de Edmund Tsui, MD la 2 februarie , 2021.

Pemfigoidul Cicatricial Ocular este abreviat OCP.

OCP este considerat un subtip al pemfigoidului cu membrană mucoasă (prescurtat MMP), iar acești termeni sunt uneori utilizați în mod interschimbabil.

OCP este un tip de conjunctivită autoimună care duce la cicatrizarea (adică cicatrizarea) conjunctivei. Dacă OCP este lăsată netratată, poate duce la orbire.

Etiologie

Patogenia exactă a OCP rămâne să fie elucidată, dar dovezile existente susțin un răspuns de hipersensibilitate de tip II cauzat de un autoanticorp la un antigen de suprafață celulară din membrana bazală a epiteliului conjunctival și a altor epitelii scuamoase similare.

Investigațiile privind antigenul țintă subiacent au condus la mai mulți suspecți posibili. Au fost studiate autoantigenele responsabile de pemfigoidul bulos (BP230 (adică antigenul I al pemfigoidului bulos, o desmoplakină) și BP180 (adică antigenul II al pemfigoidului bulos, un hemidesmosom transmembranar)), iar serul pacienților cu OCP s-a dovedit că se leagă de aceste antigene. Cu toate acestea, investigațiile ulterioare susțin că cel mai probabil autoantigen este de fapt subunitatea beta-4 a integrinei alfa-6 beta-4 a hemidesmozomilor.

Studiile de tipizare HLA (antigenul leucocitar uman) au constatat o susceptibilitate crescută la boală la pacienții cu HLA-DR4. Alela HLA-DQB1*0301, în special, prezintă o asociere puternică cu OCP și alte forme de boală pemfigoidă. Se crede că HLA-DQB1*0301 se leagă de subunitatea beta-4 a integrinei alfa-6 beta-4 (autoantigenul suspectat în OCP).

Pathofiziologie

Deși mecanismul exact rămâne de elucidat, dovezile existente susțin producerea unui autoanticorp la indivizii susceptibili la subunitatea beta-4 a integrinei alfa-6 beta-4 a hemidesmozomilor din lamina lucida a membranei bazale conjunctivale.

Legătura autoanticorpului cu autoantigenul activează complementul, ceea ce duce la distrugerea citotoxică a membranei conjunctivale. Distrugerea membranei bazale conjunctivale duce ulterior la formarea de bulae.

Infiltratul inflamator celular asociat al epiteliului și substanței proprii se manifestă sub forma conjunctivitei cronice care este semnul distinctiv al acestei boli. Eozinofilele și neutrofilele mediază inflamația în fazele timpurii și acute ale bolii, similar cu ceea ce se observă la nivelul pielii. Boala cronică are în mare parte infiltrație limfocitară. Activarea fibroblastelor duce la fibroză subepitelială, care în boala timpurie apare sub forma unor striații albe fine, cel mai ușor de observat în fornixul inferior. Se poate observa, de asemenea, o cicatrice în conjunctiva palpebrală superioară. În timp, striațiile fibrotice se contractă, ducând la micșorarea conjunctivală, formarea simblefaronului și scurtarea fornicealului. în cazurile severe de fibroză conjunctivală, se pot dezvolta entropion, trichiasis și simblefaron, ceea ce duce la keratopatie asociată și vascularizație corneană, cicatrizare, ulcerație și epidermizare.

Cursul clinic și severitatea sunt variabile. Inflamația recurentă determină pierderea celulelor Goblet și obstrucția ductulilor glandei lacrimale, ceea ce duce la deficit de lacrimă apoasă și mucoasă. Xeroza rezultată este severă și, împreună cu fibroza subepitelială progresivă și distrugerea celulelor stem limbale, duce la deficitul de celule stem limbale și la keratinizarea oculară.

Se constată că mai multe citokine pro-inflamatorii sunt crescute în țesuturile conjunctivale ale pacienților cu OCP. S-a constatat că nivelurile de interleukină (IL) 1, factor de necroză tumorală (TNF) Alpha, factor de inhibiție a migrației și factor de stimulare a coloniilor de macrofage și IL-13 sunt crescute. S-a constatat că IL-13 are un efect pro-fibrotic și pro-inflamator asupra fibroblastelor conjunctivale și poate fi implicată în fibroza conjunctivală progresivă care poate apărea în ciuda quiescenței clinice.

În plus, testarea lacrimilor pacienților cu OCP a constatat niveluri ridicate de IL-8, Matrix Metalloproteinase (MMP) 8, MMP-9 și mieloperoxidază (MPO), despre care se crede că sunt rezultatul infiltratului neutrofilic la pacienții cu OCP.

Epidemiologie

Ratele de incidență variază între 1 la 12.000 și 60.000. Un studiu efectuat în Marea Britanie a constatat că OCP reprezintă 61% din conjunctivita cicatricial și se estimează că apare cu o incidență de 1 la 1 milion.

Femeile sunt afectate mai mult decât bărbații într-un raport de 2:1. Vârsta la debut este de obicei între 60 și 80 de ani și rareori mai mică de 30 de ani. Nu există o predilecție rasială.

Prezentare

La pacienții cu MMP, afectarea orală este cea mai frecventă (în 90% din cazuri), urmată de afectarea oculară (în 61% din cazuri). Afectarea oculară a MMP este considerată de risc ridicat și are un prognostic mai slab (în ciuda tratamentului) decât atunci când sunt afectate doar mucoasa orală și/sau pielea. Până la o treime dintre pacienții cu boală orală evoluează spre afectare oculară.

Locurile suplimentare de afectare includ orofaringele, nazofaringele, esofagul, laringele, organele genitale și anusul. Pielea este implicată în aproximativ 15% din cazuri. Disfagia poate fi un simptom de prezentare.

Există mai multe sisteme de scor clinic pentru OCP, inclusiv schema lui Foster, Mondino și Tauber. Clinicienii variază în ceea ce privește sistemul pe care îl utilizează pentru clasificarea clinică a bolii și, deși există susținători pentru fiecare sistem, nu există un consens cu privire la care sistem este cel mai bun de utilizat. Schemele de clasificare existente sunt limitate de lipsa unei corelații directe cu progresia bolii și, prin urmare, niciun sistem nu poate fi utilizat pentru a prezice nevoia de imunosupresie.

Sistemul de clasificare al lui Mondino se bazează pe profunzimea forniceală inferioară. O adâncime forniceală inferioară normală este de aproximativ 11 mm.

• Stadiul I: până la 25% pierdere de profunzime forniceală inferioară
• Stadiul II: 25-50% pierdere de profunzime forniceală inferioară
• Stadiul III: 50-75% pierdere de profunzime forniceală inferioară
• Stadiul IV: mai mare de 75% pierdere a adâncimii forniceale inferioare

Sistemul de clasificare al lui Foster are, de asemenea, patru stadii și se bazează pe semne clinice specifice:

Stadiile OCP

Formarea de simblefaron în fornixul inferior al unui pacient cu OCP.

• Stadiul I: Stadiul incipient
  • Poate include simptome nespecifice și constatări minime care duc la o subrecunoaștere a bolii. Se prezintă în mod obișnuit ca o conjunctivită cronică, disfuncție lacrimală și fibroză subepitelială. Fibroza subepitelială se manifestă sub forma unor striații fine alb-cenușii în fornixul inferior. Semnele și simptomele sunt de obicei bilaterale și pot fi asimetrice.
• Stadiul II: Scurtarea fornicelui
  • O adâncime normală a fornicelui inferior este de aproximativ 11 mm. O adâncime forniceală inferioară redusă este anormală și ar trebui să determine investigații suplimentare.
    

    Pacient cu boală avansată, în stadiu terminal. Observați keratinizarea extinsă a suprafeței și simblefaronul.

• Stadiul III: Formarea simblefaronului
  • Poate fi detectat prin tragerea pleoapei inferioare în jos în timp ce pacientul privește în sus și viceversa.
• Stadiul IV: Ankyloblepharon
  • Reprezintă boala în stadiu terminal, cu keratinizare de suprafață, și aderențe extinse între pleoapă și glob, ceea ce duce la restricționarea motilității.

Keratinizarea completă a suprafeței oculare la un pacient cu OCP în stadiu terminal.

Pacienții cu OCP variază semnificativ în ceea ce privește severitatea bolii și rata de progresie, dar boala netratată progresează adesea la până la 75% dintre pacienți. În plus, fibroza subepitelială în OCP poate progresa chiar și în ciuda quiescenței clinice. Un studiu efectuat în Marea Britanie a constatat că 42% dintre pacienți au avut progresie a bolii în absența inflamației clinice. Analiza histologică a acestor pacienți a constatat un infiltrat celular inflamator semnificativ, în ciuda aspectului alb și liniștit al conjunctivei din punct de vedere clinic, iar acest lucru a fost denumit „inflamație albă”. Acest lucru este deosebit de important, deoarece 30% dintre pacienții cu fibroză conjunctivală avansată devin orbi și reprezintă o provocare clinică pentru tratamentul bolii.

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe semnele clinice și pe testul pozitiv de imunofluorescență directă a conjunctivei. Este necesară o biopsie conjunctivală a unei zone implicate activ, iar țesutul conjunctival trebuie prezentat nefixat pentru analiză. În cazul în care implicarea este difuză, se recomandă biopsia fornixului conjunctival inferior. Se recomandă o biopsie judicioasă, deoarece OCP este o boală obliterantă a conjunctivei și trebuie îndepărtată doar cantitatea minimă de țesut necesară. Alternativ, biopsia unei leziuni active a mucoasei orale poate fi, de asemenea, diagnostică.

Imunofluorescența relevă o colorație liniară a zonei membranei bazale epiteliale. Sensibilitatea imunofluorescenței poate fi de până la 50%, în special pentru cicatrizarea de lungă durată/severă, din cauza pierderii imunoreactanților și a distrugerii membranei bazale în boala de lungă durată.

Testul serologic nu este utilizat de rutină în diagnostic. Fotografiile secvențiale sunt utile pentru a monitoriza evoluția clinică.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al OCP este larg, deoarece înglobează diagnosticul diferențial pentru conjunctivita cicatricial. Diferențialul include etiologii infecțioase, cum ar fi trahomul, etiologii inflamatorii, cum ar fi rozaceea, etiologii autoimune, cum ar fi boala IgA liniară, boala grefei împotriva gazdei (GVHD) și sindromul Stevens Johnson (SJS), etiologii alergice, cum ar fi atopia, traumatisme conjunctivale, arsuri chimice, medicamentosa, radiații și neoplazii.

Un factor de confuzie comun pentru diagnosticul clinic este medicamentosa, care duce la o afecțiune numită pseudopemfigoid. Pseudopemfigoidul este clinic identic cu OCP, dar este cauzat de utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente topice incriminate. Biopsiile conjunctivale pot prezenta o colorație liniară a zonei membranei bazale conjunctivale. Diferențierea de OCP este dificilă. Rezolvarea în urma întreruperii tratamentului cu agentul incriminat este diagnostică. Au fost implicate mai multe medicamente topice, inclusiv pilocarpina, epinefrina, timolol, idoxuridina, iodură de ecotiofat și bromură de demecarium.

Tratament

În lipsa tratamentului, boala progresează la până la 75% dintre pacienți. Deși tratamentul sistemic oprește progresia cicatrizării la majoritatea pacienților, acesta eșuează la aproximativ 10% dintre ei. Terapia sistemică este necesară în OCP, deoarece afectarea oculară cuprinde un subset cu risc ridicat de MMP și este insuficient tratată doar cu terapie topică. Tratamentul sistemic este cel mai bine gestionat de un medic antrenat în managementul tratamentului antiinflamator și imunomodulator, având în vedere riscul semnificativ de complicații sistemice care necesită monitorizarea frecventă a analizelor de sânge. Mai multe medicamente sunt eficiente în tratarea PCO și se recomandă o abordare etapizată de escaladare a terapiei atunci când răspunsul este insuficient.

Terapia topică poate fi utilizată ca adjuvant pentru boala de suprafață, dar nu trebuie utilizată în locul terapiei sistemice. Terapia topică include optimizarea lubrifierii suprafeței oculare cu lacrimi artificiale și dopări punctuale. Steroizii topici și subconjunctivali pot ameliora simptomele, dar sunt ineficienți pentru tratamentul bolii de bază. Ciclosporina topică s-a dovedit a fi ineficientă, în timp ce tacrolimusul topic s-a dovedit a avea succes în serii mici de cazuri. Mitomicina-c subconjunctivală a fost, de asemenea, investigată în serii mici de cazuri, cu efect variabil.

Dacă boala rămâne liniștită după câțiva ani de tratament sistemic, mulți practicieni sunt adesea capabili să întrerupă cu succes tratamentul sistemic. Cu toate acestea, este important să se monitorizeze în continuare pacientul pentru depistarea recurenței bolii, deoarece până la 22% dintre pacienți recidivează.

Boala ușoară

Dapsona este un tratament antiinflamator eficient și utilizat în mod obișnuit în OCP pentru boala ușoară și în absența unei progresii rapide. Dapsona se începe cu o doză de 50 mg/zi și se crește lent, după cum este tolerat, cu până la 25mg la fiecare 7 zile, până la o doză eficace, care este de obicei între 100-200mg/zi. Dacă nu se obține o ameliorare semnificativă în decurs de 3 luni, se recomandă escaladarea tratamentului, cum ar fi la azatioprină sau metotrexat.

Complicațiile sistemice ale dapsonei includ hemoliza și methemoglobinemia. Deficitul de G6PD (glucoză-6-fosfat dehidrogenază) este o contraindicație pentru tratamentul cu dapsone, deoarece dapsonul poate precipita o criză hemolitică. Toți pacienții trebuie supuși unui screening pentru depistarea deficitului de G6PD înainte de inițierea tratamentului cu dapsone.

Sulfapiridina este, de asemenea, un antibiotic oral și este o alternativă bine tolerată la pacienții cu boală ușoară care nu pot lua dapsone. Cu toate acestea, eficacitatea sulfapiridinei (eficace la aproximativ 50% dintre pacienți) este mai mică decât cea a dapsonei.

Boala moderată până la severă

Corticosteroizii au un efect rapid și sunt utili în timpul fazei acute a bolii severe sau cu evoluție rapidă. Terapia imunomodulatoare adjuvantă care economisește corticosteroizii trebuie inițiată simultan, deoarece poate dura săptămâni pentru a deveni terapeutică. Acest lucru va permite o diminuare mai rapidă a steroizilor și cea mai scurtă perioadă de terapie cu steroizi necesară, având în vedere efectele secundare sistemice semnificative ale terapiei cu steroizi pe termen lung. În general, odată ce se obține quiescența, steroizii sunt reduși lent. Se recomandă depistarea tuberculozei (TB) înainte de inițierea terapiei cu steroizi.

Azathioprina s-a dovedit a fi o terapie eficientă de economisire a steroizilor. Este nevoie de 8-12 săptămâni de tratament pentru a obține efectul maxim și, prin urmare, trebuie utilizată inițial concomitent cu steroizii. Se recomandă depistarea deficitului de tiopurină metiltransferază (TPMT) înainte de inițierea tratamentului cu azatioprină, deoarece pacienții cu deficit de TPMT prezintă un risc mai mare de a dezvolta mvelosupresie. Complicațiile sistemice includ leucopenia, pancitopenia, infecția, malignitatea și sindromul de hipersensibilitate indusă de medicament.

Methotrexatul s-a dovedit a fi o monoterapie eficientă pentru OCP cu mai puține efecte adverse în comparație cu azatioprina, ciclofosfamida și dapsona. Studiul Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) a constatat că ciclofosfamida a fost eficientă în controlul inflamației la 70,7% dintre pacienții cu OCP la 1 an, iar 66,9% dintre pacienți au luat mai puțin sau egal cu 10 mg de prednison. Metotrexatul în doze mici este deosebit de eficient în OCP ușoară până la moderată. Complicațiile sistemice includ hepatotoxicitate, nefrotoxicitate, pneumonită, fibroză pulmonară, pancitopenie și malignizare.

Tetraciclinele sunt un agent antiinflamator bine tolerat și s-au dovedit a fi eficiente pentru OCP ușoară până la moderată, în special atunci când sunt combinate cu nicotinamidă.

Micofenolatul mofetil s-a dovedit a fi un tratament bine tolerat și eficient pentru OCP. Doza terapeutică este de obicei de 1000-2000mg/zi. Complicațiile sistemice includ leucopenia.

Ciclosporina a fost utilizată doar în serii mici de pacienți și s-a raportat că are niveluri variabile de eficacitate.

Boala severă

Ciclofosfamida este de primă linie la pacienții cu boală severă sau progresie rapidă. Trebuie începută în asociere cu steroizi și poate fi administrată pe cale orală sau intravenoasă. Un ciclu scurt de tratament IV pulsatoriu (ex. 3 zile) poate fi deosebit de eficient în obținerea unui control rapid, dacă este necesar, cum ar fi înainte de o intervenție chirurgicală. Studiul SITE a constatat că ciclofosfamida a fost eficientă în controlul inflamației la 80,8% dintre pacienții cu OCP la 1 an, cu 58,5% dintre pacienții care au luat mai puțin sau egal cu 10 mg de prednison. Complicațiile sistemice includ mielosupresia, carcinogeneza și teratogenitatea.

Imunoglobulina intravenoasă (IVIG) este rezervată pacienților cu boală progresivă care nu răspunde la steroizi sistemici și ciclofosfamidă și s-a dovedit a fi o terapie eficientă. Dozarea se face la fiecare 3-4 săptămâni până la obținerea quiescenței, necesitând de obicei 4-12 cicluri. Complicațiile sistemice sunt severe și includ anafilaxie, coagulare intravasculară diseminată (CID), meningită aseptică și insuficiență renală acută. Prin urmare, IVIG este care este rezervată pentru boala refractară.

Biologii, inclusiv agenții anti-TNF Etanercept și infliximab, antagonistul IL-2 daclizumab și anticorpul anti-CD20 rituximab s-au dovedit a fi eficienți în studii mici de pacienți cu POC refractară. Combinația de IVIG și rituximab s-a dovedit a fi, de asemenea, eficientă în OCP refractară.

Complicații

Intervenția chirurgicală aparent banală și traumatismul conjunctival pot duce la o exacerbare gravă a bolii. Intervenția chirurgicală, cum ar fi tratamentul trichiazisului, entropionului și cataractei trebuie amânate, dacă este posibil, până când se obține controlul bolii active. În unele situații, acest lucru poate să nu fie posibil și o abordare multidisciplinară este cea mai bună.

Plicația retractorului pleoapei inferioare pentru trichiazis evită intervenția chirurgicală asupra conjunctivei și s-a dovedit a fi sigură și eficientă atunci când este întreprinsă în cadrul unei OCP aflate în quietudine clinică. Crioterapia pentru tratamentul trichiasisului s-a dovedit a fi, de asemenea, sigură și moderat eficientă atunci când este efectuată în contextul unei POC clinic liniștite. Într-o serie de cazuri de pacienți cu POC bine controlată care au fost supuși la repararea entropionului, reparația a fost efectuată cu succes la toți pacienții, indiferent de tipul de intervenție chirurgicală.

În mai multe serii de cazuri de pacienți cu POC bine controlată, s-a demonstrat efectuarea sigură și cu succes a operației de cataractă. Se recomandă o incizie clară a corneei pentru a reduce riscul de exacerbare.

Glaucomul este, de asemenea, o posibilă complicație a POC și este deosebit de dificil de diagnosticat și tratat. Măsurătorile PIO sunt nesigure, iar examinarea și testele auxiliare sunt limitate de boala suprafeței oculare. O serie de cazuri de 61 de pacienți cu POC severă a constatat că 21% dintre pacienți aveau și glaucom și încă 9% au dezvoltat glaucom pe parcursul urmăririi.

Defectul epitelial persistent poate necesita grefă de membrană amniotică sau ProkeraⓇ.

OCP a fost descrisă la pacienții cu alte boli reumatologice concomitente, inclusiv artrită reumatoidă, lupus și spondiloartropatii HLA-B27.

Direcții viitoare

Testarea matricei de membrane a testării proteinelor lacrimale specifice poate fi o metodă potențială de monitorizare a răspunsului la terapie. Utilizând un kit de matrice membranară achiziționat de la RayBiotech Inc, Chan și colab. au testat 43 de modulatori angiogenici și au găsit niveluri ridicate de IL-8 și MMP-9 în lacrimile pacienților cu OCP, iar aceste niveluri au scăzut odată cu terapia imună sistemică. arafat și colab. au propus nivelurile de MPO în lacrimi ca marker cantitativ sensibil și specific al activității bolii.

Transplantul de epiteliu de mucoasă orală cultivată s-a dovedit a fi eficient în tratamentul bolii de suprafață oculară secundară deficienței celulelor stem limbale (inclusiv OCP) și este o cale promițătoare de tratament.

O keratoproteză sau osteo-odonto-keratoproteză poate fi utilizată pentru reabilitarea vizuală în boala severă în stadiu terminal și este o zonă activă de cercetare în curs de desfășurare. S-a constatat că keratoproteza Boston de tip I are rezultate clinice mai puțin favorabile în comparație cuimplantarea keratoprotezei Boston de tip II în OCP.

1. 1.0 1.1 1 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.6 Arafat SN, Suelves AM, Spurr-Michaud S, et al. Neutrophil Collagenase, Gelatinase and Myeloperoxidase in Tears of Stevens-Johnson Syndrome and Ocular Cicatricial Pemphigoid Patients. Oftalmologie. 2014;121(1):79-87.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.3 2.4 Patologie oftalmologică și tumori intraoculare. Curs de științe fundamentale și clinice (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; pp54-56.
3. 3.00 3.01 3.01 3.02 3.02 3.03 3.03 3.04 3.05 3.05 3.06 3.06 3.07 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.11 3.12 3.12 3.13 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 Boli externe și cornee. Curs de științe fundamentale și clinice (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; pp344-345.
4. Tyagi S, Bhol K, Natarajan K, Livir-Rallatos C, Foster CS, Ahmed AR. Antigenul pemfigoidului cicatricial ocular: Secvență parțială și caracterizare biochimică. Proc. Natl. acad. Sci. 1996;93(25):14714-14719.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Zakka LR, Reche P, Ahmed AR. Rolul genelor MHC clasa II în patogeneza pemfigoidului. Autoimmunity Reviews. 2011;(11):40-47.
6. 6.0 6.1 6.2 6.2 Bhol KC, Dans MJ, Simmons RK, et al. Autoanticorpii împotriva integrinei alfa 6 beta 4 ai pacienților afectați de pemfigoid cicatricial ocular recunosc predominant epitopi în cadrul domeniului citoplasmatic mare al beta 4 uman. J Immunol. 2000 Sep 1;165(5):2824-9.
7. 7.0 7.1 7.2 Kumari S, Bhol KC, Simmons RK, et al. Identification of ocular cicatricial pemphigoid antibody binding site(s) in human beta4 integrin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Feb;42(2):379-85.
8. 8.0 8.1 8.2 Ahmed AR, Foster S, Zaltas M, et al. Association of DQw7 (DQB1*0301) with ocular cicatricial pemphigoid. Proc. Natl. acad. Sci. USA. 1991;88(24):11579-11582.
9. 9.0 9.1 9.2 Yunis JJ, Mobini N, Yunis EJ, et al. Markeri comuni ai complexului major de histocompatibilitate clasa II în variantele clinice de pemfigoid cicatricial. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994;91:7747-7751.
10. 10.0 10.1 10.2 10.2 10.3 10.4 10.5 Heiligenhaus A, Schaller J, Mauss S, et al. Eosinophil granule proteins expressed in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):312-317.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Saw VPJ, Offiah I, Dart RJ, et al. Conjunctival Interleukin-13 Expression in Mucous Membrane Pemphigoid and Functional Effects of Interleukin-13 on Conjunctival Fibroblasts in Vitro. Am J Pathol. 2009;175 (6):2406-2415.
12. 12.00 12.01 12.01 12.02 12.02 12.03 12.03 12.04 12.05 12.05 12.06 12.06 12.07 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 12.11 12.12 12.12 12.13 12.14 12.15 DaCosta J. DaCosta J. Pemfigoid cicatricial ocular mascat ca conjunctivită cronică: un raport de caz. Clinical Ophthalmology. 2012;6:2093-2095.
13. 13.0 13.1 Lambiase A, Micera A, Mantelli F, et al. T-helper 17 lymphocytes in ocular cicatricial pemphigoid. Molecular Vision. 2009;15:1449-1455.
14. 14.0 14.1 14.2 14.2 14.3 14.4 14.5 Saw VPJ, Schmidt E, Offiah I, et al. Profibrotic Phenotype of Conjunctival Fibroblasts from Pemfigoidul membranelor mucoase. Am J Pathol. 2011;178(1):187-197.
15. Creuzot-Garcher C, H-Xuan T, Bron AM, et al. Blood group related antigens in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 2004;88:1247-1251.
16. 16.0 16.1 16.2 Chan MF, Sack R, Quigley DA, et al. Membrane Array Analysis of Tear Proteins in Pemfigoidul cicatricial ocular. Optometrie și știința vederii : publicație oficială a Academiei Americane de Optometrie. 2011;88(8):1005-1009.
17. 17.00 17.01 17.01 17.02 17.02 17.03 17.03 17.04 17.05 17.05 17.06 17.06 17.07 17.08 17.09 17.10 17.11 17.12 17.13 17.13 17.14 17.15 17.16 17.17 17.17 17.18 17.19 17.20 17.21 17.22 17.23 17.24 17.24 17.25 17.26 17.27 17.28 17.29 17.30 17.31 Xu H-H, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP. Mucous Membrane Pemphigoid. Clinicile dentare din America de Nord. 2013;57(4):611-630.
18. Chan, Roxanne. (1998). Ocular Cicatricial Pemphigoid. Volumul III. Retrieved from: http://www.uveitis.org/docs/dm/ocular_cicatricial_pemphigoid.pdf
19. 19.0 19.1 Higgins GT, Allan RB, Hall R, Field EA, Kaye SB. Dezvoltarea bolii oculare la pacienții cu pemfigoid cu membrană mucoasă care implică mucoasa orală. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):964-967.
20. 20.00 20.01 20.01 20.02 20.03 20.03 20.04 20.05 20.05 20.06 20.06 20.07 20.08 20.09 20.10 20.11 20.12 20.13 20.14 Elder MJ, Bernauer W, Leonard J, Dart JK. Progresia bolii în pemfigoidul cicatricial ocular. Br J Ophthalmol. 1996;80(4):292-296.
21. 21.0 21.1 Williams GP, Radford C, Nightingale P, Dart JKG, Rauz S. Evaluarea prezentării timpurii și târzii a pacienților cu pemfigoid al membranelor mucoase oculare la două mari spitale terțiare de referință din Regatul Unit. Ochi. 2011;25(9):1207-1218.
22. 22.00 22.01 22.01 22.02 22.02 22.03 22.03 22.04 22.05 22.05 22.06 22.06 22.07 22.07 22.08 22.09 22.10 22.11 22.12 22.13 22.13 22.14 22.15 22.16 22.17 22.18 22.19 22.20 22.21 22.21 22.22 22.23 22.24 22.25 22.25 22.26 22.27 22.28 22.29 Neff AG, Turner M, Mutasim DF. Strategii de tratament în pemfigoidul membranelor mucoase. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(3):617-626.
23. Fern AI, Jay JL, Young H, MacKie R. Dapsone therapy for the acute inflammatory phase of ocular pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1992;76(6):332-335.
24. 24.0 24.1 Elder MJ, Leonard J, Dart JK. Sulfapiridina- un nou agent pentru tratamentul pemfigoidului cicatricial ocular. Br J Ophthalmol. 1996;80(6):549-552.
25. Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Methotrexate for Ocular Inflammatory Diseases. Ophthalmology. 2009;116(11):2188-98.e1.
26. 26.0 26.1 Elder MJ, Lightman S, Dart JK. Rolul ciclofosfamidei și al dozei mari de steroizi în pemfigoidul cicatricial ocular. Br J Ophthalmol. 1995;79(3):264-266.
27. 27.0 27.1 Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Ciclofosfamida pentru bolile inflamatorii oculare. Ophthalmology. 2010;117(2):356.
28. Sami N, Bhol KC, Ahmed AR. Tratamentul pemfigoidului oral cu imunoglobulină intravenoasă ca monoterapie. Urmărire pe termen lung: influența tratamentului asupra titlurilor de anticorpi împotriva integrinei umane α6. Clin Exp Immunol. 2002;129(3):533-540.
29. Elder MJ, Dart JK, Collin R. Intervenție chirurgicală de plicație cu retractor inferior pentru entropionul pleoapei inferioare cu trichiasis în pemfigoidul cicatricial ocular. Br J Ophthalmol. 1995;79(11):1003-1006.
30. Elder MJ, Bernauer W. Crioterapia pentru trichiasis în pemfigoidul cicatricial ocular. Br J Ophthalmol. 1994;78(10):769-771.
31. Gibbons A, Johnson TE, Wester ST, et al. Management of Patients with Confirmed and Presumed Mucous Membrane Pemphigoid Undergoing Entropion Repair. Am J Ophthalmol. 2015;159(5):846-852.
32. 32.0 32.1 Puranik CJ, Murthy SI, Taneja M, Sangwan VS. Rezultatele operației de cataractă în pemfigoidul cicatricial ocular. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(6):449-54.
33. 33.0 33.1 Geerling G, Dart JK. Managementul și rezultatul operației de cataractă în pemfigoidul cicatricial ocular. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(2):112-8.
34. Miserocchi E1, Baltatzis S, Roque MR, et al. The effect of treatment and its related side effects in patients with severe ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 2002;109(1):111-8.
35. Kaushik P, Ghate K, Nourkeyhani H, et al. Pemfigoid pur de membrană mucoasă oculară la un pacient cu spondiloartrită axială (HLA-B27 pozitiv). Reumatologie. 2013;52:2097-2099.
36. Sotozono C, Inatomi T, Nakamura T, et al. Transplant de epiteliu de mucoasă orală cultivată pentru defectul epitelial persistent în bolile severe ale suprafeței oculare cu activitate inflamatorie acută. Acta Ophthalmologica. 2014;92(6):e447-e45.
37. Palioura S, Kim B, Dohlman CH, et al. The Boston Keratoprosthesis Type I in Mucous Membrane Pemphigoid. Cornea. 2013;32:956-961.