Care este diferența dintre o notă de proces, de progres sau de psihoterapie? Deși acești termeni sunt adesea confundați, este destul de simplu. O notă de proces este același lucru cu o notă de psihoterapie. Sunt sinonime. O notă de progres este ceva diferit. Acest articol ar trebui să clarifice totul și să vă ofere câteva îndrumări cu privire la implicațiile HIPAA și de divulgare ale fiecăruia.
Note de proces și note de psihoterapie
O notă de psihoterapie este nota pe care o scrieți în timpul unei ședințe. Sunt mâzgăliturile tale incoerente, impresiile tale brute, fluxul tău de gânduri. Aceste note pot include impresii inițiale, ipoteze, observații, gânduri sau sentimente. În esență, este un instrument care vă permite să faceți cea mai bună treabă pe care o puteți face. Este o referință la care v-ați putea referi atunci când creați un plan de tratament sau documentați progresul clientului dumneavoastră.
Notele de psihoterapie sunt private și un client nu are dreptul de a vedea vreodată aceste note. Ele nu fac parte din dosarul medical. Companiile de asigurări nu le pot vedea. Acest lucru nu a fost întotdeauna cazul. Înainte de regula de confidențialitate HIPAA, companiile de asigurări puteau lua decizii de acoperire pe baza notelor de psihoterapie.
Din moment ce notele de psihoterapie nu sunt o parte oficială a dosarului unui client, nu există un format prescris. Puteți să le scrieți oricum doriți. Mulți dintre utilizatorii noștri de la iCouch, deși vor folosi formularele noastre electronice care pot fi completate pentru notele de progres, planurile de tratament sau alte formulare standardizate, vor folosi hârtie și pix pentru notele de psihoterapie și vor încărca o scanare sau o fotografie a notelor pentru a le stoca în sistem. Ideea este: scrieți notele de psihoterapie așa cum doriți!”
Notele de psihoterapie nu conțin nimic legat de dosarele medicale sau de tratament. Aceasta ar include detalii despre medicamente, diagnostic, rezumate ale progresului sau un plan de tratament.
Dacă doriți sau trebuie să împărtășiți notele de psihoterapie, trebuie să obțineți autorizația clientului, cu excepția câtorva circumstanțe restrânse:
- Pentru a vă apăra în instanță
- Ca parte a unei investigații a Serviciilor de Sănătate și Servicii Umane
- Când există un pericol grav pentru siguranța publică
- Pentru a sprijini un medic legist sau un medic legist
Dacă doriți să citiți mai multe despre citații și cum să le tratați, Institutul Zur are un articol excelent care este o lectură obligatorie pentru toți practicienii din domeniul sănătății comportamentale.
Notele de psihoterapie sunt supuse acelorași cerințe de protecție HIPAA ca orice alte informații medicale protejate, dar diferența față de restul dosarului medical este că notele de psihoterapie/proces sunt supuse la mult mai puține situații în care este necesară divulgarea.
Note de progres
O notă de progres comunică planurile de tratament, istoricul medical sau alte informații similare. Este concepută pentru a fi împărtășită cu membrii relevanți ai echipei de asistență medicală. Face parte din dosarul medical oficial pentru un client. În esență, atunci când cineva își solicită „dosarul”, notele de progres sunt, în general, la ce se referă. Notele de evoluție ajută la asigurarea continuității îngrijirii atunci când un client consultă furnizori de asistență medicală noi sau suplimentari.
Notele de evoluție urmează, în general, un șablon. Există multe formate diferite pentru șabloanele de note de progres, formatul notei Gilman HIPAA este un exemplu popular. SOAP și DAP sunt, de asemenea, destul de comune, deși SOAP tinde să fie mai popular în rândul comunității medicale, dar și terapeuții îl folosesc de asemenea.
Desigur, notele de progres sunt protejate în conformitate cu regula de confidențialitate HIPAA. Notele de progres sunt necesare pentru a fi dezvăluite unui client ca parte a unei cereri de dosare medicale. Notele de progres pot fi dezvăluite fără consimțământul clientului într-o varietate mai mare de situații în comparație cu notele de psihoterapie. De exemplu, notele de evoluție pot fi divulgate cu acordul clientului în următoarele circumstanțe:
- În sprijinul unei funcții guvernamentale esențiale
- Pentru a respecta legile de compensare a lucrătorilor
- Menințări la adresa siguranței publice
- Pentru medicii legiști și medicii legiști
- Pentru proceduri judiciare sau administrative
- Pentru aplicarea legii
- Pentru a fi utilizate în cadrul supravegherii/auditului în domeniul sănătății
- Autorităților guvernamentale în cazuri de violență domestică sau abuz
- În interes public, așa cum prevede legea
- În scopuri de cercetare
- În alte scopuri, așa cum prevede legea statală sau federală
.
Sperăm că aveți o mai mare claritate în ceea ce privește diferențele dintre note de psihoterapie și note de progres. Acest articol se dorește a fi informativ, dar, bineînțeles, dacă aveți îndoieli sau întrebări relevante pentru jurisdicția dumneavoastră, consultați un avocat cu experiență în probleme de asistență medicală.