În ultimele trei decenii, piața a evoluat pentru a oferi medicamente inhalate care sunt mai eficiente și mai ușor de utilizat. Conștientizarea sporită a preocupărilor legate de mediu și de controlul infecțiilor a generat recomandări și reglementări pentru a aborda aceste probleme.

De John A. Wolfe, RRT

Inhalarea oferă o cale de administrare excelentă pentru tratamentul afecțiunilor atât pulmonare, cât și nepulmonare. Administrarea medicamentelor prin inhalare necesită, în general, doze mai mici, oferă un debut rapid al acțiunii medicamentului și reduce efectele sistemice, în comparație cu alte căi de administrare. Nebulizatoarele, inhalatoarele cu doză măsurată (MDI) și inhalatoarele cu pulbere uscată (DPI) concurează pe piață de mulți ani și fiecare și-a găsit o nișă. În timp ce nebulizatoarele au evoluat relativ independent de formulele de medicamente pe care le administrează, MDI-urile și DPI-urile au fost dezvoltate în mod necesar pentru produsele farmaceutice specifice acestora.

Nebulizatoarele sunt ușor de utilizat și se adaptează la o varietate de provocări, ceea ce le face să fie în continuare preferate în spitale. Același nebulizator poate fi utilizat pentru a administra o varietate de medicamente și poate fi adaptat pentru a fi utilizat cu o piesă bucală, o mască facială pentru adulți sau pediatrică, un guler de traheostomie, o piesă T sau un circuit de ventilație. Indiferent de interfața utilizată, un RT va găsi o modalitate de a administra în mod eficient medicamente aerosolizate prin nebulizator.

Inhalatoarele se potrivesc stilului de viață activ la persoanele care trăiesc cu afecțiuni pulmonare cronice. Un copil cu astm își poate însoți bunicul cu boală pulmonară obstructivă cronică într-o excursie de pescuit, departe de cea mai apropiată sursă de gaz sau priză electrică. Aceștia pot fi siguri că vor primi doze eficiente de medicamente adecvate în momentele și locurile care li se potrivesc. Piața a reacționat rapid la schimbările în ceea ce privește nevoile consumatorilor, reglementările guvernamentale și produsele farmaceutice. Producătorii de MDI afirmă că produsele lor sunt la fel de eficiente ca și nebulizatoarele atunci când sunt utilizate în mod corespunzător, în timp ce producătorii de nebulizatoare subliniază faptul că MDI sunt adesea utilizate incorect. Susținătorii ambelor tehnologii sugerează că abordările lor sunt superioare, atât în ceea ce privește depunerea de particule, cât și pentru reducerea costurilor.1-4

Eficacitatea medicamentelor inhalate poate fi afectată de vârsta pacientului, de severitatea bolii și de tehnica de inhalare, precum și de proprietățile farmacologice specifice ale medicamentului. Depunerea orofaringiană este un factor de confuzie consistent care continuă să pună la încercare fiecare modalitate de administrare. Costul, comoditatea și ușurința de utilizare pot afecta complianța pacientului.

Caracteristicile nebulizatoarelor

Nebulizatoarele portabile au oferit de mult timp o metodă rapidă și eficientă de administrare a medicamentelor direct în căile respiratorii ale plămânilor. Nebulizatoarele convenționale sunt foarte ineficiente; o mare parte din aerosol este irosită în timpul expirației. Cu toate acestea, nebulizatoarele asistate de respirație care încorporează simple supape unidirecționale pot limita pierderea de aerosol în timpul expirației. Deși sunt considerabil mai scumpe decât omologii lor de unică folosință, nebulizatoarele de unică folosință pot furniza un debit mai mare în intervalul țintă, ceea ce se traduce printr-o depunere de particule net superioară și rezultate mai bune, confirmate atât prin rapoarte obiective, cât și subiective.5,6 Acestea ar putea deveni standardul pentru utilizarea la domiciliu și oferă o alternativă atractivă (deși nu ieftină) în mediul instituțional. Mai mulți producători au dezvoltat nebulizatoare portabile, acționate cu compresor, pentru a satisface dorințele de portabilitate ale pacienților. Compresoarele de aer au reputația de a avea o fiabilitate remarcabilă pe termen lung, dar proiectarea unui compresor portabil care să fie în același timp ușor și puternic a fost întotdeauna o provocare.

Nebulizatoarele portabile cu ultrasunete pot produce un randament ridicat de particule în intervalul terapeutic de 1 până la 5 mm.7 Deși sunt compacte și ușoare și permit o varietate de surse de alimentare, designul lor relativ sofisticat face ca acestea să fie greu de depășit nebulizatoarele acționate de compresor în ceea ce privește fiabilitatea pe termen lung. Acestea au continuat să evolueze, devenind mai mici, mai ușoare și ceva mai puțin costisitoare. Nu toate medicamentele sunt compatibile cu nebulizatoarele cu ultrasunete. Budesonida și dornazele alfa nu sunt aprobate pentru utilizare în nebulizatoarele cu ultrasunete.

Comisia Comună de Acreditare a Organizațiilor de Asistență Medicală (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) și Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) au emis ambele recomandări ferme de a întrerupe utilizarea medicamentelor îmbuteliate în mai multe doze utilizate în mod tradițional în nebulizatoare și de a le înlocui cu medicamente sterile, preamestecate, premăsurate, în doze unitare. Există trei motive principale pentru această preferință. În primul rând, clorura de benzalconiu, un agent antibacterian adăugat în unele medicamente îmbuteliate ca și conservant, poate provoca constricția căilor respiratorii, ceea ce ar putea estompa eficacitatea medicamentelor. În al doilea rând, medicamentele îmbuteliate, multidoză, pot fi o sursă de infecții nosocomiale. În al treilea rând, medicamentele în doze unitare elimină posibilele erori de dozare care sunt inerente amestecării fiecărei doze individuale. Este posibil să se administreze din greșeală un tratament cu nebulizator încărcat doar cu diluanți sau care conține o doză dublă de medicament. Înlocuirea medicamentelor multidoză cu medicamente în doze unitare a fost aprobată de Institute for Safe Medication Practices și de American Society of Health-System Pharmacists.

Deși diferențele de cost în ceea ce privește administrarea medicamentelor prin nebulizatoare față de MDI-uri continuă să fie dezbătute, un aspect financiar cheie pentru pacienții Medicare care iau tratamente zilnice la domiciliu oferă nebulizatoarelor un avantaj clar. Atât nebulizatoarele, cât și medicamentele utilizate în ele sunt, în general, o cheltuială acoperită de Medicare. MDI-urile și DPI-urile reprezintă o cheltuială din buzunar și pot costa 100 de dolari pe lună sau mai mult. În consecință, este posibil ca unii pacienți Medicare să nu se conformeze sau să își raționalizeze dozele de MDI.

Caracteristicile MDI

Provocarea majoră cu care se confruntă producătorii de MDI a fost eliminarea utilizării clorofluorocarburilor (CFC) ca agenți propulsoare. Pentru a reduce riscul problemelor de sănătate și de mediu cauzate de epuizarea stratului de ozon și pentru a contribui la refacerea stratului de ozon, Agenția pentru Protecția Mediului din Statele Unite ale Americii (EPA) a impus renunțarea la utilizarea propulsoarelor CFC. Deși s-au făcut excepții pentru inhalatorii care nu erau disponibili în formulări fără CFC, aceste excepții vor expira la 31 decembrie 2005. Dezvoltarea agenților propulsoare fără CFC a fost un succes, dar fiecare inhalator nou fără CFC a necesitat o examinare de către FDA a siguranței și eficienței sale înainte de aprobare. În multe cazuri, produsele farmaceutice care funcționau bine cu propulsoarele CFC nu erau compatibile cu omologii lor fără CFC. Unele inhalatoare MDI care utilizează propulsoare de hidrofluoroalcan (HFA) s-au dovedit deja sigure și eficiente și au fost puse în funcțiune cu succes. Îmbunătățirile în ceea ce privește proiectarea și reformularea MDI cu propulsoare precum HFA pot oferi avantaje semnificative față de MDI care foloseau CFC și pot prelungi utilizarea pe scară largă a sistemelor presurizate de administrare a medicamentelor pentru mulți ani de acum încolo. Deși noua generație de MDI fără CFC încorporează mai multe îmbunătățiri în ceea ce privește reproductibilitatea dozelor, aceste modificări ar trebui să fie practic transparente pentru pacientul care trece de la un MDI cu CFC la un MDI fără CFC. Ceea ce poate fi sesizabil este un suflu mai moale, care este rezultatul reproiectării supapei și a actuatorului. Gustul noului produs fără CFC poate fi, de asemenea, puțin diferit, dar total acceptabil pentru utilizatori.8

La 11 iunie 2004, Rau9 s-a adresat Comitetului consultativ pentru medicamente pentru alergii pulmonare al FDA în numele Asociației Americane pentru Asistență Respiratorie (AARC). El a declarat: „AARC susține eliminarea treptată a utilizării propulsoarelor CFC pentru medicamentele inhalate sub formă de aerosoli și, în special, eliminarea denumirii esențiale pentru inhalatoarele cu doză măsurată de albuterol CFC.”9 El a subliniat că în prezent sunt disponibile cu ușurință alternative eficiente fără CFC, subliniind în același timp necesitatea de a menține aceste noi medicamente la prețuri competitive.

Tehnica adecvată este esențială pentru eficacitatea MDI, iar mai multe studii10,11 au arătat o lipsă alarmantă de capacitate din partea personalului medical de a instrui corect pacienții cu privire la tehnica optimă. Într-un studiu, de exemplu, „doar 5% au folosit perfect un MDI. Acest procent s-a îmbunătățit la 13% după o prelegere și o demonstrație și la 73% după o sesiune intensivă individuală. „8 Utilizarea MDI-urilor cu o cameră de retenție reduce nevoia de coordonare a pacientului, crescând în același timp livrarea medicamentelor către căile respiratorii și diminuând depunerea orofaringiană de 10 până la 15 ori.

Datorită eliminării treptate a inhalatoarelor cu propulsoare CFC și a îmbunătățirilor în ingineria DPI, acceptarea și utilizarea acestora au crescut exponențial. Prescrierile de salmeterol prin DPI, de exemplu, au crescut cu 250% în 3 ani, comparativ cu formula MDI.12 Capacitatea medicilor de a instrui pacienții cu privire la tehnica adecvată a fost o provocare în cazul DPI, la fel ca și în cazul MDI. Un studiu din 199713 a arătat că, atunci când au fost testați în ceea ce privește cunoștințele despre MDI și DPI, RT au obținut un scor de 67%, MD au obținut 48%, iar RN au obținut 39%. Atunci când au demonstrat utilizarea, RT au obținut un scor de numai 60% pentru un DPI, iar MD au obținut 21%. Industria farmaceutică a reacționat prin îmbunătățiri ale designului DPI, ceea ce face ca utilizarea produselor actuale să fie mult mai ușor de demonstrat de către clinicieni și de efectuat de către pacienți. De exemplu, primele DPI-uri necesitau ca pacientul să încarce fiecare doză în camera de păstrare; dispozitivele mai recente permit o încărcare simplificată a dozei prin simpla rotire a unui cadran sau a unui tub. Ca și în cazul MDI-urilor, administrarea eficientă a medicamentelor cu ajutorul DPI-urilor depinde de capacitatea pacientului de a genera un flux inspirator suficient, iar DPI-urile nu sunt recomandate pacienților cu bronhospasm acut sau copiilor cu vârsta sub 6 ani.7 Cu toate acestea, cele mai recente modele sunt capabile să administreze doze terapeutice cu fluxuri inspiratorii mult mai mici decât necesitau modelele anterioare.14

Concluzie

În ultimii 30 de ani, cel puțin, piața a evoluat continuu pentru a oferi medicamente inhalate care sunt mai eficiente și mai ușor de utilizat, reducând în același timp la minimum efectele secundare. Conștientizarea mai recentă a preocupărilor legate de mediu și de controlul infecțiilor a generat recomandări și reglementări pentru a aborda aceste probleme. Industria a acceptat provocările, iar rezultatul net a fost un număr mai mare și mai bun de instrumente pentru asigurarea unei îngrijiri optime a pacienților.

Un medicament inhalat recent lansat trebuie administrat o singură dată pe zi, îmbunătățind și mai mult complianța pacientului. În 2003, Labiris și Dolovich au scris: „Pe măsură ce devin disponibile dispozitive de administrare pulmonară mai eficiente și formulări sofisticate, medicii și profesioniștii din domeniul sănătății vor avea de ales dintr-o mare varietate de combinații de dispozitive și formulări care vor viza celule sau regiuni specifice ale plămânilor, vor evita mecanismele de eliminare ale plămânilor și vor fi reținute în plămân pentru perioade mai lungi. În prezent, este recunoscut faptul că nu este suficient să avem la dispoziție terapii inhalatorii pentru a le prescrie; medicii și alți furnizori de servicii de sănătate au nevoie de o înțelegere de bază a științei aerosolilor, a formulărilor inhalate, a dispozitivelor de administrare și a bioechivalenței produselor pentru a prescrie aceste terapii în mod optim. „15

Dimensiunea particulelor de aerosoli este exprimată în termeni de diametru aerodinamic median masic, pe baza dimensiunii, densității și formei particulelor.7 RT vor servi cel mai bine comunitatea de asistență medicală nu numai prin înțelegerea modului de funcționare a dispozitivelor, ci și prin realizarea deplină a avantajelor și limitărilor respective ale nebulizatoarelor față de inhalatoare. Inhalațiile și nebulizatoarele continuă să evolueze împreună cu produse farmaceutice din ce în ce mai bune. În cele din urmă, pacienții sunt câștigătorii.

RT

John A. Wolfe, RRT, este un redactor colaborator al RT.

1. Bowton DL, Goldsmith WM, Haponik EF. Înlocuirea inhalatoarelor cu doză măsurată cu nebulizatoare de mână: succes și economii de costuri într-un spital mare, de îngrijire acută. Piept. 1992;101:305-308.
2. Ram FSF, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW. Inhalatoare presurizate cu doză măsurată față de toate celelalte dispozitive de inhalare portabile pentru a administra bronhodilatatoare beta-2 agoniste pentru astmul non-acut. Cochrane Airways Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004:2.
3. Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. Costurile și eficacitatea spacerului față de nebulizator la copiii mici cu astm acut moderat și sever. J Pediatr. 2000;136:497-502.
4. Delgado A, Chou KJ, Silver EJ, Crain EF. Nebulizatoare vs. inhalatoare cu doze măsurate cu distanțiere pentru terapia bronhodilatatoare pentru tratarea respirației șuierătoare la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 24 de luni într-un departament de urgență pediatrică. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:76-80.
5. Harold S, Nelson H. A comparison of commercial jet nebulizers. Chest. 1994;106:1788-1792.
6. Hess D, Fisher D, Williams P, Pooler S, Kacmarek RM. Performanța nebulizatorului de medicamente: efectele volumului de diluant, ale debitului nebulizatorului și ale mărcii nebulizatorului. Chest. 1996;110:498-505.
7. Capitolul 34; Fink J, Hess D. În: Hess DR, MacIntyre NR, Mishoe SC, Galvin WF, Adams AB, Saposnick AB, eds. Îngrijirea respiratorie: Principii și practică. Philadelphia: WB Saunders; 2002:644, 656.
8. Ross DL, Gabrio BJ. Progrese în tehnologia inhalatoarelor cu doză măsurată cu dezvoltarea unui sistem de administrare a medicamentelor fără clorofluorocarburi. J Aerosol Med. 1999;12:151-160.
9. Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee of the US Food and Drug Administration, Session Regarding the Possible Removal of the Essential Use Designation of Albuterol Under 21 CFR §2.125 (2004) (declarație a lui Joseph Rau, PhD, RRT, în numele American Association for Respiratory Care).
10. Lee-Wong M, Mayo PH. Rezultatele unui program de îmbunătățire a utilizării de către personalul casnic a inhalatoarelor cu doză măsurată și a distanțierilor. Postgrad Med J. 2003;79:221-225.
11. Broeders ME, Molema J, Hop WC, Folgering HT. Profiluri de inhalare la astmatici și pacienți cu BPOC: reproductibilitate și efect al instrucțiunii. Allergy. 2003;58:602-7.
12. Date de marketing medical. Newtown, Pa: Scott-Levin Associates; 2002.
13. Hanania N, Wittman R, Kesten S, Chapman K. Cunoașterea și capacitatea personalului medical de a utiliza dispozitivele de inhalare. Inhalatoare cu doză măsurată, camere de spațiere și inhalatoare cu pulbere uscată acționate de respirație. Chest. 1994;105:111-116.
14. Prime D, Parkes P, et al. Evoluția performanțelor farmaceutice a două inhalatoare cu pulbere uscată: compararea inhalatoarelor Diskus și Turbohaler. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:A62.
15. Labiris NR, Dolovich MB. Administrarea pulmonară a medicamentelor. Partea a II-a: rolul dispozitivelor de administrare inhalatorie și al formulărilor de medicamente în eficacitatea terapeutică a medicamentelor aerosolizate. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:600-612.