Dr. Sharma este bursier în psihiatrie geriatrică, Departamentul de psihiatrie, Divizia de psihiatrie geriatrică, Mount Sinai Beth Israel, New York, NY; iar Dr. Lantz este profesor asociat de psihiatrie, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY.

Odată cu creșterea populației vârstnice a crescut presiunea asupra psihiatrilor pentru a oferi în timp util DeepL la o îngrijire de calitate care să fie specifică nevoilor vârstnicilor, în special recunoașterea pierderii cognitive și a demenței. Până la 40% dintre pacienții cu grade moderate de deteriorare cognitivă rămân nerecunoscuți și nediagnosticați de către medici.1 S-a emis ipoteza că unii clinicieni cred pur și simplu că depistarea precoce nu schimbă traiectoria bolii; unii pot considera că testele necesită prea mult timp sau sunt dificil de administrat; alții pot presupune că pacienții lor vor rezista testării, fără a încerca să le sugereze acest lucru pacienților lor. Cu toate acestea, beneficiile depistării precoce a pierderii cognitive includ consilierea pacienților și a familiilor lor în ceea ce privește planificarea avansată a îngrijirii, pregătirea pentru nevoile financiare, tratamentul afecțiunilor medicale comorbide și maximizarea stării funcționale pentru a promova o mai bună calitate a vieții.

Evaluarea cognitivă

Deteriorarea cognitivă nu este întotdeauna asociată cu demența. Din acest motiv, o anamneză completă și cuprinzătoare este o componentă integrală a oricărei evaluări cognitive. Prezentările de plângeri de pierdere a memoriei sau schimbări de comportament, comportament sau activitate la populația vârstnică pot reflecta o boală psihiatrică, inclusiv o tulburare de dispoziție sau de anxietate, un răspuns la un nou medicament sau la o schimbare de dozare, sau o afecțiune medicală de bază. În unele cazuri, ceea ce poate părea a fi o deficiență cognitivă poate fi, de fapt, o depresie sau o tulburare de anxietate subiacentă în care atenția și concentrarea devin dificile. Următoarea Vignetă de caz ilustrează cât de complexă poate fi prezentarea pierderii de memorie atunci când este complicată de comorbidități medicale și psihiatrice.

Conținut conex: Mini Quiz: Evaluarea demenței

Vignetă de caz 1

Domnul B este un bărbat de 76 de ani cu multiple probleme medicale, inclusiv diabet zaharat, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, glaucom și apnee obstructivă în somn. El este trimis de către medicul său de îngrijire primară (PCP) din cauza unui declin al cogniției în ultimele 6 luni; scorul său la Mini Mental State Examination (MMSE) a scăzut de la 23 la 15. La interviu, domnul B pare obosit și se plânge de un somn slab, cu treziri frecvente în timpul nopții. El explică faptul că are dificultăți în a-și completa rețetele și că nu și-a mai luat medicamentele de mai multe luni. De asemenea, el nu-și folosește în mod regulat dispozitivul de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii.

Domnul B descrie că se simte copleșit de problemele sale medicale și deprimat de situația sa financiară. El este trimis înapoi la medicul său de familie pentru îngrijire, primește o trimitere pentru servicii de îngrijire la domiciliu și este văzut pentru monitorizare. După 3 luni de o mai bună aderență la regimul său medical, scorul său MMSE este de 20/30. El rămâne deprimat și este tratat cu sertralină, cu vizite de urmărire la intervale regulate la care îl duce fiica sa.

Comorbiditățile medicale și psihiatrice complexe trebuie să fie identificate ca parte a examenului de screening cognitiv pentru a crea un plan de tratament adecvat. Este important să se ia în considerare și să se excludă bolile metabolice, vasculare și endocrine și să se ia în considerare cauzele stărilor confuzionale acute. Adesea, identificarea și tratarea adecvată a unei tulburări medicale poate îmbunătăți sau restabili nivelul funcției cognitive. Afectarea cognitivă se poate referi la limbaj, funcționarea executivă, cogniția socială, funcționarea perceptivă/motorie sau atenția complexă (tabelul 1).

Evaluare

Ar trebui să se obțină o imagine a capacității funcționale a pacientului, inclusiv capacitatea de a efectua activitățile de bază ale vieții zilnice (spălare, îmbrăcare, îngrijire) și activitățile instrumentale ale vieții zilnice, inclusiv gestionarea finanțelor, cumpărături, transport, utilizarea telefonului și gestionarea medicației. Factorii de rezervă cognitivă ar trebui să fie bine înțeleși, inclusiv nivelul de educație al pacientului, implicarea în activități sociale și fizice și istoricul îndeplinirii unor sarcini mentale complexe.

Restul evaluării ar trebui să se concentreze pe colectarea istoricului medical, a istoricului familial, a istoricului consumului de substanțe și pe revizuirea medicației. Ar trebui efectuate teste de laborator, cum ar fi numărătoarea completă a celulelor sanguine, panoul de electroliți, testele funcției renale și hepatice, funcția tiroidiană și nivelul seric al vitaminei B12, pentru a exclude orice cauză reversibilă a tulburării cognitive.

Instrumente de screening cognitiv

Primul pas în integrarea instrumentelor de screening cognitiv în practică este de a ști pe cine să depistezi și când să efectuezi evaluarea. În general, se recomandă ca medicii să depisteze persoanele cu plângeri cognitive, cei cu familia care își exprimă îngrijorarea cu privire la pierderea memoriei și pacienții cu factori de risc multipli sau cu vârstă avansată.

Nu există un instrument care să fie diagnostic pentru demență. Instrumentele actuale sunt măsuri de screening, adică sunt concepute pentru a identifica persoanele care prezintă un risc crescut de boală. Au fost dezvoltate o serie de instrumente de screening cognitiv, toate prezentând diferențe în ceea ce privește administrarea și notarea lor. Toate au în comun obiectivul de a evalua rapid funcționarea cognitivă în mediul clinic.

Mini Mental State Examination

Miini Mental State Examination

MMSE rămâne instrumentul cel mai utilizat pe scară largă, precum și cel mai studiat. Instrumentul a fost compilat dintr-un număr de baterii neuropsihologice și include 5 pentru un număr posibil de 30 de puncte2:

1. Orientarea: 10 puncte

2. Înregistrarea: 3 puncte

3. Atenție și calcul:
5 puncte

4. Rechemare: 3 puncte

5. Limba: 9 puncte

Limitațiile MMSE includ o sensibilitate slabă în domeniile frontale/funcționare executivă. În plus, pacienții cu un grad mai ridicat de educație sau inteligență prezintă un efect de plafon.

Testul de desenare a ceasului (CDT)

Testul CDT a devenit popular atât printre neurologi, cât și printre psihiatri, datorită ușurinței de administrare, ușurinței de notare și capacității sale de a testa mai multe domenii cognitive. CDT depistează prin intermediul domeniilor visuospațial, praxis constructiv și frontal/executiv. Pacientul este rugat să marcheze ora pe un ceas și este punctat pe baza capacității sale de a desena cercul, de a spația în mod corespunzător numerele de pe cadranul ceasului și, în final, pentru reprezentarea corectă a orei. Punctele forte ale acestui instrument special includ universalitatea și ușurința transculturală cu care este înțeleasă reprezentarea timpului.3 În comparație cu alte instrumente, există mai puține prejudecăți culturale implicate și implică, de asemenea, mai puține prejudecăți datorate intelectului sau educației.

Mini Cog

Acesta este un test de reamintire a 3 cuvinte combinat cu CDT. Din nou, este considerat relativ ușor de utilizat și rapid de administrat pacientului. Afectarea cognitivă este pusă sub semnul întrebării atunci când un pacient nu este capabil să își amintească niciunul dintre cele 3 cuvinte enumerate cu un ceas normal, sau dacă este capabil să enumere 1 sau 2 cuvinte, dar desenează un ceas anormal. Se consideră că acest test de screening este util pentru a determina dacă este prezentă afectarea; cu toate acestea, nu este util în monitorizarea progresiei bolii.2

St. Louis University Mental Status (SLUMS)

Similar cu MMSE, SLUMS este un test de 30 de puncte care a fost conceput pentru a măsura capacitatea în domeniile de orientare, funcție executivă, memorie și atenție. Unii cercetători susțin că scala SLUMS abordează unele dintre neajunsurile MMSE, inclusiv faptul că este mai bună la detectarea afaziei, precum și faptul că pune mai puțin accent pe orientare.4

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Cel puțin, unii pacienți se pot auto-referi pentru o evaluare a pierderii de memorie, așa cum este ilustrat în următoarea vinietă de caz. Acești seniori pot fi îngrijorați de gândul pierderii cognitive, dar nu au semne sau simptome. Acest lucru ilustrează natura liniștitoare a testelor de screening și importanța repetării testelor la intervale regulate.

Veșetă de caz 2

Doamna V este o văduvă în vârstă de 82 de ani care se plânge că se simte anxioasă și foarte îngrijorată de memoria sa. Ea are o prietenă care a primit recent un diagnostic de boală Alzheimer, iar doamna V se teme că și ea are această boală. Ea nu descrie nicio problemă clară cu memoria sa. Nu are probleme medicale active, iar singurele ei medicamente sunt vitamina D și calciu. Doamna V are un scor de 30/30 la MoCA, iar desenarea ceasului este intactă și precisă. Ea este ușor anxioasă, dar răspunde bine la reasigurare. I se oferă o trimitere la un centru local pentru seniori care oferă sprijin și stimulare, inclusiv programe de îmbunătățire a memoriei. Ea este instruită să revină peste 6 luni pentru urmărire clinică.

MoCA a fost dezvoltat pentru a permite detectarea mai devreme a tulburărilor cognitive ușoare decât MMSE. Intervalul de scoruri este același ca și MMSE, dar implică sarcini suplimentare care sunt mai bine capabile să depisteze dificultățile legate de funcționarea executivă. MoCA abordează, de asemenea, prejudecata datorată nivelului educațional prin adăugarea a 1 punct pentru persoanele al căror nivel de educație formală este mai mic de 12 ani.

Testul mental abreviat (AMT)

Testul AMT este o scală de 10 itemi pentru depistarea tulburărilor cognitive, incluzând domenii precum memoria pe termen scurt și lung, atenția și orientarea. Un scor mai mic de 8 sugerează o afectare cognitivă. Avantajul acestei scale este timpul rapid de administrare (aproximativ 3 minute); este disponibilă și o scală și mai scurtă, cu 4 itemi. Ea este favorizată în mediile clinice aglomerate sau în departamentele de urgență, unde instrumentele de screening de lungă durată sunt dificil de utilizat.5

Provocări și bariere

Instrumentele de screening cognitiv au avantaje și limitări (tabelul 2). MMSE poate fi dificil de administrat la pacienții cu tulburări senzoriale sau de comunicare. MoCA ia în considerare nivelul de educație al pacientului; poate fi ușor mai lung de administrat decât MMSE sau Mini Cog. De asemenea, clinicianul poate lua în considerare utilizarea unor instrumente specifice care implică mai puține prejudecăți culturale. Scala universală de evaluare a demenței Rowland (Rowland Universal Dementia Assessment Scale – RUDAS) este un instrument de screening cu 6 itemi dezvoltat pentru a evita itemii care pot fi supuși prejudecăților culturale sau educaționale.6

Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să fie atenți la barierele culturale în utilizarea instrumentelor cognitive. Bolile psihiatrice, inclusiv demența, pot fi mai greu de detectat la persoanele care nu vorbesc engleza ca limbă primară sau la cele care nu sunt familiarizate cu normele culturale occidentale. Problemele de competență culturală pot include, de asemenea, bariere de comunicare, atitudini diferite între culturi în ceea ce privește demența și convingeri diferite cu privire la ceea ce este important de raportat unui clinician.

Dezvăluiri:

Autorii nu raportează niciun conflict de interese în ceea ce privește subiectul acestui articol.

1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. Recunoașterea de către medici a tulburărilor cognitive: evaluarea necesității de îmbunătățire. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-1059.

2. Sheehan B. Scale de evaluare în demență. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.

3. Shulman K. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry. 2000;
15:548-561.

4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Compararea examinării stării mentale de la Universitatea Saint Louis și a examenului mini-mental pentru detectarea demenței și a tulburărilor neurocognitive ușoare: un studiu pilot. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.

5. Woodford HJ, George J. Evaluarea cognitivă la vârstnici: o trecere în revistă a metodelor clinice. Int J Med. 2007;100:469-484.

6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): a multicultural cognitive assessment scale. Int Psychogeriatr. 2004;16:13-31.

Lectura suplimentară

– Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Evaluarea demenței. N Engl J Med. 1996;5:330-335.

– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Primary care physicians’ attitudes towards cognitive screening: findings from a national postal survey. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:23-29.

– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. Argumente pro și contra diagnosticării precoce a demenței. Br J Gen Pract. 2013;63:463.

– Leifer BP. Diagnosticul precoce al bolii Alzheimer: beneficii clinice și economice. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.

– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Depistarea precoce a demenței. Diagnostics (Basel). 2016;6:E6.