Atenționări

Inclusă ca parte a secțiunii „ATENȚIONARE”

Atenționări

Alterări ale funcției endocrine

Supresia axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA), sindromul Cushing și hiperglicemie. Monitorizați pacienții pentru aceste afecțiuni în cazul utilizării cronice.

Corticosteroizii pot produce suprimarea reversibilă a axei HPA cu potențial de insuficiență glucocorticosteroidiană după întreruperea tratamentului. Insuficiența adrenocorticală secundară indusă de medicamente poate fi minimizată prin reducerea treptată a dozei. Acest tip de insuficiență relativă poate persista timp de luni de zile după întreruperea tratamentului; de aceea, în orice situație de stres apărută în această perioadă, terapia hormonală trebuie reinstituită.

Din moment ce secreția mineralocorticoidelor poate fi afectată, trebuie administrată concomitent sare și/sau un mineralocorticoid. Suplimentarea cu mineralocorticoizi are o importanță deosebită în copilărie.

Limbajul metabolic al corticosteroizilor este scăzut la pacienții hipotiroidieni și crescut la pacienții hipertiroidieni. Modificările statusului tiroidian al pacientului pot necesita ajustarea dozei.

Riscuri crescute legate de infecții

Corticosteroizii pot crește riscurile legate de infecții cu orice agent patogen, inclusiv infecții virale, bacteriene, fungice, protozoare sau helmintice. Gradul în care doza, calea și durata de administrare a corticosteroizilor se corelează cu riscurile specifice de infecție nu este bine caracterizat; cu toate acestea, odată cu creșterea dozelor de corticosteroizi, crește rata de apariție a complicațiilor infecțioase.

Corticosteroizii pot masca unele semne de infecție și pot reduce rezistența la noi infecții.
Corticosteroizii pot exacerba infecțiile și pot crește riscul de infecție diseminată. Utilizarea Orapred în tuberculoza activă trebuie limitată la acele cazuri de tuberculoză fulminantă sau diseminată în care corticosteroidul este utilizat pentru tratamentul bolii împreună cu un regim antituberculos adecvat.

Vola și rujeola pot avea o evoluție mai gravă sau chiar fatală la copiii neimunizați sau la adulții care iau corticosteroizi. La copiii sau adulții care nu au avut aceste boli, trebuie să se acorde o atenție deosebită pentru a evita expunerea. Dacă un pacient este expus la varicelă, poate fi indicată profilaxia cu imunoglobulină împotriva varicelei zoster (VZIG). Dacă pacientul este expus la rujeolă, poate fi indicată profilaxia cu imunoglobulină intramusculară combinată (IG). Dacă apare varicela, poate fi luat în considerare tratamentul cu agenți antivirali.

Corticosteroizii trebuie utilizați cu mare atenție la pacienții cu infestare cunoscută sau suspectată cu Strongyloides (viermi filetați). La astfel de pacienți, imunosupresia indusă de corticosteroizi poate duce la hiperinfecția și diseminarea Strongyloides cu migrare larvară pe scară largă, adesea însoțită de enterocolită severă și septicemie gram-negativă potențial fatală.

Corticosteroizii pot exacerba infecțiile fungice sistemice și, prin urmare, nu trebuie utilizați în prezența unor astfel de infecții, cu excepția cazului în care sunt necesari pentru a controla reacțiile medicamentoase.

Corticosteroizii pot crește riscul de reactivare sau exacerbare a unei infecții latente. Dacă corticosteroizii sunt indicați la pacienții cu tuberculoză latentă sau cu reactivitate la tuberculină, este necesară o observație atentă, deoarece poate apărea reactivarea bolii. În timpul tratamentului prelungit cu corticosteroizi, acești pacienți trebuie să primească chimioprofilaxie.

Corticosteroizii pot activa amibiaza latentă. Prin urmare, se recomandă ca amebioza latentă sau activă să fie exclusă înainte de inițierea terapiei cu corticosteroizi la orice pacient care a petrecut timp la tropice sau la orice pacient cu diaree inexplicabilă.

Corticosteroizii nu trebuie utilizați în malaria cerebrală.

Alterări ale funcției cardiovasculare/renale

Corticosteroizii pot determina creșterea tensiunii arteriale, retenție de sare și apă și creșterea excreției de potasiu și calciu. Aceste efecte sunt mai puțin probabile să apară în cazul derivaților sintetici, cu excepția cazului în care sunt utilizați în doze mari. Poate fi necesară restricția de sare din alimentație și suplimentarea cu potasiu. Acești agenți trebuie utilizați cu prudență la pacienții cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă sau insuficiență renală.

Rapoartele din literatură sugerează o asociere între utilizarea corticosteroizilor și ruptura peretelui liber al ventriculului stâng după un infarct miocardic recent; prin urmare, tratamentul cu corticosteroizi trebuie utilizat cu prudență la acești pacienți.

Utilizarea la pacienții cu tulburări gastrointestinale

Există un risc crescut de perforație gastrointestinală (Gl) la pacienții cu anumite tulburări Gl. Semnele de perforație Gl, cum ar fi iritația peritoneală, pot fi mascate la pacienții care primesc corticosteroizi.

Corticosteroizii trebuie utilizați cu prudență dacă există o probabilitate de perforație iminentă, abces sau alte infecții piogene; diverticulită; anastomoze intestinale proaspete și ulcer peptic activ sau latent.

Dezordini ale comportamentului și ale dispoziției

Utilizarea corticosteroizilor poate fi asociată cu efecte asupra sistemului nervos central care variază de la euforie, insomnie, modificări ale dispoziției, schimbări de personalitate și depresie severă, până la manifestări psihotice sincere. De asemenea, instabilitatea emoțională existentă sau tendințele psihotice pot fi agravate de corticosteroizi.

Diminuarea densității osoase

Corticosteroizii scad formarea osoasă și cresc resorbția osoasă atât prin efectul lor asupra reglării calciului (adică scăderea absorbției și creșterea excreției), cât și prin inhibarea funcției osteoblastelor. Acest lucru, împreună cu o scădere a matricei proteice a osului secundară unei creșteri a catabolismului proteic și o producție redusă de hormoni sexuali, poate duce la inhibarea creșterii osoase la copii și adolescenți și la apariția osteoporozei la orice vârstă. O atenție specială trebuie acordată pacienților cu risc crescut de osteoporoză (de ex, femeile aflate în postmenopauză) înainte de inițierea tratamentului cu corticosteroizi, iar densitatea osoasă trebuie monitorizată la pacienții aflați în tratament cu corticosteroizi pe termen lung.

Efecte oftalmologice

Utilizarea îndelungată a corticosteroizilor poate produce cataractă subcapsulară posterioară, glaucom cu posibile leziuni ale nervilor optici și poate favoriza instalarea unor infecții oculare secundare datorate ciupercilor sau virusurilor.

Utilizarea corticosteroizilor pe cale orală nu este recomandată în tratamentul nevritei optice și poate duce la o creștere a riscului de apariție de noi episoade.

Presiunea intraoculară poate deveni crescută la unele persoane. Dacă terapia cu steroizi este continuată mai mult de 6 săptămâni, presiunea intraoculară trebuie monitorizată.

Pacienți cu herpes simplex ocular

Corticosteroizii trebuie utilizați cu prudență la pacienții cu herpes simplex ocular din cauza posibilei perforații corneene. Corticosteroizii nu trebuie utilizați în herpes simplex ocular activ.

Vaccinare

Administrarea de vaccinuri vii sau vii atenuate este contraindicată la pacienții care primesc doze imunosupresoare de corticosteroizi. Pot fi administrate vaccinuri omorâte sau inactivate; cu toate acestea, răspunsul la astfel de vaccinuri nu poate fi prezis. Procedurile de imunizare pot fi întreprinse la pacienții care primesc corticosteroizi ca terapie de substituție, de exemplu, pentru boala Addison.

În timpul tratamentului cu corticosteroizi, pacienții nu trebuie să fie vaccinați împotriva variolei. Alte proceduri de imunizare nu trebuie întreprinse la pacienții care primesc corticosteroizi, în special în doze mari, din cauza posibilelor pericole de complicații neurologice și a lipsei de răspuns al anticorpilor.

Efecte asupra creșterii și dezvoltării

Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor poate avea efecte negative asupra creșterii și dezvoltării la copii. Creșterea și dezvoltarea pacienților pediatrici aflați în tratament prelungit cu corticosteroizi trebuie monitorizate cu atenție.

Toxicitate embrio-fetală

Prednisolonul poate provoca leziuni fetale atunci când este administrat la o femeie gravidă. Studiile efectuate la om sugerează o creștere mică, dar inconsecventă, a riscului de apariție a fisurilor orofaciale în cazul utilizării corticosteroizilor în primul trimestru de sarcină. Studiile publicate pe animale arată că prednisolonul este teratogen la șobolani, iepuri, hamsteri și șoareci, cu o incidență crescută a fisurii palatine la descendenți. Restrângerea creșterii intrauterine și scăderea greutății la naștere au fost, de asemenea, raportate în cazul utilizării corticosteroizilor în timpul sarcinii; cu toate acestea, afecțiunea maternă subiacentă poate contribui, de asemenea, la aceste riscuri. Dacă acest medicament este utilizat în timpul sarcinii sau dacă pacienta rămâne gravidă în timp ce utilizează acest medicament, sfătuiți pacienta cu privire la potențialele efecte nocive asupra fătului.

Efecte neuromusculare

Deși studiile clinice controlate au arătat că corticosteroizii sunt eficace în accelerarea rezolvării exacerbărilor acute ale sclerozei multiple, acestea nu arată că afectează rezultatul final sau istoricul natural al bolii. Studiile arată că sunt necesare doze relativ mari de corticosteroizi pentru a demonstra un efect semnificativ. .

A fost observată o miopatie acută la utilizarea unor doze mari de corticosteroizi, care apare cel mai adesea la pacienții cu tulburări de transmisie neuromusculară (de exemplu, miastenia gravis) sau la pacienții care primesc tratament concomitent cu medicamente blocante neuromusculare (de exemplu, pancuronium). Această miopatie acută este generalizată, poate implica mușchii oculari și respiratori și poate duce la tetrapareză. Poate apărea o creștere a creatinin-kinazei. Ameliorarea clinică sau recuperarea după întreruperea tratamentului cu corticosteroizi poate necesita săptămâni până la ani.

Sarcomul Kaposi

Sarcomul Kaposi a fost raportat ca apărând la pacienții care primesc tratament cu corticosteroizi, cel mai adesea pentru afecțiuni cronice. Întreruperea tratamentului cu corticosteroizi poate duce la o ameliorare clinică.

Toxicologie nonclinică

Carcinogeneză, mutageneză, afectarea fertilității

Orapred nu a fost evaluat în mod oficial în studii de carcinogenitate. Revizuirea literaturii publicate a identificat potențialul de malignizare la doze din intervalul terapeutic. Într-un studiu de 2 ani, șobolanii masculi Sprague-Dawley cărora li s-a administrat prednisolon în apa de băut la un consum zilnic continuu de prednisolon estimat la 368 mcg/kg/zi (echivalent cu 3,5 mg/zi la un individ de 60 kg, pe baza unei comparații de mg/m2 de suprafață corporală) au dezvoltat o incidență crescută de adenoame hepatice. Cu toate acestea, administrarea mai puțin frecventă de prednisolon nu a dus la apariția malignității. Într-un studiu de 18 luni, administrarea orală intermitentă (de 1, 2, 4,5 sau 9 ori pe lună) de 3 mg/kg de prednisolon pe cale orală nu a indus tumori la șobolani femele Sprague-Dawley (echivalentul a 29 mg la un individ de 60 kg pe baza unei comparații de mg/m2 de suprafață corporală).

Orapred nu a fost evaluat în mod oficial în ceea ce privește genotoxicitatea. Cu toate acestea, în studiile publicate, prednisolonul nu a fost mutagena cu sau fără activare metabolică în testul Ames de mutație inversă bacteriană folosind Salmonella typhimurium și Escherichia coli sau în testul de mutație genetică pe celule de mamifere folosind celule de limfom de șoarece L5178Y, în conformitate cu standardele actuale de evaluare. Într-un studiu publicat privind aberațiile cromozomiale în celulele de plămân de hamster chinezesc (CHL), s-a observat o ușoară creștere a incidenței aberațiilor cromozomiale structurale odată cu activarea metabolică la cea mai mare concentrație testată; cu toate acestea, efectul pare a fi echivoc.

Orapred nu a fost evaluat în mod oficial în studiile de fertilitate. Cu toate acestea, au fost descrise modificări ale motilității și ale numărului de spermatozoizi, precum și nereguli menstruale în cazul utilizării clinice.

Utilizare la populații specifice

Femeie

Rezumat al riscurilor

Pe baza constatărilor din studiile efectuate la om și la animale, corticosteroizii, inclusiv Orapred, pot provoca leziuni fetale atunci când sunt administrați la o femeie însărcinată (vezi Date) . Studiile epidemiologice publicate sugerează o creștere mică, dar inconsecventă, a riscului de apariție a fisurilor orofaciale în cazul utilizării corticosteroizilor în primul trimestru. Restrângerea creșterii intrauterine și scăderea greutății la naștere au fost, de asemenea, raportate în cazul utilizării de către mamă a corticosteroizilor în timpul sarcinii; cu toate acestea, afecțiunea maternă subiacentă poate contribui, de asemenea, la aceste riscuri (vezi punctul Considerații clinice). Studiile publicate la animale arată că prednisolonul este teratogen la șobolani, iepuri, hamsteri și șoareci, cu o incidență crescută a fisurii palatine la descendenți (vezi pct. Date). Sfătuiți femeia gravidă cu privire la potențialele efecte nocive asupra fătului.

Riscul de fond estimat al malformațiilor congenitale majore și al avortului spontan pentru populația indicată este necunoscut. Toate sarcinile au un risc de fond de malformații congenitale, pierderi sau alte rezultate adverse. În populația generală din S.U.A., riscul de fond estimat al malformațiilor congenitale majore și al avorturilor spontane în cazul sarcinilor recunoscute clinic este de 2 până la 4% și, respectiv, de 15 până la 20%.

Considerații clinice

Reacții adverse fetale/neonatale

Copiii născuți la femeile gravide care au primit corticosteroizi trebuie monitorizați cu atenție pentru semne și simptome de hipoadrenalism .

Date

Date la om

Studiile epidemiologice publicate privind asocierea dintre prednisolon și rezultatele fetale au raportat constatări inconsistente și au limitări metodologice importante. Mai multe studii de cohortă și studii controlate de caz la om raportează că utilizarea corticosteroizilor materni în timpul primului trimestru crește incidența fisurii labiale cu sau fără fisură palatină de la aproximativ 1/1000 de nou-născuți la 3-5/1000 de nou-născuți; cu toate acestea, nu a fost raportat un risc pentru fisuri orofaciale în toate studiile. Limitările metodologice ale acestor studii includ designul non-randomizat, colectarea retrospectivă a datelor și incapacitatea de a controla factorii de confuzie, cum ar fi boala maternă subiacentă și utilizarea medicamentelor concomitente.

Două studii prospective de control de caz au arătat o scădere a greutății la naștere la sugarii expuși la corticosteroizi materni in utero. La om, riscul de scădere a greutății la naștere pare să fie legat de doză și poate fi minimizat prin administrarea unor doze mai mici de corticosteroizi. Este probabil ca afecțiunile materne subiacente să contribuie la restricția creșterii intrauterine și la scăderea greutății la naștere, dar nu este clar în ce măsură aceste afecțiuni materne contribuie la riscul crescut de fisuri orofaciale.

Date la animale

Literatura publicată indică faptul că prednisolonul s-a dovedit a fi teratogen la șobolani, iepuri, hamsteri și șoareci, cu o incidență crescută a fisurii palatine la descendenți, ceea ce susține datele clinice. În studiile de teratogenitate, la șobolani, la doze materne de 30 mg/kg (echivalentul a 290 mg la un individ de 60 kg, pe baza unei comparații a suprafeței corporale de mg/m2 ) și mai mari, au apărut clepsidii palatine împreună cu o creștere a letalității fetale (sau o creștere a resorbțiilor) și reduceri ale greutății corporale fetale. La șoareci a fost observată o fisură palatină la o doză maternă de 20 mg/kg (echivalentă cu 100 mg la un individ de 60 kg pe baza comparației mg/m2 ). În plus, s-a observat constricția canalului arterial la fetușii șobolanilor gestanți expuși la prednisolon.

Lactație

Rezumat al riscurilor

Prednisolonul este prezent în laptele uman. Rapoartele publicate sugerează că dozele zilnice pentru sugari sunt estimate a fi mai mici de 1% din doza zilnică maternă. Nu au fost raportate efecte adverse la sugarul alăptat la sân în urma administrării de prednisolon de către mamă în timpul alăptării. Nu există date disponibile privind efectele prednisolonei asupra producției de lapte. Dozele mari de corticosteroizi administrate femeilor care alăptează pe perioade îndelungate ar putea produce potențial probleme la sugarul alăptat, inclusiv în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea și ar putea interfera cu producția endogenă de corticosteroizi (vezi pct. Considerații clinice) .Beneficiile pentru dezvoltare și sănătate ale alăptării trebuie luate în considerare împreună cu nevoia clinică a mamei de Orapred și orice efecte adverse potențiale asupra copilului alăptat, cauzate de Orapred sau de afecțiunea de bază a mamei.

Considerații clinice

Pentru a minimiza expunerea, trebuie prescrisă cea mai mică doză la o femeie care alăptează pentru a obține efectul clinic dorit.

Utilizare pediatrică

Eficacitatea și siguranța prednisolonei la populația pediatrică se bazează pe evoluția bine stabilită a efectului corticosteroizilor, care este similară la populația pediatrică și la cea adultă. Studiile publicate furnizează dovezi de eficacitate și siguranță la pacienții pediatrici pentru tratamentul sindromului nefrotic (>2 ani) și al limfoamelor și leucemiilor agresive (>1 lună). Cu toate acestea, unele dintre aceste concluzii și alte indicații pentru utilizarea pediatrică a corticosteroizilor, de exemplu, astm sever și respirație șuierătoare, se bazează pe studii adecvate și bine controlate efectuate la adulți, pornind de la premisa că evoluția bolilor și fiziopatologia lor sunt considerate a fi substanțial similare la ambele populații.

Efectele adverse ale prednisolonei la pacienții pediatrici sunt similare cu cele de la adulți . Ca și la adulți, pacienții pediatrici trebuie să fie atent observați cu măsurători frecvente ale tensiunii arteriale, greutății, înălțimii, presiunii intraoculare și cu o evaluare clinică pentru prezența infecțiilor, a tulburărilor psihosociale, a tromboembolismului, a ulcerului peptic, a cataractei și a osteoporozei. Copiii, care sunt tratați cu corticosteroizi pe orice cale, inclusiv cu corticosteroizi administrați pe cale sistemică, pot prezenta o scădere a vitezei de creștere. Acest impact negativ al corticosteroizilor asupra creșterii a fost observat la doze sistemice mici și în absența dovezilor de laborator de suprimare a axei HPA (de exemplu, stimularea cosintropinei și nivelurile plasmatice de cortizol bazal).

Viteza de creștere poate fi, prin urmare, un indicator mai sensibil al expunerii sistemice la corticosteroizi la copii decât unele teste utilizate în mod obișnuit pentru funcția axei HPA. Trebuie monitorizată creșterea liniară a copiilor tratați cu corticosteroizi pe orice cale, iar efectele potențiale asupra creșterii ale unui tratament prelungit trebuie să fie puse în balanță cu beneficiile clinice obținute și cu disponibilitatea altor alternative de tratament. Pentru a minimiza efectele potențiale ale corticosteroizilor asupra creșterii, copiii trebuie să fie titrați la cea mai mică doză eficace.

Utilizare în scopuri geriatrice

Nu au fost observate diferențe generale de siguranță sau eficacitate între subiecții vârstnici și cei mai tineri, iar alte experiențe clinice raportate cu prednisolon nu au identificat diferențe de răspuns între pacienții vârstnici și cei mai tineri. Cu toate acestea, incidența reacțiilor adverse induse de corticosteroizi poate fi crescută la pacienții geriatrici și pare să fie legată de doză. Osteoporoza este cea mai frecvent întâlnită complicație, care apare cu o rată de incidență mai mare la pacienții geriatrici tratați cu corticosteroizi, în comparație cu populațiile mai tinere și cu martorii potriviți ca vârstă. Pierderile de densitate minerală osoasă par a fi mai mari la începutul tratamentului și se pot recupera în timp după retragerea steroizilor sau utilizarea unor doze mai mici (de exemplu, ≤5 mg/zi). Dozele de prednisolon de 7,5 mg/zi sau mai mari, au fost asociate cu un risc relativ crescut de fracturi vertebrale și nonvertebrale, chiar și în prezența unei densități osoase mai mari în comparație cu pacienții cu osteoporoză involutivă.

Screeningul de rutină al pacienților geriatrici, incluzând evaluări periodice ale densității minerale osoase și instituirea de strategii de prevenire a fracturilor, împreună cu revizuirea periodică a indicației Orapred, trebuie întreprinse pentru a minimiza complicațiile și a menține doza de Orapred la cel mai mic nivel acceptabil. S-a demonstrat că administrarea concomitentă de bifosfonați întârzie rata de pierdere osoasă la bărbații tratați cu corticosteroizi și la femeile aflate în postmenopauză, iar acești agenți sunt recomandați în prevenirea și tratamentul osteoporozei induse de corticosteroizi.

S-a raportat că doze echivalente în funcție de greutate produc concentrații plasmatice totale și nelegate mai mari de prednisolon și un clearance renal și non-renal redus la pacienții vârstnici comparativ cu populațiile mai tinere. Cu toate acestea, nu este clar dacă ar fi necesare reduceri ale dozelor la pacienții vârstnici, deoarece aceste modificări farmacocinetice pot fi compensate de diferențele legate de vârstă în ceea ce privește capacitatea de răspuns a organelor țintă și/sau suprimarea mai puțin pronunțată a eliberării suprarenale de cortizol. Selectarea dozei pentru un pacient vârstnic trebuie să fie precaută, începând de obicei de la capătul inferior al intervalului de dozare, reflectând frecvența mai mare a scăderii funcției hepatice, renale sau cardiace, precum și a bolilor concomitente sau a altor terapii medicamentoase.

Se știe că acest medicament este excretat în mod substanțial de către rinichi, iar riscul de reacții toxice la acest medicament poate fi mai mare la pacienții cu afectarea funcției renale. Deoarece este mai probabil ca pacienții vârstnici să aibă funcția renală diminuată, trebuie să se acorde atenție la selectarea dozei și poate fi utilă monitorizarea funcției renale.

.