Un bărbat în vârstă de 21 de ani, cu mâna dreaptă dominantă, fără antecedente medicale semnificative, se prezintă la departamentul dumneavoastră de urgență după ce un palet de cărămizi a căzut pe degetul inelar stâng, în timp ce se afla la serviciu, chiar înainte de sosire. Vaccinările sale sunt la zi. La examinare, și-a amputat degetul inelar chiar distal față de articulația DIP, iar osul este expus la locul leziunii.Sunteți într-un oraș mic din S.U.A. Nu există niciun serviciu ortopedic în apropiere. Ce faceți?

Amputarea vârfului degetelor: În funcție de locul în care practicați, s-ar putea să fiți chirurgul mâinii.

Un bărbat în vârstă de 21 de ani, de sex masculin, cu mâna dreaptă dominantă, fără antecedente medicale semnificative, se prezintă la serviciul dumneavoastră de urgență după ce o paletă de cărămizi i-a căzut pe degetul stâng, inelar, în timp ce se afla la serviciu, chiar înainte de sosire. Vaccinările sale sunt la zi. La examinare, și-a amputat degetul inelar chiar distal față de articulația DIP, iar osul este expus la locul leziunii. Sângerarea este controlată prin presiune directă. Vârful distal al degetului nu se află la nivelul patului. Amputațiile observate în departamentul de urgență sunt adesea rezultatul unor leziuni penetrante (care implică o varietate de mașini), leziuni contondente (leziuni prin strivire), leziuni autoprovocate sau leziuni termice (arsuri electrice sau degerături). Amputațiile de la vârful degetelor sunt cel mai frecvent tip de amputație a membrelor superioare. Primul obiectiv în tratarea oricărui pacient cu o amputație este de a evalua dacă există leziuni grave concomitente. Odată ce aceasta a fost evaluată, obiectivele tratamentului unei amputații a vârfului degetelor sunt următoarele: (1) păstrarea lungimii funcționale, (2) obținerea unei acoperiri durabile, (3) obținerea unei sensibilități aproape normale, (4) prevenirea contracturii articulațiilor adiacente, (5) obținerea unei recuperări funcționale timpurii și (6) controlul durerii.

Amputațiile vârfului degetelor pot fi clasificate în 3 categorii, în funcție de zona de leziune. Zona I se referă la leziunile distale față de falanga osoasă și, în general, poate fi tratată conservator pentru răni <1 cm2 la adulți (recuperarea durează de obicei până la 6 săptămâni și impune schimbarea frecventă a pansamentelor). În cazul leziunilor din zona II, osul este expus. Leziunile din zona III duc la pierderea osului și a întregului pat unghial. Leziunile din zona II sau III pot necesita acoperirea cu un lambou, dar majoritatea acestor leziuni ale vârfului degetelor pot fi tratate în ambulatoriu. Luați în considerare radiografiile dacă se suspectează o leziune osoasă sau o avulsie. În caz de dubiu, comandați o radiografie.

Dacă o mică proeminență osoasă (<0,5 cm lungime) distală față de DIP este expusă într-o rană, este posibil ca închiderea pielii să nu fie posibilă fără tăierea osului. Pentru a rongeur un os în timp ce se gestionează o amputație a vârfului degetului, urmați acești pași:

1/ Tratați aceste fracturi ca fracturi deschise, începeți administrarea de antibiotice intravenoase (adesea cefalosporine de prima generație) și actualizați imunizarea antitetanos dacă pacientul nu a primit un rapel în ultimii 5 ani.

2/ Controlați hemoragia cu presiune directă. De menționat că presiunea directă poate fi dureroasă, astfel încât o presiune ușoară la baza degetului, blocând efectiv vasele de sânge, este suficientă pentru controlul hemoragiei (până când se poate efectua un bloc digital și se poate aplica presiune directă).

3/ Evaluați starea neurovasculară. Evaluați, de asemenea, implicarea tendoanelor (tendoanele flexoare și extensoare ale mâinii). Dacă există o implicare a tendonului, este obligatorie trimiterea promptă la un chirurg al mâinii (consultați chirurgia mâinii dacă este disponibilă; sau urmăriți în termen de 5 zile).

4/ Anesteziați degetul cu un bloc digital.

5/ Irigați bine rana. Pentru irigare, se poate folosi o seringă de 60 cc cu o teacă de angiocateter de calibru 18 pentru o presiune adecvată sau se poate folosi o pungă de soluție salină de 1000 cc, se taie vârful și se irigă (imaginea 1).

6/ Apoi, reexaminați rana după ce a fost irigată cu grijă. După cum se arată în imaginea 2, observați osul falangic care iese prin rană.

7/ După irigare, acoperiți rana cu o mănușă sterilă (puteți îmbrăca pacientul într-un halat steril pentru un câmp mai mare). Pentru a menține un câmp lipsit de sânge, puteți tăia vârful mănușii pentru degetul de interes, apoi rostogoliți acel vârf de deget până când se vizualizează degetul pacientului. Acest lucru va funcționa ca un garou, dar nu uitați să îndepărtați garoul cât mai curând posibil pentru a preveni eventualele leziuni (imaginea 3).

8/ Apoi, folosiți un tăietor de oase rongeur pentru a tăia încet osul (imaginea 5). Pentru a folosi rongeurul, prindeți cele două capete cu o mână (ca un clește), apoi tăiați prin osul expus luând așchii mici de milimetru din os.

9/ Continuați să tăiați înapoi osul până când aveți suficient țesut moale sau piele deasupra osului prin care să puteți plasa o sutură fără a întinde prea mult pielea.

10/ În cele din urmă, folosiți fire de sutură neabsorbabile pentru a închide marginile pielii și ale țesuturilor moi de deasupra osului cu suturi simple întrerupte.

11/ Aplicați un unguent antibiotic și acoperiți cu un pansament. Solicitați pacientului să revină în 24-48 de ore pentru reverificarea plăgii, precum și cu o intervenție chirurgicală la mână în decurs de 1 săptămână. Pacienții ar trebui să fie externați cu o cură de antibiotice (de exemplu, Keflex) eficiente împotriva agenților patogeni ai pielii.

12/ Luați în considerare folosirea unei atele pentru degetul fracturat sau pentru a permite odihna țesuturilor moi.

O notă privind replantarea:
După ce o leziune gravă a fost exclusă, evaluarea viabilității unei amputații pentru replantare este următorul pas. Următoarele leziuni ar trebui să fie evaluate pentru replantare, deoarece pacienții vor beneficia din punct de vedere funcțional: (1) leziuni care implică degetul mare, (2) mai multe degete, (3) mâna la nivelul încheieturii mâinii sau al antebrațului distal, (4) brațul la nivelul imediat proximal cotului, (5) posibil amputații ale unui singur deget în contextul unor amputări anterioare ale degetelor de la aceeași mână și (6) orice parte la un copil. În continuare, evaluați partea amputată. Mușchiul trebuie înfășurat într-un tifon umezit cu soluție salină, apoi plasat într-o pungă de plastic, sigilată și, în final, pusă la gheață. NU îl puneți direct pe gheață, deoarece acest lucru ar putea duce la leziuni de degerături. De asemenea, partea nu trebuie scufundată în apă, deoarece replantarea vaselor devine mai dificilă. Sunați-vă imediat chirurgul. Timpul înseamnă ischemie. Timpurile aproximative admise sunt: 12 ore de ischemie la cald și 24 de ore de ischemie la rece pentru degete, 6 ore de ischemie la cald și 12 ore de ischemie la rece pentru părțile majore ale corpului. Faceți o radiografie preoperatorie atât a părții amputate, cât și a butucului, pentru planificare. Fotografiați ambele părți, dacă este disponibilă. Administrați antibiotice, actualizați tetanosul și resuscitați cu lichide în așteptarea operației.

Kirsten Liu, MD, este rezident în anul 3 de medicină de urgență la Denver Health Emergency Medicine Residency Program. Dr. Peter Pryor este membru al facultății de la Denver Health, profesor asistent de medicină de urgență la Școala de Medicină a Universității din Colorado și are o preocupare academică în domeniul fotografiei medicale. Dr. Pryor poate fi contactat la [email protected].

• Saraf S, Tiwari VK. Leziuni ale vârfului degetelor. Indian J Orthop. 2007 Apr-Jun;41(2):163-168.
• Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AKS. F
  ingertip injuries. Singapore Med J. 2010;51(1):78.
• Chang J, Vernadakis AJ, McClellan WT. Leziuni ale vârfului degetelor. ClinOccup Environ Med. 2006;5(2):413-22.
• Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Leziuni ale țesuturilor moi ale vârfului degetelor: metode de evaluare și tratament. O abordare algoritmică. PlastReconstr Surg. Sep 2008;122(3):105e-117e.
• Rosenthal EA. Tratamentul leziunilor la nivelul vârfului degetelor și al patului unghial. OrthopClin North Am. 1983 Oct;14(4):675-97
• Lim BH, Tan BK, Peng YP. Replantații digitale incluzând avulsia vârfului degetului și a inelului. Hand Clin 2001; 17:419-31, viii-ix.
• Wolfson AB. (2005). Hardwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Marx J, Hockberger R, Walls R (2010). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (Concepte și practică clinică). Philadelphia: Mosby Elsevier.

.