarct miocardic de tip 2 au fost mai rar trimiși pentru angiografie primară sau non-primară. La acei pacienți care au fost supuși angiografiei coronariene, 13,7% au avut o intervenție percutanată în cohorta IM de tip 2, comparativ cu 64% în cohorta de tip 1. Acești pacienți au prezentat, de asemenea, un risc crescut de complicații în timpul PCI și au fost trimiși de urgență pentru o grefă de bypass coronarian (CABG).

Rezultate în interiorul și în afara spitalului

În aproape toate studiile, mortalitatea a fost raportată ca rezultat semnificativ, împreună cu rata MACE, (eveniment cardiac advers major) care este un compus de deces, reinfarct, AVC sau revascularizare urgentă. Trei studii au raportat mortalitatea la 30 de zile, cinci studii au raportat mortalitatea în spital și patru studii au raportat mortalitatea la un an. Două studii au raportat MACE la 30 de zile. Ratele de mortalitate în spital și la 30 de zile au fost de aproape trei ori mai mari la pacienții cu IM de tip 2 în comparație cu IM de tip 1 . Rata mortalității la un an a fost semnificativ mai mare pentru IM de tip 2: 27 % dintre acești pacienți au decedat la sfârșitul unui an, comparativ cu 13 % dintre pacienții de tip 1 (P<0,00001) (Figura 5). Rata MACE la 30 de zile, inclusiv decesul, re-IM, AVC sau revascularizare urgentă, a fost semnificativ mai mare la pacienții cu IM de tip 2 comparativ cu cei cu IM de tip 1 (20% față de 9%, P<0,0001) (Figura 6). Având în vedere dimensiunea mare a eșantionului studiului „Baron et al.” și posibila contribuție la eterogenitate, acesta a fost exclus și analiza mortalității la un an a fost repetată. Rezultatele au fost în continuare în concordanță cu o mortalitate mai mare în cazul IM de tip 2 (RR =0,41, 95% CI, 0,36-0,47, P<0,00001).

Figura 3 Forest plot pentru rezultatul „Mortalitate în spital”: Rapoarte rezumative de risc, intervale de încredere de 95%.

Figura 4 Forest plot pentru rezultatul „Mortalitate la 30 de zile”: Rapoarte de risc sumare, intervale de încredere de 95%.

Figura 5 Forest plot pentru rezultatul „Mortalitate la un an”: Rapoarte de risc sumare, intervale de încredere de 95%.

Figura 6 Forest plot pentru rezultatul „30-day MACE”: Rapoarte de risc sumare, intervale de încredere de 95%. MACE: evenimente cardiace adverse majore.

Discuție

Literatura medicală conține multe argumente cu privire la diagnosticul și implicațiile infarctului miocardic de tip 2, iar terminologia este încă un subiect de dezbatere în rândul multor clinicieni din întreaga lume. Măsurarea troponinei cardiace a fost un test atractiv pentru a detecta dacă un pacient a suferit un IM; cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a angiografiei coronariene a arătat că mulți pacienți cu troponină ridicată nu au dovezi de rupere a plăcii sau de eroziune a intimei cu formarea de trombi suprapuse în vasele coronariene. Documentul de consens al celei de-a treia definiții universale a IM definește IM de tip 2 ca fiind o afecțiune în care un dezechilibru între cerere și ofertă duce la o leziune miocardică cu necroză care nu este cauzată de sindromul coronarian acut, inclusiv aritmii, disecție aortică, boală severă a valvei aortice, cardiomiopatie hipertrofică, șoc, insuficiență respiratorie, anemie severă, hipertensiune arterială cu sau fără hipertrofie ventriculară stângă, spasm coronarian, embolie coronariană sau vasculită sau disfuncție endotelială coronariană fără CAD (22). Deși multiple studii au demonstrat o mortalitate crescută în cazul infarctului miocardic de tip 2, claritatea ghidurilor de management nu este încă stabilită. Incidența reală a infarctului miocardic de tip 2 este necunoscută, în parte din cauza criteriilor de diagnostic vagi care conduc la reticența medicilor de a le aplica în practica clinică, ceea ce duce la dificultatea efectuării de studii prospective și la faptul că actualul sistem de codificare ICD nu recunoaște infarctul de tip 2.

Rezultatele prezentei meta-analize cu date derivate din studii observaționale demonstrează următoarele pentru IM de tip 2: (I) ratele mortalității pe termen scurt și intermediar sunt de trei ori mai mari decât pentru IM de tip 1; (II) pacienții tind să fie mai în vârstă, sunt mai des de sex feminin și au o prevalență mai mare a comorbidităților cardiace și non-cardiace; (III) se prezintă mai frecvent cu simptome atipice și NSTEMI; și (IV) intervențiile coronariene percutanate sunt efectuate mai rar la pacienții cu IM de tip 2 comparativ cu cei cu IM de tip 1.

În meta-analiza noastră, caracteristicile de bază au fost notabil diferite în cohorta IM de tip 2 comparativ cu cea de tip 1. Pacienții cu IM de tip 2 au fost considerabil mai în vârstă și au fost mai frecvent de sex feminin. Aceștia au avut, de asemenea, o prevalență mai mare a factorilor de risc coronarieni tradiționali de diabet zaharat, hipertensiune arterială, hiperlipidemie și alte comorbidități, inclusiv BPOC, boli vasculare periferice, boli renale cronice. Fumatul, însă, a fost mai răspândit la pacienții cu IM de tip 1. Asocierea comorbidităților observată în studiul nostru este comparabilă cu cea observată într-un studiu realizat de Gupta et al. în care variabile clinice similare de vârstă avansată, stare funcțională precară și insuficiență renală au fost asociate cu IM de tip 2 în perioada postoperatorie (23).

Studiul nostru a constatat că stresul operator a fost cel mai frecvent factor declanșator al IM de tip 2. Acesta a fost urmat de sepsis, tahiaritmie, în special fibrilație atrială, insuficiență cardiacă și anemie. Aceasta este o constatare nouă, diferită de cea găsită de Javed et al. și Haddad et al. unde sepsisul a fost cel mai frecvent factor declanșator. Ridicarea troponinei I poate apărea după o intervenție chirurgicală noncardiacă la pacienții fără CAD (24). Într-un studiu realizat de Gualandro et al. (25), aproape 50% dintre pacienții cu sindrom coronarian acut postoperator nu au avut dovezi de ruptură de placă. Într-un alt studiu realizat de Sametz et al. (26), au fost prezente modificări perioperatorii ale catecolaminelor și o stare hipercoagulabilă. Într-o serie recentă de cazuri, 10 din 17 pacienți cu sepsis și IM de tip 2 nu prezentau boală coronariană (27). Acest rezultat susține ipoteza că alte mecanisme joacă un rol în leziunile miocardice observate. Se știe că markerii inflamatori factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α) și interleukina-1 (IL-1), care sunt eliberați în caz de boală acută, cauzează depresie miocardică și ar putea explica eliberarea de troponină (28). Mediatorii inflamatori cresc probabil permeabilitatea monostratului endotelial la macromolecule, ceea ce duce la scurgeri de troponină și contribuie la disfuncția microvasculară.

PCI-urile sunt mai rar utilizate la pacienții cu IM de tip 2. Posibilele motive ar putea fi timpul utilizat pentru tratamentul mecanismelor declanșatoare subiacente, cum ar fi sepsisul, variația largă a practicilor clinice din cauza lipsei de ghiduri, o abordare conservatoare adoptată de medicii curanți din cauza multiplelor comorbidități coexistente sau prezența unor potențiale contraindicații la anticoagulare. Deoarece pacienții cu IM de tip 2 au un scor de risc cardiovascular ridicat, este necesar să se recunoască subgrupul de pacienți, cum ar fi cei cu IM în perioada postoperatorie, la care ar putea fi implementate strategii terapeutice invazive (29-32).

Mortalitatea intraspitalicească și la 30 de zile au fost de trei ori mai mari la pacienții cu IM de tip 2 comparativ cu cei cu IM de tip 1 în prezenta metaanaliză. Rata mortalității la 30 de zile de 17,6% a fost ușor mai mare decât cea raportată de Devereaux et al.; această variație se poate datora faptului că în acest din urmă studiu au fost incluși doar pacienții cu IM perioperator. Mortalitatea la un an a fost, de asemenea, semnificativ mai mare la pacienții cu IM de tip 2, probabil pentru că acești pacienți sunt mai bolnavi și prezintă o comorbiditate mai mare.

Un studiu recent a evaluat concordanța dintre IM de tip 1 și 2 conform sistemului de clasificare Universal Definition of MI și codificarea ICD-9 pentru diagnosticul de IM și a constatat că IM codificate de ICD-9 au reprezentat doar un procent mic din IM arbitrate, în principal din cauza lipsei codificării pentru tipul 2 (33). În mod similar, Lofthus et al. au comparat retrospectiv, timp de un an, fiecare caz de pacient internat cu un diagnostic primar final de IM acut în două spitale și au arbitrat fiecare caz în conformitate cu definiția universală a IM. Aceștia au constatat că aproape 25 % din întâlnirile pacienților cu un diagnostic primar codificat de IM acut nu au avut IM de tip 1. Aceste observații susțin necesitatea unor criterii clare de diagnosticare și a unor orientări de gestionare a IM de tip 2. Având în vedere că OMS susține sistemul de codificare ICD ca instrument standard de diagnosticare pentru epidemiologie, managementul sănătății și în scopuri clinice, este necesară includerea IM de tip 2 în sistemul de codificare ICD-10 (34). Atât ACC, cât și AHA au solicitat coduri ICD-10-CM (Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, a 10-a revizuire, Modificare clinică) pentru subtipuri specifice de IM pentru a globaliza profilul clinic al IM, în special pentru tipul 2 (35). Adăugarea IM de tip 2 în viitoarele coduri ICD ar permite cercetări axate pe epidemiologie, management și rezultate folosind bazele de date disponibile.

Studiul nostru a avut mai multe limitări. Studiile incluse au fost studii observaționale, iar potrivirea în funcție de propensiune a fost disponibilă doar în câteva dintre ele. De asemenea, a existat un număr variabil de pacienți în fiecare grup între diferitele studii. Pacienții din afara unităților de îngrijire coronariană nu au fost incluși, iar acest lucru ar fi putut afecta ratele de mortalitate. Numărul limitat de pacienți cu infarct miocardic de tip 2 limitează, de asemenea, puterea acestui studiu, iar strategiile de tratament pentru pacienții cu infarct miocardic de tip 2 au fost la discreția medicilor curanți, ceea ce ar putea fi o sursă de părtinire de selecție.

Concluzii

Infarctul miocardic de tip 2 este o entitate frecventă și, în comparație cu infarctul miocardic de tip 1, este mai frecvent la femei, la persoanele în vârstă și la pacienții cu comorbidități multiple. De asemenea, tinde să determine o rată de mortalitate mai mare. Strategiile de tratament invaziv sunt mai puțin utilizate pentru infarctul miocardic de tip 2, iar acestor pacienți li se refuză adesea terapia medicală orientată de ghiduri. Având în vedere complexitatea pacienților cu infarct miocardic și datele insuficiente privind infarctul miocardic de tip 2, includerea infarctului miocardic de tip 2 în codurile ICD-10 este justificată pentru a permite cercetarea axată pe epidemiologia, managementul și rezultatele acestuia.

Recunoștințe

Nimic.

Nota de subsol

Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

1. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Definiția universală a infarctului miocardic. Eur Heart J 2007;28:2525-38.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. A treia definiție universală a infarctului miocardic. Glob Heart 2012;7:275-95.
3. Alpert JS, Thygesen KA, White HD, et al. Implicații diagnostice și terapeutice ale infarctului miocardic de tip 2: revizuire și comentariu. Am J Med 2014;127:105-8.
4. Melberg T, Burman R, Dickstein K. Impactul definiției universale ESC-ACC-AHA-WHF din 2007 asupra incidenței și clasificării infarctului miocardic acut: un studiu de cohortă retrospectiv. Int J Cardiol 2010;139:228-33.
5. Javed U, Aftab W, Ambrose JA, et al. Frequency of elevated troponin I and diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2009;104:9-13.
6. Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S, et al. Classification of myocardial infarction: frequency and features of type 2 myocardial infarction. Am J Med 2013;126:789-97.
7. Gonzalez MA, Eilen DJ, Marzouq RA, et al. The universal classification is an independent predictor of long-term outcomes in acute myocardial infarction. Cardiovasc Revasc Med 2011;12:35-40.
8. Saaby L, Poulsen TS, Diederichsen AC, et al. Rata mortalității în infarctul miocardic de tip 2: observații dintr-o cohortă de spital neselectată. Am J Med 2014;127:295-302.
9. Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Infarctul miocardic de tip 2: următoarea frontieră. Am J Med 2014;127:e19.
10. Bonaca MP, Wiviott SD, Braunwald E, et al. American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38). Circulation 2012;125:577-83.
11. López-Cuenca A, Gomez-Molina M, Flores-Blanco PJ, et al. Comparison between type-2 and type-1 myocardial infarction: clinical features, treatment strategies and outcomes. J Geriatr Cardiol 2016;13:15-22.
12. Baron T, Hambraeus K, Sundstrom J, et al. Infarctul miocardic de tip 2 în practica clinică. Heart 2015;101:101-6.
13. Stein GY, Herscovici G, Korenfeld R, et al. Type-II myocardial infarction–patient characteristics, management and outcomes. PLoS One 2014;9:e84285.
14. Landes U, Bental T, Orvin K, et al. Type 2 myocardial infarction: O analiză descriptivă și o comparație cu infarctul miocardic de tip 1. J Cardiol 2016;67:51-6.

El-haddad H RE, Swett K. Implicații prognostice ale infarctului miocardic de tip 2. World J cardiovasc Dis 2012.237-41.

16. Shah AS, McAllister DA, Mills R, et al. Sensitive troponin assay and the classification of myocardial infarction. Am J Med 2015;128:493-501.e3.
17. Higgins J GS. Manualul Cochrane pentru revizuiri sistematice ale intervențiilor. The Cochrane Collaboration. 2008.
18. Moher D CD, Eastwood S. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses (Calitatea raportării meta-analizelor). Lancet 1999;354:1896-900.
19. Moher D LA, Tetzlaff J. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin Epidemiol 2009;62:1006-12.
20. Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. Eur J Epidemiol 2010;25:603-5.
21. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. Bmj 2003;327:557-60.
22. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. A treia definiție universală a infarctului miocardic. J Am Coll Cardiol 2012;60:1581-98.
23. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Dezvoltarea și validarea unui calculator de risc pentru predicția riscului cardiac după o intervenție chirurgicală. Circulation 2011;124:381-7.
24. Kim M, Son M, Lee DH, et al. Nivelul de troponină-I după o intervenție chirurgicală majoră noncardiacă și asocierea sa cu mortalitatea pe termen lung. Int Heart J 2016;57:278-84.
25. Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, et al. Ruptura plăcii coronariene la pacienții cu infarct miocardic după o intervenție chirurgicală noncardică: frecventă și periculoasă. Atherosclerosis 2012;222:191-5.
26. Sametz W, Metzler H, Gries M, et al. Perioperative catecholamine changes in cardiac risk patients. Eur J Clin Invest 1999;29:582-7.
27. Ammann P, Fehr T, Minder EI, et al. Ridicarea troponinei I în sepsis și șoc septic. Intensive Care Med 2001;27:965-9.
28. Kumar A, Thota V, Dee L, et al. Factorul de necroză tumorală alfa și interleukina 1beta sunt responsabile pentru depresia celulelor miocardice in vitro indusă de serul șocului septic uman. J Exp Med 1996;183:949-58.
29. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, et al. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med 2011;154:523-8.
30. de Araújo Gonçalves P, Ferreira J, Aguiar C, et al. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005;26:865-72.
31. Banihashemi B, Goodman SG, Yan RT, et al. Underutilization of clopidogrel and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in non-ST-elevation acute coronary syndrome patients: the Canadian global registry of acute coronary events (GRACE) experience. Am Heart J 2009;158:917-24.
32. Fox KA, Anderson FA Jr, Dabbous OH, et al. Intervenția în sindroamele coronariene acute: pacienții sunt supuși intervenției pe baza caracteristicilor lor de risc? Registrul global al evenimentelor coronariene acute (GRACE). Heart 2007;93:177-82.
33. Díaz-Garzón J, Sandoval Y, Smith SW, et al. Discordance between ICD-Coded Myocardial Infarction and Diagnosis according to the Universal Definition of Myocardial Infarction (Discordanță între infarctul miocardic codificat de ICD și diagnosticul conform definiției universale a infarctului miocardic). Clin Chem 2017;63:415-9.
34. Mendis S, Thygesen K, Kuulasmaa K, et al. World Health Organization definition of myocardial infarction: 2008-09 revision. Int J Epidemiol 2011;40:139-46.
35. Reuniunea Comitetului de coordonare și menținere. CDC. ICD-10; 2016 martie 9-10.