Am petrecut primele patru luni ale rezidențiatului meu în medicina de urgență, încet, dar în mod constant, lucrând până la o frenezie nervoasă. Nu din cauza stresului de a fi un tânăr medic, nu din cauza osândei iminente cu care mă confruntam din cauza plății datoriei pentru împrumuturile studențești și nici măcar pentru că eram un băiat din sud împins în marele oraș (NYC). Ci pentru că, oricât de rușinat mi-ar fi să recunosc acest lucru, nu puteam să intubez. Cu toate acestea, după ce am petrecut patru săptămâni lungi în sala de operație (OR), nu mai era cazul. Implicat activ în EMS, am decis să scriu acest articol pentru a vă ajuta să intubați și să evitați stresul cu care m-am confruntat în prima mea săptămână de explorare a căilor aeriene.

Ce vă vor spune anesteziștii este: Deschideți gura. Dacă folosiți lama Macintosh (curbată), măturăți limba din drum, înfigeți vârful lamei în valvă, ridicați structurile în sus și spre colțul îndepărtat al camerei, vizualizați corzile și înfigeți tubul între corzi (a se vedea „žFigura 1 din partea de sus a paginii).

Ce veți face de fapt este: Deschideți gura, introduceți lama, ridicați și nu veți vedea nimic în afară de o grămadă de țesut inutil, confuz, roz. În cazul meu, m-am gândit: „žPoate ar trebui să ridic mai tare. Așa că o să te încordezi și o să te încordezi și o să te încordezi și o să te încordezi, făcându-i un biet pacient să aibă o durere de gât imensă și nu o să ajungi mai aproape de corzi.

Anestezistul va spune, de asemenea, „În regulă, ieși afară.” O să arunce o privire și o să o strecoare acolo jos, în timp ce tu stai ca un idiot (iar chirurgul ar putea chiar să spună ceva de genul: „Ce idiot!Ô).

Este incredibil de frustrant pentru că, odată ce te uiți la interiorul căilor respiratorii ale unui pacient, nu știi dacă trebuie să mergi mai adânc, să mergi mai puțin adânc, să mergi la stânga sau la dreapta, să ridici mai mult, să ridici mai puțin sau să aplici presiune cricoidă. Ca începător, nu ai nici un indiciu pentru că nu poți vedea nimic altceva decât terci roz.

Așa că țineți minte această primă perlă de intubație: Scopul tău inițial nu este să găsești corzile. Este de a găsi epiglota. Dacă introduceți lama extrem de încet în gură (aproximativ 1 cm pe rând), progresia va fi limbă, limbă, limbă, limbă, limbă, limbă, limbă, vârful epiglotei.

Această tehnică de introducere intenționat lentă a lamei vă oferă cea mai bună oportunitate de a strecura lama în valvulă, pentru că dacă introduceți lama prea repede și treceți de valvulă chiar și cu doar 1 cm.0Ã1,5 cm (ceea ce am făcut de aproximativ o duzină de ori), vă veți uita în esofag și nu în trahee!

Dacă tot ce vedeți este un terci roz care nu este limba, trageți înapoi. Toată lumea știe cum arată limba, iar epiglota este, evident, epiglota. Deci, singurul lucru pufos de acolo este esofagul (și, din punct de vedere tehnic, faringele posterior, dar dacă ești suficient de adânc pentru a nu mai vedea limba, dar suficient de puțin adânc pentru a putea vedea încă faringele posterior, epiglota va fi, de asemenea, la vedere în toate intubațiile, cu excepția celor mai dificile din punct de vedere anatomic).

Dacă treceți de epiglotă, vă uitați fie la trahee – care este evidentă pentru că are corzile vocale care sunt albe și este o peșteră mare și deschisă (deoarece inelele traheale nu se prăbușesc) – fie ați strecurat vârful lamei în esofag. Și rețineți că, imediat ce ridicați esofagul, acesta se deschide la fel de mare ca traheea și seamănă foarte mult cu o trahee fără corzi vocale.

Scoaterea limbii PESKY din cale
Când folosiți o lamă Miller (dreaptă), dacă limba este flotantă în fața dumneavoastră, deplasați lama puțin la dreapta liniei mediane a limbii. Astfel, limba va sări în stânga dvs. și se va da la o parte. Cu lama Macintosh, dacă reușiți să deschideți gura suficient de larg, introduceți lama în partea extremă dreaptă a gurii pacientului, întorcând mânerul lamei la 90º astfel încât mânerul să fie aproape îndreptat spre urechea stângă a acestuia. Apoi, avansați-o doar până aproape de adâncimea epiglotei și rotiți-o înapoi în poziția normală (perpendiculară pe dinți și îndreptată spre colțul îndepărtat al camerei). Această tehnică va împacheta limba ca pe o cutie de sardine.

CUM SĂ TE FACI MINCINOASCĂ
Acum, iată ce nu trebuie să faci: Luați lama laringoscopului, de preferință o lamă Miller, introduceți-o pe lângă limbă, pe lângă epiglotă și în esofag. Priviți. Nu vedeți nimic. Ridicați cât de tare puteți și încordați până când vă explodează vasele de sânge din cap. De obicei, esofagul se va ridica în jurul lamei, iar părțile laterale se vor înclina în jos în aceeași formă exactă ca și corzile vocale. Anestezistul vă va întreba: „Vedeți corzile?” Veți răspunde: „Da, le văd.” Veți trece tubul între cele două părți ale esofagului și veți umfla stomacul imediat ce veți ventila pacientul. Răspunsul anestezistului se va încadra, de obicei, într-unul dintre următoarele tipare:

A) Te va împinge la distanță, va smulge tubul, îi va pune un sac de câteva ori și va trece el însuși tubul. (Acest lucru se întâmplă cam în 90% din cazuri.)

B) Se vor speria, vor țipa la tine, îți vor răni sentimentele și vor spune ceva de genul: „Nu-mi pasă dacă nu vezi nimic, dar nu minți și nu spune că vezi corzile dacă nu le vezi.” Vei spune ceva spiritual (cum am făcut eu, care a fost „B-bb- b”) și apoi te vei poticni amețit.

C) Sau, și trebuie să fii mereu pregătit pentru asta: Se vor holba la tine cu o privire goală și nu vor spune nimic. Vor aștepta să vă dați seama că ați dat-o în bară și vă vor face să scoateți tubul și să începeți din nou să puneți sacul de oxigen la pacient. Faceți asta repede. Tu ești cel responsabil. Nu aveți încredere în nimeni care să o facă în locul dumneavoastră.

EȘTI ÎNTRERUPT?
Când învățați să intubați în liniștea binecuvântată a sălii de operație, se poate părea că tot ce aveți nevoie pentru a confirma că sunteți în trahee este stetoscopul dvs. la îndemână. La urma urmei, de îndată ce treceți tubul, ascultați fiecare plămân și puteți face rapid diferența între o intubație perfectă, o intubație a trunchiului principal drept sau o intubație esofagiană. Dar în spatele unei ambulanțe sau pe marginea unei autostrăzi, cu sirenele pornite și trecătorii țipând, când încerci să intubezi printre sânge și vomă, vei fi norocos dacă îți poți auzi partenerul, cu atât mai puțin sunetele respirației. Chiar dacă puteți auzi sunetele respirației, urechile vă vor minți. Dacă intubați esofagul și dilatați stomacul cu aer, sunetele stomacului care se dilată progresiv vor fi transmise prin întregul torace cu fiecare pungă succesivă, făcând să pară că există sunete respiratorii bilaterale. În plus, obezii morbizi sau pacienții cu pneumotorace sau emfizem nu vor avea deloc sunete respiratorii, chiar dacă ești în trahee. În momentul în care pulsul lor scade și îți dă indicii că ai intrat în esofag, pacientul este adesea aproape de stop cardiac (posibil din cauza litrilor de aer care s-au înghesuit în stomacul lor). Soluția, bineînțeles, este capnografia. De îndată ce plasați un tub în trahee, CO2 va ieși din tub la fiecare expirație. Dacă aveți un capnometru cantitativ, veți obține instantaneu un nivel de CO2 de 30 sau 40 de grade. Dacă aveți un capnometru calitativ (capacul mov pe care îl puneți la capătul tubului ET), acesta va trece de la mov la galben în clipa în care sunteți în trahee, dar ATENȚIE. Ochii tăi te pot minți. Dacă pacientul a fost balonat și o parte din CO2 expirat a fost forțat în stomac, atunci când treceți tubul ET în stomac, capacul își va schimba culoarea pe măsură ce CO2 rămas este expulzat. Acest lucru, însă, nu va continua. Cu respirațiile ulterioare, capnometrul va înceta rapid să își mai schimbe culoarea și se va estompa până la un mov plictisitor. Acesta este indiciul tău că te afli în stomac. Ieșiți afară și începeți să împachetați din nou.

ARTA PACHETĂRII
Pachetarea nu este ușoară. Pare ușor și o mulțime de oameni cred că este ușor, dar asta se întâmplă de obicei pentru că trec prin mișcări, dar de fapt nu primesc suficient aer în plămâni. Bagajul nu înseamnă să apeși masca pe față. Dacă nu mă credeți, încercați asta: Stai întins pe spate. Luați mâna dreaptă și apăsați în jos pe bărbie, spre piept. Acum, încercați să respirați. Dacă reușești să respiri, ești norocos – și treaz. Dar striviți astfel fața cuiva cu fața în jos când este anesteziat și veți avea mai mult noroc să-l ventilați prin stomac (ceea ce am încercat și am constatat că nici așa nu funcționează bine). Cheia pentru ventilație este să faci tehnica c-clamp pe care ți-au arătat-o la curs, dar asigură-te că tragi bărbia în sus în mască. Nu apăsați masca în jos pe față. Prindeți bărbia cu unul dintre degete și strângeți-o în sus în mască. Este cel mai ușor de făcut dacă îți pui degetul mic pe unghiul maxilarului lor și tragi în sus. Trucul important aici este să pui degetul doar pe partea exterioară a osului, nu în țesutul moale de sub bărbie. (Încearcă pe tine însuți. Nu puteți respira cu cineva care împinge înăuntru pe țesutul moale de sub bărbie.)

SURPRIZĂ
Abordarea la intubație pe care am învățat-o în timpul pregătirii mele de o lună este: 1.Mergeți în jos pe limbă cu 1 cm pe rând până când am văzut epiglota (cu Mac). Dacă mă uitam înăuntru și nu vedeam decât roz, mă retrăgeam și intram din nou încet. 2.Când am vizualizat epiglota, am glisat lama în valvă, apoi am ridicat-o în sus și înainte. Dacă nu puteam vedea corzile în acest moment, întindeam ușor capul pacientului, ceea ce aducea laringele la vedere de nouă din 10 ori. 3.Dacă tot nu puteam vedea corzile vocale, ceream o presiune tiroidiană sau cricoidă. Dacă nu puteam vedea corzile după aplicarea presiunii posterioare, ridicam puternic spre colțul îndepărtat al camerei. Dacă în acest punct al încercărilor mele de intubație tot nu puteam vedea corzile, aș fi spus: „Sunt foarte anterioare” (o expresie de anestezie) și i-aș fi dat anestezistului osciloscopul.

CONCLUZIE
În timpul cazurilor dificile de intubat, am văzut anesteziști pricepuți care au intubat un esofag, au lacerat buzele și au ciobit dinții. Așadar, fiți atenți. Fiți foarte atenți ori de câte ori încercați să intubați un pacient, realizând că, chiar și atunci când o fac experții, intubarea nu este o procedură benignă și pot apărea complicații – cosmetice și de altă natură. Dacă efectuați fiecare dintre aceste sfaturi discutate și tot nu puteți vedea corzile vocale, pacientul dvs. este în mod justificat un „tub greu” și trebuie să cereți altcuiva să încerce să-l intubeze sau să încercați o altă cale de salvare. JEMS

Graham E. Snyder, MD, este directorul medical al WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center și directorul asociat al programului de rezidențiat în medicină de urgență al UNC. Contactați-l la [email protected].