Leziunile cerebrale traumatice (TCC) sunt frecvente și vin cu un cost mare atât pentru societate, cât și pentru individ. Diagnosticul de traumatism cranio-cerebral este o decizie clinică, cu toate acestea, imagistica, în special CT, joacă un rol esențial în stabilirea diagnosticului, clasificarea, prognosticul și urmărirea.

Se pot împărți, în linii mari, în traumatisme craniene închise și penetrante 4:

• traumatisme craniene închise
  • mult mai frecvente
  • traumatisme contondente: coliziune cu autovehicule, agresiune, sport, accidente industriale/de muncă, etc.
  • traumatisme prin explozie
  • traumatisme neaccidentale la copii
• traumatisme craniene penetrante
  • traumatisme cerebrale penetrante de mare viteză, de exemplu, traumatisme prin împușcare
  • traumatisme cerebrale penetrante de mică viteză, de exemplu, înjunghiere

Continuarea acestui articol se concentrează asupra traumatismelor craniene închise.

Epidemiologie

Leziunile cerebrale traumatice sunt mai frecvente la pacienții tineri, iar bărbații reprezintă majoritatea (75%) din cazuri 4. Deși sportul este o cauză frecventă a traumatismelor craniene repetate relativ ușoare care pot duce în cele din urmă la encefalopatie traumatică cronică, leziunile mai grave se datorează cel mai adesea accidentelor rutiere și agresiunilor.

Prezentare clinică

Pacienții se prezintă de obicei cu o combinație de reducere a scalei Glasgow Coma (Glasgow Coma Scale – GCS), greață/vomită și/sau amnezie 3. Gravitatea leziunii poate fi evaluată cu ajutorul GCS 4:

• lejeritate ușoară a leziunii cerebrale traumatice (TCC): GCS 14-15
• TBI moderat: GCS 9-13
• TBI sever: GCS 3-8

Această scală are limitări, deoarece există și alte cauze pentru reducerea GCS în cazul traumatismelor (alcool, droguri, convulsii etc.).

Termenul de comoție se referă la un diagnostic clinic care se suprapune cu capătul ușor al spectrului de leziuni cerebrale traumatice și, de obicei, este utilizat cu referire la o leziune cerebrală tranzitorie 8.

Sechelele potențiale pe termen lung ale leziunilor cerebrale traumatice repetitive reprezintă un domeniu actual de cercetare. Encefalopatia traumatică cronică descrie neurodegenerarea asociată cu traumatismele craniene repetitive și caracterizată la microscop prin acumularea de tau hiperfosforilat în neuroni.

Patologie

În context acut, pacienții pot prezenta leziuni cerebrale primare 4:

• hemoragie subarahnoidiană traumatică (tSAH)
• hematom subdural (SDH)
• hematom extradural (EDH)
• hemoragie intraventriculară
• . contuzie hemoragică cerebrală
  • leziune intermediară
• leziune axonală difuză (DAI)

Se pot produce, de asemenea, leziuni cerebrale secundare care se manifestă prin 4:

• edem cerebral generalizat
• leziune cerebrală hipoxic-ischemică
• accident vascular cerebral ischemic prin disecție arterială traumatică
• „creierul mare și negru”

Sechelele pe termen lung ale traumatismelor craniene includ:

• encefalomalacie/glioză
• hematoame subdurale cronice / higromi LCR
• encefalopatie traumatică cronică
• depresie, anxietate și exces de alcool 5
• risc crescut de schizofrenie, tulburare bipolară și tulburări mentale organice 6

Complicații

Efectul de masă sever poate duce la:

• deplasarea liniei mediane: asociată cu un prognostic mai prost
• hernie cerebrală: necesită adesea tratament urgent
• hidrocefalie: poate fi, de asemenea, o complicație cronică nelegată de efectul de masă

Asociații

Alte leziuni traumatice sunt frecvente:

• leziuni ale coloanei cervicale: pacienții cu GCS <8 sunt cei mai expuși riscului 7
• fractură craniană
• fractură facială
• pneumocefalie
• leziuni extracraniene în proporție de 35% 4

Indicații imagistice

Decizia de a efectua imagistică în contextul unui traumatism cranian va depinde de mai mulți factori, inclusiv de orientările departamentului local și de accesul la imagistică. Există diverse instrumente clinice care ajută la depistarea pacienților care necesită neuroimagistică acută, printre care: regula canadiană privind tomografia computerizată a capului, criteriile studiului național de utilizare a radiografiei de urgență II (NEXUS-II) și criteriile de adecvare ale Colegiului American de Radiologie pentru traumatisme craniene.

Potențialele indicații pentru efectuarea CT în context acut pentru pacienții cu comoție cerebrală (pentru a exclude forme mai grave de leziuni cerebrale traumatice, cum ar fi hemoragia intracraniană) pot include următoarele: pierderea cunoștinței, amnezie post-traumatică, stare mentală alterată persistentă, neurologie focală, semne de fracturi craniene sau dovezi de deteriorare clinică 8.

Caracteristici radiografice

• fracturile craniene
  • pot fi asociate cu ruperea meningelor subiacente și hemoragie extra-axială
  • fracturile fosei craniene anterioare sunt adesea asociate cu scurgere de LCR
  • fracturile care traversează sinusul venos dural sau bulbul jugular sunt adesea asociate cu leziuni ale structurilor venoase (de ex. compresie de la un hematom extraaxial și/sau tromboză)
• hematom extradural
• hematom subdural (HDS)
  • HDS cu atenuare mixtă nu sunt neapărat acute pe cronice; alte cauze ale porțiunilor hipoatenuante ale hematomurilor subdurale includ hemoragia hiperacută și produsele sanguine cronice necoaglomerate (în special la pacienții cu coagulopatie) 8.
• higromă subdurală
  • cazată de ruperea membranei arahnoide cu acumulare de LCR în spațiul subdural.
  • poate apărea în prima zi de la traumatism, dar timpul mediu de apariție este de 9 zile de la rănire 8.
• HSA traumatică
  • de obicei HSA sulcală de volum mic care apare la locul de impact (coup) sau opus locului de impact (contrecoup).
  • HSA traumatică medie în fisura interhemisferică sau în cisternele perimesencefalice poate fi un marker al leziunii axonale difuze. HSA în cisternele interpedunculare poate indica o leziune a trunchiului cerebral.
  • HSA izolată în cisternele bazilare poate necesita investigarea unui anevrism vascular subiacent.
• hemoragie intraventriculară
  • în cadrul unui traumatism, aceasta poate apărea din cauza ruperii unei vene subependimale, a extinderii hemoragiei intraparenchimale sau a distribuției retrograde din spațiul subarahnoidian.
• contuzia cerebrală
  • comună doar la nivelul lobilor frontali inferiori și al lobilor temporali antero-inferiori, datorită morfologiei striate a tablei interne.
• leziunea axonală
  • rezultă din întinderea axonală sau stresul de forfecare, afectând de obicei traiectele organizate ale substanței albe (de ex.ex. corpul calos, capsula internă, mezencefalul dorsal sau puntea) sau interfața materie cenușie-materie albă (în special în lobii frontali).
  • mai sensibil detectată la IRM. Poate fi asociată cu o difuzie restrânsă. Imagistica subestimează adesea amploarea totală a leziunii axonale prezente
  • poate fi hemoragică sau nehemoragică.
  • se clasifică în ordinea crescătoare a severității;
    • gradul 1: implică substanța albă subcorticală
    • gradul 2: implică corpul calos
    • gradul 3: implică trunchiul cerebral
    • Leziunile talamice nu sunt incluse în sistemul de clasificare, dar sunt asociate cu un prognostic slab atunci când sunt prezente 8.
• edem cerebral difuz
  • considerat a fi legat de autoreglarea cerebrală disfuncțională sau de întreruperea barierei hemato-encefalice; pot apărea atât edeme vasogene cât și edeme citotoxice.
• leziuni vasculare
  • disecție arterială (în special în cadrul fracturilor bazei craniului)
  • pseudoanevrism (cel mai frecvent implicând artera vertebrală sau artera cerebrală anterioară)
  • extrăvatare
  • ocluzie vasculară
  • traumatism carotidian
  • .fistulă cavernoasă
  • fistulă arterio-venoasă durală traumatică
  • tromboză venoasă (în special atunci când o fractură traversează sinusul venos dural)
• secundele leziuni cerebrale și herniația
  • subfalcină, herniația transtentorială (unilaterală sau bilaterală, descendentă sau ascendentă), herniația amigdaliană cerebeloasă
  • diferitele modele de hernie pot duce, de asemenea, la prinderea ventriculară

CT

CT este calul de bătaie al imagisticii în TCC, în special în contextul acut, și este capabilă să identifice majoritatea leziunilor în momentul prezentării. Este frecventă prezența simultană a mai multor leziuni, cum ar fi combinația de contuzii cerebrale și hemoragie traumatică subarahnoidă, subdurală și extradurală, precum și fracturi craniene și fracturi faciale – acestea sunt discutate separat. Avantajele CT în contextul acut față de IRM includ o sensibilitate crescută pentru detectarea fracturilor, a leziunilor vasculare, a scurgerilor de LCR și faptul că nu este nevoie să se evalueze siguranța IRM (în special în cazul leziunilor penetrante).

CCT poate fi, de asemenea, utilizată pentru a clasifica în mod formal gradul de leziune folosind o scală formală (de exemplu, clasificarea Marshall sau scorul CT de la Rotterdam).

IRM

IRM are un rol suplimentar, în special în evaluarea pacienților a căror stare clinică nu se potrivește cu constatările CT (acest lucru poate apărea adesea în cazul IAD) 1,2. IRM are o sensibilitate crescută în detectarea produșilor de sânge (SAH, EDH, SDH și contuzii hemoragice), a contuziilor corticale nonhemoragice, a leziunilor trunchiului cerebral și a leziunilor axonale 8. Există dovezi care susțin utilizarea IRM în cazul unui CT normal dacă există constatări neurologice inexplicabile persistente și se suspectează leziuni cerebrale traumatice din punct de vedere clinic. IRM este modalitatea imagistică preferată în cazul leziunilor cerebrale traumatice subacute sau cronice cu simptome neurologice, datorită sensibilității sale mai ridicate 8. Vă rugăm să consultați articolele relevante pentru constatările imagistice.

Tratament și prognostic

Hematoamele mari cu efect de masă semnificativ necesită evacuarea neurochirurgicală urgentă. Se poate dezvolta hidrocefalie și poate fi necesar un drenaj ventricular urgent. Inserția monitorului de presiune intracraniană (ICP) este o procedură frecventă utilizată pentru a ajuta la evaluarea TCC sever.

Este adesea necesară urmărirea continuă cu CT. La pacienții cu leziuni difuze, ~15% vor dezvolta leziuni noi, iar ~35% (interval 25-45%) din contuziile cerebrale vor crește în dimensiune, considerându-se că progresia apare în mod obișnuit la 6-9 ore după leziune 4.