Laringoscopia directă depinde de capacitatea de a alinia cele 3 axe ale căilor respiratorii pentru a vedea laringele. Lamele curbate sunt utilizate în mod obișnuit, în special de către începători, deoarece sunt mai iertătoare în cazul unei plasări mai puțin optime și oferă mai mult spațiu pentru trecerea tubului. Cu toate acestea, este important să le folosiți corect. Acest articol va discuta despre tehnica de intubație folosind o lamă curbă. Lamele drepte și cele curbe folosesc tehnici diferite pentru a aduce laringele la vedere. Pentru o discuție despre modul de utilizare a unei lame drepte, faceți clic aici.

Imaginile de mai jos sunt extrase din Oricine poate să intubeze, ediția a 5-a.

Punerea în poziție a pacientului

Puteți intuba în orice poziție. Cu toate acestea, dacă aveți posibilitatea, plasarea capului pacientului la nivelul vârfului inferior al sternului, sau al procesului xifoid, oferă cel mai bun avantaj mecanic. Din această poziție puteți ridica cu forța umerilor și a părții superioare a spatelui, nu doar a brațelor. Ca și în cazul ridicării corecte a unei cutii grele, doriți să folosiți o bună ergonomie pentru a evita vătămările corporale.

Actul de intubație alternează mâinile

Intubația începe cu poziționarea capului.

Actul de intubație prin laringoscopie directă alternează mâinile. O mână poziționează pacientul pentru următoarea acțiune a celeilalte mâini. Cu practica, coordonarea mișcărilor alternante ale mâinilor devine naturală. Odată poziționat în mod optim, înclinați capul în extensie cu mâna dreaptă pentru a alinia toate axele. Ancorați-l acolo momentan cu mâna stângă.

Deschideți gura cât de larg puteți

Ancorarea capului vă eliberează mâna dreaptă. Deschideți gura cu mâna dreaptă plasând degetul mare pe maxilarul inferior și degetul mijlociu pe maxilarul superior.

Deschideți gura cât de larg puteți și cu degetele cât mai la dreapta pentru a vă oferi mult spațiu.

Postura și mișcarea sunt similare cu pocnitul degetelor. Folosind o mișcare de împingere mai degrabă decât de împrăștiere, puteți deschide gura mai larg și cu mai multă forță. Asigură-te că îți plasezi degetele cât mai în partea dreaptă a gurii, pentru a-ți feri degetele din calea lamei. Mâna ta dreaptă face acum o dublă treabă. Ea ține gura deschisă cât mai larg posibil. De asemenea, trăgând spre dumneavoastră, pune capul în extensie.

Acum puteți face un pas înapoi de la cap și vă puteți folosi mâna stângă pentru a ridica lama. Eu personal îmi plasez mâna mai jos pe mâner. Prin poziționarea călcâiului mâinii mele pe joncțiunea dintre lamă și mâner, pot regla fin unghiul lamei.

Rețineți cât de ușor puteți schimba unghiul lamei prin înclinarea încheieturii mâinii. Trebuie să controlați cu atenție această mișcare pentru a evita deteriorarea dinților.

Țineți mânerul în mâna stângă, cu lama în jos, îndreptată în direcția opusă față de dumneavoastră. Prindeți-l ferm, dar nu strângeți pumnul, deoarece acest lucru diminuează controlul și provoacă oboseală timpurie.

Inserați lama la dreapta limbii

Inserția lamei în timpul laringoscopiei directe trebuie să fie delicată și deliberată. Cu gura deschisă, introduceți lama, ușor la dreapta limbii. Nu loviți dinții în timp ce introduceți. Dacă este necesar pentru a evita dinții, puteți înclina ușor partea superioară a mânerului în lateral pentru a introduce lama în gură, apoi rotiți lama înapoi, scobind-o în jurul părții drepte a limbii și măturând limba spre stânga în timp ce faceți acest lucru.

Evitați prinderea buzelor între lamă și dinți. Eu folosesc degetul arătător drept și/sau degetul mare drept pentru a mătura buzele din calea lamei. Dacă buza este prinsă între lamă și dinți atunci când ridicați, se va tăia.

Nu introduceți lama pur și simplu. În schimb, priviți în timp ce introduceți. Identificați epiglota înainte de a controla complet limba sau de a ridica maxilarul. Folosiți mișcări mici și precise pentru a plasa vârful lamei.

Identificați epiglota înainte de a controla complet limba

Avansați încet lama cu mâna stângă. În același timp, începeți să măturăți limba spre stânga în timp ce avansați și începeți să o ridicați ușor pe măsură ce faceți acest lucru. Căutați vârful epiglotei, primul dvs. reper important. Epiglota are aceeași culoare ca și mucoasa limbii. Pe măsură ce începeți să ridicați limba, vârful epiglotei se va mișca, se va separa de limbă și va deveni mai vizibil.

De obicei, puteți identifica epiglota cu o presiune minimă în sus pe limbă și nu ar trebui să urmăriți să controlați complet limba până când nu ați identificat efectiv vârful epiglotei. Așteptarea până când aveți epiglota la vedere vă permite să modificați poziția lamei cu mișcări mici și precise. Odată ce vedeți epiglota, atunci măturăți limba spre stânga și ridicați-o în sus și îndepărtați-o.

Buna biomecanică în timpul laringoscopiei directe

Ridicați pe o linie care leagă capul pacientului de intersecția dintre tavanul opus și perete.

Postura optimă în timpul intubației vă permite un control deplin al brațelor, încheieturilor și mâinilor pentru a controla lama.

Menținerea spatelui drept, a genunchilor ușor îndoiți și a brațului stâng destul de rigid și lipit de lateral vă oferă forța umerilor pentru a ridica capul. Aceasta vă împiedică să folosiți dinții ca punct de sprijin – periculos pentru dinți. De asemenea, vă permite să folosiți viziunea binoculară pentru percepția adâncimii.

Bad Biomecanică în timpul laringoscopiei directe

Tehnică de intubație incorectă. Vă lipsește avantajul mecanic și vă expuneți riscului de a fi nevoit să rotiți lama.

Primarul tipic se apleacă în mod greșit aproape de pacient, plasând ochiul drept foarte aproape de gura pacientului. Din această poziție nu puteți lăsa cu ușurință brațul în sus decât dacă îl îndoiți la cot și îl rotiți lateral, îndepărtându-l de corp (Fig. 7-20). Acest lucru forțează intubatorul să se ridice prin rotirea încheieturii mâinii. Rezultatul este pierderea vederii binoculare, pierderea efectului de pârghie și a avantajului mecanic și pericol pentru dinții pacientului. Vă lipsește controlul. La fel ca și ridicarea unei cutii grele cu spatele îndoit, această poziție deficitară poate, de asemenea, să cauzeze intubatorului vătămări corporale.

Vârful lamei curbate apasă pe valvă pentru a ridica epiglota

Vârful lamei curbate apasă pe valvă, permițându-vă să ridicați epiglota trăgând de pliurile de la baza acesteia. Glota este dezvăluită, cu epiglota atârnând deasupra ei.

Vârful lamei curbate Macintosh (Mac) se potrivește în vallecula, adâncitura dintre limbă și epiglotă. Spre deosebire de o lamă dreaptă, vârful lamei nu ridică direct epiglota. Prin apăsarea pe vallecula, lama curbată ridică epiglota în mod pasiv prin tragerea pliurilor de țesut atașate la baza acesteia și ancorate de osul hioid. Aceasta acționează ca un sistem de scripeți care ridică o trapă. Când intubatorul ridică capul în sus, lama deplasează limba înainte în spațiul hipoglosal.

Cum se ridică, epiglota se va separa de limbă și o veți vedea atârnând deasupra laringelui. Plasarea vârfului lamei este critică. Pe măsură ce mișcați ușor vârful lamei MAC în sus și în jos (având grijă la dinți) și schimbați presiunea în valvulă, veți vedea cum epiglota se ridică și se coboară ca o trapă . Când ridicați maxilarul în sus veți avea o vedere liberă a deschiderii glotice .

Nu așezați lama în centrul limbii. Limba se va aduna blocându-vă vederea. Măturați limba spre stânga sau nu veți vedea nimic.

Treceți ETT-ul ușor și delicat

Capul este acum suspendat de lama ținută în mâna stângă, eliberând mâna dreaptă pentru a plasa tubul. Folosiți un 6,5-8 pentru o femeie și un 7,5-9,0 pentru un bărbat. Cu cât tubul este mai mare, cu atât va exista mai puțină rezistență la respirație. Țineți tubul preselectat în mâna dreaptă ca pe un creion, curbat în față.

În timp ce mâna stângă ține mânerul și menține vederea laringelui, cea dreaptă ia și ține tubul ca pe un creion, curbat în față, și îl glisează în trahee sub vizibilitate directă.

Pasați tubul în dreapta lamei și prin corzi într-o singură mișcare lină. Dacă pacientul respiră, cronometrați împingerea înainte pentru inspirație atunci când corzile sunt complet deschise. În timpul expirației, tubul poate să ricoșeze de pe corzile de închidere în esofag. Puteți înțelege de ce lama ar trebui să fie în mod optim cât mai în partea stângă a gurii: altfel nu există spațiu pentru a trece tubul.

Încercați să urmăriți trecerea tubului prin cordoane în trahee. Deși poate exista un punct orb care să vă afecteze vederea în momentul intubației, puteți vedea adesea cartilajele aritenoide din spatele tubului după o plasare corectă. Nu vă relaxați și nu scoateți lama fără să încercați să fiți siguri de reușită cu proprii ochi.

Vedeți tubul endotraheal apropiindu-se și trecând prin laringe.

Întotdeauna încercați să vedeți tubul trecând între cordoane. Opriți înaintarea tubului atunci când vedeți că manșonul trece complet de corzi: de obicei 21-22 cm la nivelul dinților din față la un adult. Țineți cu grijă tubul acolo unde iese din partea dreaptă a gurii și îndepărtați lama cu mâna stângă.

Dacă ați folosit un stilet, este mai bine să îl trageți înapoi cu cel puțin 1-2 cm înainte de a avansa complet tubul complet în trahee. Tragerea ușor înapoi a stiletului face ca vârful tubului endotraheal să fie mai moale și mai puțin probabil să rănească traheea, lăsându-l în același timp suficient de rigid pentru a-l ghida.

După ce intubarea este făcută, îndepărtați complet stiloul. Prindeți ferm tubul în locul în care iese din gură, deoarece forța necesară pentru a îndepărta stiloul va amenința uneori să tragă tubul odată cu el.

Inflați manșeta și verificați plasarea

Pentru a umfla manșeta, injectați încet aer prin tubul pilot până când balonul pilot abia începe să se umple. Nu umpleți prea mult. Nu doriți ca balonul pilot să se simtă tensionat atunci când îl strângeți sau manșeta poate aplica o presiune excesivă asupra mucoasei traheale, afectând alimentarea cu sânge a acesteia.

După umflarea manșetei și înainte de a face orice altceva, asigurați-vă că tubul este în trahee. Ascultați prezența și egalitatea sunetelor de respirație pe ambele câmpuri pulmonare și absența zgomotelor de gâlgâit pe stomac. Nu presupuneți niciodată că tubul se află în trahee până când nu ați verificat personal. Se recomandă verificarea cu un detector de dioxid de carbon.

Pentru a verifica etanșarea minimă, aspirați căile respiratorii libere de secreții. Aplicați o presiune constantă în căile respiratorii de aproximativ 20 mmHg. Scoateți puțin aer din balonul pilot până când abia începeți să auziți o scurgere, apoi umpleți din nou manșeta până când scurgerea traheală abia dispare din nou.

Dacă aveți dificultăți, opriți-vă și ventilați

Dacă nu puteți intuba ușor, opriți și ventilați pacientul pentru scurt timp înainte de următoarea încercare, pentru a menține oxigenarea. Atâta timp cât puteți ventila pacientul, aveți timp. Timp să vă modificați tehnica, să schimbați poziția capului sau să folosiți un alt tip de lamă de laringoscop. Țineți aspiratorul la îndemână și folosiți-l. Nu vă fie teamă să cereți ajutor.

Iată o secvență foto de intubație cu o lamă curbă la un adult.

Deschideți gura cât de larg puteți. Evitați dinții în timp ce introduceți lama la dreapta limbii. Urmăriți curbura limbii cu curbura lamei.

Slisați limba spre stânga. Trebuie să mențineți un bun control al limbii. Căutați vârful epiglotei pe măsură ce introduceți lama mai adânc.

Luați în sus și îndepărtați-vă, nu faceți pârghie pe dinți. Nu strângeți buzele între lamă și dinți.

Obțineți cea mai bună vedere a laringelui. Păstrați capul stabil, ridicați-l în sus, nu îl rotiți. Evitați acei dinți!

Inserați tubul. stabilizați tubul în timp ce scoateți lama.

Când să folosiți o lamă dreaptă vs. o lamă curbă

Laringoscopia directă depinde de capacitatea de a alinia cele 3 axe ale căilor respiratorii pentru a vedea laringele. Lamele drepte și cele curbe folosesc tehnici diferite pentru a aduce laringele la vedere.

O lama curbă depinde de deplasarea țesutului moale de la baza limbii înainte în spațiul hipofaringian pentru a ridica epiglota și a aduce laringele la vedere. În schimb, lama dreaptă depinde de ridicarea directă a epiglotei și de aplatizarea limbii.

Diferite vederi ale laringelui cu lama curbă (a) și cu lama dreaptă (b). Observați cum puteți vedea epiglota în vederea cu lama curbată din stânga, dar nu și în vederea cu lama dreaptă din dreapta, Lama dreaptă ridică fizic epiglota, ascunzând-o de la vedere.

Puteți profita de diferitele mecanisme de acțiune pentru a aborda anumite provocări anatomice.

Mulți începători găsesc lama curbată Mac mai ușoară la prima învățare. Flanșa sa mare și baza largă facilitează controlul limbii și echilibrarea capului. Este mai iertătoare față de erorile de plasare. Deși lamele drepte oferă adesea o vedere mai bună, ele sunt mai puțin iertătoare. Lama îngustă și fără flanșă necesită o plasare mai meticuloasă pentru a controla limba.

Cu toate acestea, lamele curbe depind de deplasarea limbii și a țesuturilor moi în față pentru a ridica epiglota. Dacă nu puteți deplasa limba înainte, nu puteți ridica epiglota și nu veți putea vedea laringele.

Lamele drepte sunt foarte utile în situațiile în care există puțin spațiu pentru a deplasa limba și țesuturile atașate înainte. Exemplele includ:

• copii mici (laringele mai sus în gât)
• bărbie scurtă
• gâturi scurte
• laringe mai sus în gât
• limbă mare
• obezitate, în special în cazul bărbiei duble
• laringele fixate de cicatrice, traume sau efect de masă

Cu toate acestea, pentru a putea vedea laringele cu o lamă dreaptă trebuie să puteți extinde capul în spate. Dacă pacientul dvs. nu-și poate înclina capul înapoi, o lamă dreaptă va fi mai dificilă. În acest caz, o lamă curbată ar putea fi mai bună.

Ar trebui să exersați laringoscopia directă cu ambele tipuri de lame pe pacienți ușori, astfel încât, atunci când va fi cu adevărat nevoie să folosiți un tip de lamă în detrimentul celuilalt, veți putea să intubați cu încredere. Pentru un videoclip care prezintă intubarea cu ambele lame, curbă și dreaptă, faceți clic aici.

Fie ca Forța să fie cu tine

Autor Oricine poate să intubeze, ediția a 5-a &Managementul căilor respiratorii pediatrice: un ghid pas cu pas

.