Cu mulți ani în urmă am auzit o poveste despre un practician înțelept care făcea vizite de predare. Personalul de casă îl privea cum asculta inima pacientului cu stetoscopul său timp de poate 5 minute. Apoi s-a ridicat în picioare pentru a-și întinde spatele și un rezident l-a întrebat ce părere are despre suflul cardiac. Medicul a răspuns: „Ce murmur? Încă ascult primul sunet cardiac.”

Contrastând acest lucru cu experiența mea în obținerea unui examen fizic de preincludere pentru armată. La acea vreme, îmi terminam rezidențiatul în medicină internă. Medicul destul de în vârstă care îmi examina inima a așezat stetoscopul cu grijă pe 4 zone ale pieptului și m-a trecut ca fiind normal. Părea să nu fie conștient de faptul că nu avea urechile stetoscopului în urechi, ci mai degrabă în jurul gâtului. Nu am spus nici un cuvânt, deoarece știam că sunetele inimii mele erau normale.

Se văd adesea practicieni care examinează un pacient pentru scurt timp într-o singură postură și fără a îndepărta hainele pacientului. De obicei, ei pun stetoscopul într-unul sau două puncte din partea din față a pieptului, peste haine sau halat de spital, și ascultă foarte puține cicluri cardiace înainte de a concluziona: „S1, S2 normale, fără sufluri”. Scurtă până la incompletitudine, o astfel de notă face abstracție de restul examenului cardiovascular. Examinările sumare nu oferă cu mult mai multe certitudini decât a oferit examinarea mea fizică preinstruire din forțele armate, când examinatorul nu avea cum să audă niciun sunet cardiac.

Crearea stetoscopului în 1816 de către René Laennec a rezultat din nevoia de a auzi mai bine sunetele care emană din corp. Prin amplificarea frecvenței și intensității unui sunet, acest dispozitiv a îmbunătățit diagnosticul. Cu toate acestea, nu a trecut mult timp până când medicii au observat dificultăți frustrante în utilizarea corectă a stetoscopului. Sunetele puteau fi îndepărtate sau greu de apreciat din cauza înălțimii lor sau a formei pieptului pacientului. Unele auscultații erau deosebit de dificile din cauza multiplelor sunete anormale și a murmurelor. Era nevoie, de asemenea, ca medicul să aibă un auz bun.

Utilizarea necorespunzătoare a tehnologiei l-a determinat pe Oliver Wendell Holmes (medicul, nu judecătorul de la Curtea Supremă de Justiție) să scrie în 1848 poemul „The Stethoscope Song”, în care spune: „Acum folosiți-vă urechile, toți cei care puteți/Dar nu uitați să aveți grijă de ochii voștri, … „1 Poate că era conștient de faptul că, în 1834, London Times ar fi spus următoarele despre stetoscop:

Că va intra vreodată în uz general, în ciuda valorii sale, este extrem de îndoielnic, deoarece aplicarea sa benefică necesită mult timp și dă o bună bucată de bătaie de cap, atât pacientului, cât și practicianului, deoarece nuanța și caracterul său sunt străine și opuse tuturor obiceiurilor și asociațiilor noastre.

Avântul și evoluția rapidă a ecocardiografiei la mijlocul secolului al XX-lea a oferit o abordare neinvazivă mai precisă a diagnosticului cardiac. Interpretarea corectă a rezultatelor testului putea oferi informații care nu puteau fi obținute doar cu ajutorul stetoscopului. Accentul tradițional pus pe aptitudinile clinice pentru diagnosticul la patul bolnavului s-a schimbat și s-a trecut la comandarea unei ecocardiograme pentru evaluarea suflurilor sau a bolilor cardiace suspectate. Într-adevăr, unii specialiști în cardiologie și chirurgie cardiacă consideră că ar trebui să se renunțe la stetoscop. Cu toate acestea, alții sunt de părere că problema constă, de fapt, în faptul că practicianul nu știe suficient despre utilizarea corectă a stetoscopului.2 Un adagiu afirmă că problema nu este tăcerea, ci surzenia.

Examinatorul trebuie să-și antreneze urechea să audă și creierul să se gândească la examinare în timp ce o face. Audierea unui murmur ar trebui să îndrume examinatorul să asculte și alte murmure și sunete cardiace anormale. Iată câteva exemple din propria mea experiență:

1. Nu este suficient să auziți un suflu de insuficiență aortică și apoi să comandați o ecocardiogramă, care ar putea sau nu să vizualizeze în mod adecvat aorta ascendentă. Este important să se asculte murmurul pe ambele părți ale sternului. Dacă este mai puternic de-a lungul marginii inferioare drepte a sternului decât în stânga, boala rădăcinii aortice devine mai probabilă decât boala valvei aortice, iar solicitarea ulterioară a ecocardiogramei poate cere o examinare mai atentă a rădăcinii aortice. În plus, o mai bună determinare a gradului de insuficiență aortică poate fi făcută prin ascultarea „semnelor de scurgere”, mai degrabă decât bazându-se pe intensitatea sau durata suflului, care poate fi influențată de lucruri precum tensiunea arterială, volumul sanguin, disfuncția ventriculară stângă și dimensiunea toracelui.

2. Ascultarea unei insuficiențe aortice ar trebui să determine o căutare a unui zgomot de flux diastolic Austin Flint, a unui S3 apical, a unui murmur Duroziez, a unui puls Quincke, a unor împușcături de pistol, a unor pulsuri mărginite, a unei presiuni largi a pulsului sau a unui puls carotidian bisferic. Găsirea unor astfel de semne de fugă este deosebit de importantă atunci când în raportul ecocardiografic se menționează „insuficiență aortică ușoară. „3 În acest caz, fie raportul ecocardiografic este greșit, fie pacientul are o fistulă arteriovenoasă periferică care trebuie găsită. Mai mult decât atât, cum distinge clinicianul un suflu de stenoză mitrală de un zgomot de Austin Flint? O modalitate este de a asculta la apex pentru un pocnet de deschidere sau un S3. Un pocnet de deschidere indică o stenoză mitrală autentică, în timp ce un S3 nu poate apărea într-un ventricul stâng atunci când stenoza mitrală împiedică un aflux ventricular stâng suficient de rapid. Prin urmare, un murmur diastolic mitral cu un S3 mai degrabă decât un pocnet de deschidere sugerează un Austin Flint rumble.

3. Observarea – la un pacient cu o valvă sferică cu colivie Starr-Edwards – a faptului că sunetul protetic este un zgomot surd, mai degrabă decât un clic de înaltă frecvență, indică o variație a bilei.4

4. În sprijinul prolapsului valvei mitrale: un clic sistolic timpuriu apare mai devreme încă atunci când pacientul stă în picioare și mai târziu atunci când pacientul stă întins în decubit dorsal și picioarele îi sunt ridicate pasiv. Cu toate acestea, nu tot ceea ce pocnește este prolaps.

5. Un pocnet de deschidere divizată indică atât stenoza mitrală, cât și cea tricuspidă.

6. Galopajul de sumarizare poate fi separat în sunete S3 și S4 distincte prin încetinirea ritmului cardiac cu masaj carotidian. Pe de altă parte, auzirea a ceea ce pare a fi un S3 și un S4 atunci când frecvența cardiacă este lentă ar putea sugera că există două sunete S4, cauzate de un bloc cardiac 2:1.

7. La auzul unui S4 apical, se poate amplifica diagnosticul prin palparea S4 în timp ce se simte concomitent un dublu impuls sistolic apical: un astfel de triplu impuls indică o cardiomiopatie obstructivă hipertrofică.

8. Ascultarea unui S2 divizat la apexul cardiac la un pacient cu dispnee este un indiciu important pentru hipertensiunea pulmonară.5

9. Ascultarea unei diviziuni fixe a S2 la un pacient cu un bloc de ramură stângă complet indică o diviziune paradoxală fixă și coexistența unei insuficiențe cardiace.

10. Când se caută murmurul diastolic al stenozei mitrale, un Austin Flint rumble, sau murmurul de flux tricuspidian al unui șunt mare de la stânga la dreapta printr-un defect septal atrial, se ascultă de obicei cu o presiune ușoară, folosind clopotul stetoscopului. Cu toate acestea, există un truc util dacă întâmpinați dificultăți în perceperea unor astfel de sunete de frecvență joasă. Încercați să simțiți sunetul pe timpane ca pe o vibrație. Cu alte cuvinte, încercați să îl palpați cu membrana timpanică. Aceste sufluri, un S3 sau un S4, pot fi mai bine simțite decât auzite.*

Aceste ilustrații demonstrează că utilizarea corectă a stetoscopului se poate consolida de la sine, deoarece încrederea în constatări îmbunătățește încrederea în examinare. În consecință, medicii pot deveni mai puțin dependenți de tehnologii precum ecocardiografia, care de multe ori nu este disponibilă în miez de noapte sau la birou. Mai mult, constatările la examinarea fizică vor clarifica adesea întrebările la care testele ulterioare trebuie să ajute să răspundă. De exemplu, auzul unei diviziuni fixe a lui S2 ar putea sugera comandarea unui studiu cu bule pentru a căuta un defect septal atrial atunci când ecocardiograma este disponibilă.

Evident, există și alte utilizări ale stetoscopului în afară de examinarea cardiacă. Laennec a fost interesat în special de ascultarea plămânilor, inclusiv de căutarea semnelor de tuberculoză „în vârful plămânilor … sub claviculă.”6 Luați în considerare alte constatări auscultatorii pe care stetoscopul poate ajuta să le obțină: contuzii vasculare, inclusiv fistule arteriovenoase, frecții de frecare hepatice și splenice, stropii de succesiune a unei infecții a spațiului inferior în abdomen, un zgomot tiroidian, crepitații în diverse locații (unele crepitații sunt, de asemenea, palpabile), zgomote intestinale într-o hernie scrotală, zgomote de compresie internă sau externă a arterei renale, zgomote de stenoză de ramură a arterei pulmonare sau de coarctație a aortei, suflu de flux în grefe, un zumzet venos și un freamăt sau o bătaie pericardică. Bruiturile sistolice care se extind în diastole indică o stenoză arterială strânsă, iar astfel de bruituri trebuie distinse de murmurul continuu al unei fistule arteriovenoase.7 Noul nostru curriculum de la Școala de Medicină Feinberg a Universității Northwestern subliniază acest lucru prin structura sa educațională bazată pe competențe.

În concluzie, stetoscopul are 3 capete – clopotul, diafragma și cel dintre căști. Folosirea corectă a tuturor celor trei formează povestea.