Microbiota intestinală umană este o comunitate complexă formată dintr-o multitudine de specii bacteriene. Perturbarea homeostaziei în comunitatea microbiană a intestinului subțire poate duce la consecințe clinice semnificative, mai ales la supracreșterea bacteriană a intestinului subțire (SIBO); o situație în care bacteriile sunt prezente, nu numai în număr mai mare, ci și într-o distribuție mai frecvent asociată cu colonul. În mod clasic, SIBO a fost recunoscută ca o cauză importantă a maldigestiei și a malabsorbției; mai recent, SIBO a fost implicată într-o varietate de scenarii clinice, de la boala ficatului gras non-alcoolic până la diareea inexplicabilă și sindromul colonului iritabil (IBS). În mod tradițional, SIBO a fost definit din punct de vedere clinic pe baza culturilor cantitative de aspirat jejunal, prezența a mai mult de 105 unități formatoare de colonii (ufc)/ml de aspirat jejunal proximal fiind considerată ca fiind diagnostică1. Această abordare, din cauza naturii sale invazive și a costurilor care rezultă, a fost abandonată și, în practica clinică, a fost înlocuită fie cu culturi de aspirate duodenale obținute prin endoscop, fie, mai frecvent, cu teste de hidrogen în aer (HBT) efectuate cu ajutorul unor substraturi precum lactoza sau glucoza. În ciuda ușurinței de efectuare și a acceptabilității lor de către pacienți, testele HBT au fost criticate pe baza variabilității considerabile în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea, precum și a incapacității lor de a detecta proliferarea bacteriană în zonele mai îndepărtate ale intestinului subțire și a faptului că nu reușesc să detecteze proliferarea bacteriilor care nu sunt producătoare de H22,3. În prezent, nu există un consens cu privire la modul de definire a unui test respirator anormal, neexistând un acord nici asupra duratei optime de prelevare a probelor, nici asupra celui mai bun nivel limită pentru a defini un test pozitiv3. Lipsa unui „standard de aur” acceptat pentru definirea clinică a SIBO, în special într-un scenariu clinic neclasic, reprezintă o provocare majoră pentru clinician.

În gestionarea pacientului cu SIBO, atenția ar trebui să fie îndreptată în primul rând spre detectarea și eliminarea, acolo unde este posibil, a oricărei cauze subiacente și, în al doilea rând, spre corectarea oricăror deficiențe nutriționale rezultate. În multe situații, din păcate, o cauză subiacentă nu poate fi găsită sau, dacă este prezentă, nu poate fi inversată; prin urmare, pentru mulți pacienți, terapia se concentrează pe suprimarea SIBO per se. În mod tradițional, această din urmă abordare s-a bazat pe utilizarea diferitelor regimuri antibiotice, de obicei cu spectru larg, norfloxacina, tetraciclina, ciprofloxacina, metronidazolul și doxiciclina fiind alegeri populare3. Trebuie să recunoaștem că strategiile antibiotice în SIBO, fie că este vorba de un tratament unic, de un program de rotație sau de un tratament continuu, se datorează mai mult empirismului decât unei baze de dovezi, deoarece au existat puține studii de înaltă calitate privind orice regim în această afecțiune. Deși studiile mai recente care au implicat rifaximina, un antibiotic slab absorbit, au oferit mai multe îndrumări cu privire la doza optimă și durata tratamentului2,3, studiile empirice cu antibiotice cu spectru larg rămân norma în tratamentul SIBO. Nu este surprinzător faptul că, din cauza lipsei unei baze de dovezi adecvate, alegerea antibioticului (antibioticelor), doza și programul de administrare a acestora, precum și durata tratamentului, toate acestea nu sunt standardizate. În plus, tratamentul pe termen lung cu majoritatea antibioticelor cu spectru larg menționate mai sus poate fi complicat de toleranța scăzută a pacientului (și, prin urmare, de problemele de complianță), de perturbarea microbiotei comensale, de diareea asociată antibioticelor (inclusiv de riscul de boală asociată cu Clostridium difficile), de dezvoltarea rezistenței la antibiotice și de potențialul de revenire a colonizării odată ce antibioticul este întrerupt1,4.

Pentru toate aceste motive și având în vedere capacitatea lor de a repopula microbiota, nu ar trebui să fie o surpriză faptul că a existat recent un interes considerabil în utilizarea probioticelor și prebioticelor în SIBO. Probioticele sunt organisme vii, inclusiv bacterii de acid lactic și drojdii nepatogene, care oferă beneficii pentru sănătate gazdei4. Pe baza unui volum considerabil de studii de laborator, au fost identificate o varietate de mecanisme prin care pot fi conferite astfel de beneficii: competiția cu agenții patogeni, producerea de bacteriocine, inhibarea translocației bacteriene, îmbunătățirea funcției de barieră a mucoasei, reglarea în jos a răspunsurilor inflamatorii, efecte metabolice, modularea răspunsurilor motorii și senzoriale intestinale și semnalizarea între bacteriile luminale, epiteliul intestinal și sistemul imunitar1,4. Deși studiile de înaltă calitate privind probioticele în orice indicație clinică rămân limitate, au fost descrise beneficii cu tulpini specifice în cazul mai multor afecțiuni comune, cum ar fi boala inflamatorie intestinală, sindromul colonului iritabil și diareea asociată cu antibiotice. Cu toate acestea, studiile privind probioticele în SIBO au fost limitate; totuși, au fost oferite unele încurajări. De exemplu, Gabrielli și colaboratorii5 au furnizat unele date promițătoare dintr-un studiu privind Bacillus clausii, care a produs o rată de normalizare a testelor de respirație cu hidrogen comparabilă cu cea a antibioticelor. Într-un alt studiu, deși de mică amploare (N=12), atât tulpinile de Lactobacillus casei, cât și cele de L. acidophilus cerela s-au dovedit eficiente în tratarea diareei cronice legate de o creștere excesivă a bacteriilor6; alții au arătat eficacitate în ceea ce privește beneficiile simptomatice în rândul pacienților cu SIBO și distensie intestinală funcțională7. Cu toate acestea, aceste și alte studii sunt dificil de comparat din cauza diferențelor în ceea ce privește populațiile studiate, speciile probiotice și rezultatele clinice, iar interpretarea tuturor studiilor din acest domeniu este îngreunată de numărul mic și de deficiențele în ceea ce privește proiectarea și interpretarea studiilor.

Studiul realizat de Khalighi și colaboratorii8 în acest număr reprezintă o completare valoroasă a literaturii de specialitate și servește, de asemenea, pentru a arunca o nouă lumină asupra rolului probioticelor și prebioticelor în tratamentul SIBO. În acest studiu, pacienții cu simptome sugestive de SIBO au fost testați pentru prezența acestuia cu ajutorul unui HBT de lactuloză. Au fost identificați 30 de pacienți cu un HBT pozitiv, toți fiind tratați timp de trei săptămâni cu un antibiotic oral cu spectru larg. La sfârșitul acestei perioade de tratament, aceștia au fost repartizați aleatoriu, în ceea ce a fost descris ca fiind un mod dublu-orb, în două grupuri, unul pentru a primi un preparat sinbiotic (Lactol; o formulă brevetată care a combinat probioticul Bacillus coagulans cu prebiotice sub formă de fructo-oligozaharide) timp de 15 zile în fiecare lună, urmat de minociclină pentru restul de 15 zile, iar celălalt pentru a primi minociclină în primele 15 zile ale fiecărei luni, fără tratament pentru restul de 15 zile; fiecare grup a fost tratat și urmărit timp de șase luni. La sfârșitul celor șase luni, HBT și evaluările simptomatice au fost repetate și comparate cu valorile inițiale. S-a observat că cei din grupul probiotic au prezentat reduceri semnificative ale durerii, balonării, eructațiilor și diareei în comparație cu grupul de control. Într-adevăr, toți cei din grupul probiotic au raportat o dispariție completă a durerii abdominale, în comparație cu doar 7 din 15 persoane din grupul care a primit doar antibiotice. Alte simptome evaluate au fost greața, vărsăturile și constipația, care s-au ameliorat în mod similar în ambele grupuri. În cele din urmă, HBT după tratament a fost observată ca fiind negativă la 93,3 % dintre cei din grupul probiotic în comparație cu 66,7 % din grupul care a primit doar antibiotice; o diferență care, spre deosebire de răspunsurile la simptome, nu a fost semnificativ diferită. S-ar putea specula că aceasta ar fi putut fi o eroare de tip II.

Există câteva aspecte noi ale acestui studiu care îl fac interesant: utilizarea unui simbiotic, rotația simbioticului cu antibioticul și o durată lungă de urmărire. În mod empiric, în efortul de a minimiza expunerea la antibiotice și de a contracara impactul antibioticelor cu spectru larg asupra microbiomului comensal, medicii au urmat o cură de antibiotice cu un probiotic; acest studiu oferă acum o bază solidă pentru această abordare. De asemenea, este evident că includerea sinbioticului a sporit impactul clinic al antibioticului și ar fi putut crește probabilitatea de eradicare a SIBO. În plus, și spre deosebire de multe studii anterioare, cel al lui Khalighi și al colegilor8 a implicat grupuri de studiu bine asortate și a fost prospectiv și randomizat. Cu toate acestea, dubla orbire a grupurilor ar putea fi pusă sub semnul întrebării, deoarece numai unul dintre cele două grupuri a primit orice formă de tratament în a doua jumătate a fiecărei luni. Alte limitări includ o populație de studiu relativ mică, de numai 30 de pacienți, eterogenitatea aparentă a subiecților incluși, ceea ce reprezintă o oarecare provocare în aplicarea acestui studiu la alte populații, precum și dependența de testul de hidrogen din lactoză în respirație pentru diagnosticarea SIBO. Având în vedere rata ridicată de fals-pozitiv asociată cu acest test2, este posibil ca unii dintre pacienți să nu fi avut de fapt SIBO la inițierea studiului. Lipsa unor informații detaliate cu privire la antibioticele utilizate în cele „trei săptămâni de terapie agresivă cu antibiotice cu spectru larg” este, de asemenea, problematică, deoarece este teoretic posibil ca rezultatele finale ale diferitelor terapii de întreținere să reflecte eficacitatea cursului inițial de trei săptămâni de antibiotice și nu cele șase luni ulterioare de tratament cu minociclină singură sau în combinație cu sinbioticul; un test de respirație la sfârșitul perioadei inițiale de trei săptămâni ar fi ajutat la rezolvarea acestei probleme, la fel ca și informațiile privind regimurile antibiotice exacte utilizate.

În ciuda, acestor neajunsuri, studiul realizat de Khalighi et al8 a demonstrat, nu numai îmbunătățirea, ci și rezolvarea simptomelor gastrointestinale relevante din punct de vedere clinic ale SIBO cu un regim care a încorporat un produs sinbiotic. Acest lucru întărește, pentru prima dată, abordarea empirică de a urma terapia antibiotică cu un probiotic, prebiotic sau sinbiotic în tratamentul pacienților cu SIBO sau suspectați de a avea SIBO9. Deși acesta a fost un studiu pilot, dar, ca atare, arată calea către studii mai ample și mai definitive, care ar putea include markeri obiectivi suplimentari ai impactului SIBO. Biomarkeri ai inflamației, cum ar fi rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR), proteina C reactivă (CRP) sau calprotectina fecală, ai funcției de barieră intestinală, cum ar fi măsurile de permeabilitate, sau o evaluare directă a impactului diverselor terapii asupra microbiotei intestinale ar fi de interes și ar putea completa datele mai degrabă subiective derivate din chestionare, care pot fi, de asemenea, supuse unor prejudecăți de reamintire. În plus, ar fi interesant și important din punct de vedere clinic să se definească riscul relativ, între diversele strategii de tratament, pentru colonizarea de rebound sau reapariția simptomelor la sfârșitul perioadei de tratament.

Datorită diverselor efecte adverse potențiale asociate cu utilizarea antibioticelor și cu tratamentele prelungite cu antibiotice, în special, definirea unui rol terapeutic (fie în terapia inițială, fie în menținerea eradicării/supresiei SIBO, fie în prevenirea efectelor nedorite ale antibioticelor) pentru probiotice și prebiotice în SIBO ar reprezenta un pas înainte major.

.