Rolul parafinei lichide în constipația infantilă
EVIDENȚE PRIVIND EFICACITATEA
Afirmând că dovezile de gradul I (definite ca fiind dovezi din cel puțin un studiu randomizat și corect conceput, controlat) există pentru eficacitatea și siguranța parafinei lichide, este posibil ca autorii declarației de poziție medicală a NASPGN privind constipația infantilă să fi supraestimat calitatea literaturii existente despre acest medicament. Cu toate acestea, există dovezi directe ale eficacității parafinei lichide în comparație cu alte forme de intervenție, deoarece parafina lichidă a constituit baza tratamentului într-o serie de studii de rezultat privind constipația/encopresia pediatrică.1118-21
În scopul disimulării, parafina lichidă a părut a fi puțin mai puțin eficientă decât o soluție de spălare orală într-un mic studiu randomizat realizat de Tolia și colegii săi.19 Cu toate acestea, parafina lichidă a fost mai bine tolerată și complianța a fost îmbunătățită în comparație cu soluția de polietilenglicol.
Într-o comparație directă între laxativele lubrifiante și stimulante ca tratament de întreținere pentru constipație,20 parafina lichidă s-a descurcat mai bine, 11 din 19 copii tratați cu parafină lichidă reușind să întrerupă cu succes medicația obișnuită după șase luni, comparativ cu doar patru din 18 care au folosit senna. Parafina lichidă s-a numărat, de asemenea, printre laxativele utilizate într-un studiu randomizat și controlat care a demonstrat eficacitatea superioară a laxativelor combinate cu modificarea comportamentului în comparație cu modificarea comportamentului singur21 la copiii cu encopresie. Cu toate acestea, în acel studiu nu s-a efectuat o comparație directă a parafinei lichide cu alte laxative.
Aceste date, împreună cu experiența vastă acumulată, oferă sprijin pentru actualele orientări NASPGN/AAP care recomandă parafina lichidă atât pentru faza inițială de dezinsecție, cât și pentru faza de menținere a tratamentului la copiii cu vârsta mai mare de 1 an. Nu par să existe date obiective privind utilizarea și siguranța parafinei lichide la sugarii mici. Cu toate acestea, se recomandă ca sugarii cu vârsta mai mică de 1 an să nu primească parafină lichidă, deoarece refluxul gastroesofagian și incoordonarea deglutiției sunt mai frecvente la sugari, prezentând astfel un risc mai mare de aspirație și de apariție a pneumoniei lipoide.2223
DEVINERI DE TOXICITATE
Absorbție și modificări histologice la nivelul intestinului
Un articol din 1990 din Lancet „Noticeboard”,24 în care se menționează restricțiile impuse asupra disponibilității și indicațiilor de utilizare a parafinei lichide de către Comitetul pentru siguranța medicamentelor8 (CSM) pare să stea la baza unei mari părți a reticenței de pe această parte a Atlanticului în ceea ce privește utilizarea acestui medicament. CSM, luând notă de rapoartele clinice care asociază ingestia de parafină lichidă cu granulomate ale tractului intestinal, a recomandat împotriva utilizării prelungite a medicamentului și a afirmat că acesta nu ar trebui utilizat la copiii cu vârsta mai mică de 3 ani.
Cu toate acestea, rapoartele precise la care se referă CSM nu sunt menționate. Propriile noastre căutări în bazele de date nu au reușit să descopere nicio legătură specifică între ingestia de parafină lichidă și granuloamele intestinale. La autopsie au fost descrise depozite aparente de parafină lichidă (fără formarea de granulom) în jejunul unui bărbat în vârstă de 53 de ani care prezenta, de asemenea, pneumonie lipoidă și acumulări de parafină lichidă în viscerele abdominale.25 Cu toate acestea, istoricul medical complex și slab documentat al pacientului și constatările de la autopsie, inclusiv tuberculoza pulmonară, împiedică o interpretare semnificativă a relevanței acestor constatări pentru utilizarea parafinei lichide în general. Au fost descrise granuloame induse de ulei la nivelul rectului.26 Cu toate acestea, acestea par să apară în urma aplicării directe perianale sau per-rectale de parafină lichidă.
Studii anterioare au raportat absorbția și depunerea în diverse țesuturi a hidrocarburilor minerale la animale,2728 și prezența granuloamelor lipidice în țesutul uman.27 Cu toate acestea, dovezi recente infirmă clasificarea acestor leziuni asociate lipidelor ca granuloame, iar apariția lor frecventă în serii mari de autopsii neselectate2930 pune la îndoială în mod considerabil relația dintre aceste constatări histopatologice și ingestia de parafină lichidă.
În ciuda utilizării pe scară largă și adesea prelungite a acestui medicament la copii în întreaga lume, nu există rapoarte privind depunerea de parafină lichidă în tractul intestinal sau în viscerele intraabdominale ale copiilor. De exemplu, Rabah și colegii31 au descris constatările autopsiei la un copil cu boala Hirschprung care a dezvoltat peritonită ca urmare a pătrunderii parafinei lichide în cavitatea peritoneală în urma unui tratament prin clismă. Cu toate acestea, în acest raport nu a existat nicio dovadă de parafină lichidă în interiorul țesuturilor intestinale.
Absorbția vitaminelor liposolubile
Credința larg răspândită că absorbția vitaminelor liposolubile poate fi afectată de ingestia de parafină lichidă se bazează pe studii timpurii.32-34 În 1939, Curtis și Ballmer au arătat o ușoară scădere a valorilor serice ale carotenului după un număr de săptămâni de utilizare a parafinei lichide.33 Cu toate acestea, concentrațiile de caroten în intervalul deficitar nu au fost observate în acest studiu. În 1941, Javert și Macri au documentat hipoprotrombinaemie în timpul tratamentului cu parafină lichidă de durată variabilă la un eșantion mic de pacienți adulți (n = 10).32
În schimb, Ballantine și colaboratorii35 , într-un studiu privind timpul de protrombină, concentrațiile serice de retinol și α-tocoferol, nu au constatat nicio diferență semnificativă a valorilor la 19 copii care au primit parafină lichidă în comparație cu un grup de pacienți de control. Unii dintre acești copii primiseră parafină lichidă timp de până la șase ani.35 Acest studiu nu a inclus concentrațiile de vitamine înainte de tratament pentru comparație. Cu toate acestea, Clark și colegii săi,5 folosind măsurători secvențiale ale markerilor vitaminelor liposolubile, au arătat că un tratament cu parafină lichidă de până la patru luni nu afectează în mod negativ concentrațiile de retinol sau α-tocoferol. Într-un studiu mai recent, McClung și colegii17 au arătat concentrații serice stabile de vitamina E în rândul a 16 copii care au luat parafină lichidă pe o perioadă de șase luni. Luate împreună, aceste date indică în mod clar că terapia cu parafină lichidă este inadecvată pentru a epuiza rezervele tisulare de vitamine liposolubile.
Carcinogeneză
Expunerea la uleiuri minerale la locul de muncă a fost asociată cu dezvoltarea cancerului la om. În special, s-a demonstrat că expunerea la ulei în primele industrii textile creștea riscul de apariție a cancerelor de piele.36 Cu toate acestea, dovezile în sprijinul carcinogenității produselor pe bază de uleiuri minerale în mediile profesionale moderne, chiar și atunci când a existat o expunere cutanată și inhalatorie prelungită, au fost mai puțin convingătoare.3637
În plus, rezultatele studiilor de provocare pe animale cu produse de tip parafină lichidă sunt liniștitoare. De exemplu, uleiurile minerale „ușoare” (forma care cuprinde medicamentele pe bază de parafină lichidă) nu par a fi cancerigene la câini sau rozătoare.3839
Pentru cei care ingerează parafină lichidă ca medicament, nu există studii care să examineze în mod explicit carcinogenitatea potențială a acestui tratament. Cu toate acestea, după cunoștințele noastre, utilizarea pe scară largă a parafinei lichide pentru pacienții cu constipație nu a generat nicio legătură între utilizarea acestui produs și apariția cancerului.
Pneumonie lipoidă
Au existat o serie de rapoarte de caz de pneumonie lipoidă apărută în asociere cu ingestia de parafină lichidă.40-44 În unele rapoarte, mecanismul care predispune la aspirarea parafinei lichide nu este clar. De exemplu, pneumonia lipoidă s-a dezvoltat la un copil la care singura sursă de parafină lichidă identificată a fost luciul de buze.41 Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri a existat o anomalie de dezvoltare neurologică coexistentă care a predispus în mod clar pacientul la aspirație.4243 Fără îndoială, accesul parafinei lichide în tractul respirator inferior poate duce la leziuni tisulare grave, iar copiilor cu risc de aspirație sau celor care au dificultăți de înghițire nu trebuie să li se prescrie acest medicament.
.