Eritemele apar din cauza dilatării vaselor de sânge, în special a celor din dermul papilar și reticular, având ca rezultat clinic modificarea culorii pielii . Acest grup de dermatoze este foarte eterogen, cuprinzând eriteme figurate, cum ar fi eritemul annular centrifug (EAC) sau eriteme necrolitice, inclusiv eritemul acral necrolitic (NAE). Din cauza abundenței variantelor morfologice și a factorilor elicitanți, clasificarea și diagnosticarea leziunilor eritematoase poate fi o provocare, în special la pacienții care suferă de alte boli sau care iau multe produse farmaceutice.
O femeie în vârstă de 62 de ani a fost internată în departamentul nostru din cauza unor leziuni cutanate care apăruseră cu aproximativ 8 luni înainte. Pacienta suferea de ciroză hepatică compensată asociată cu infecție cronică cu virusul hepatitei C (VHC) (tratată anterior cu interferon pegylat α și ribavirină), hipertensiune arterială și trombocitopenie. Leziunile fuseseră considerate ca o manifestare a vasculitei și tratate cu corticosteroizi (CS) topici (propionat de clobetasol 0,05%), orali (metilprednisolon până la 32 mg/zi) și intravenoși (metilprednisolon 500 mg în terapie pulsatorie), fără nicio ameliorare clinică semnificativă. La internare, pacientul primea metilprednisolon (32 mg/zi), perindopril (5 mg/zi), bisoprolol (5 mg/zi), pantoprazol (20 mg/zi), furosemid (20 mg/zi) și nitrendipină (10 mg/zi). La examenul clinic, pe fața dorsală a picioarelor au fost observate leziuni eritematoase simetrice cu pustule sterile dispersate, margine inflamatorie proeminentă și o ușoară componentă hemoragică (figurile 1 A, B). Un edem moderat palpabil era vizibil pe fața dorsală a picioarelor și pe 1/3 inferioară a tibiilor. Pacientul s-a plâns de senzația de arsură la nivelul picioarelor. Examenele de laborator au evidențiat un număr scăzut de trombocite (35.000/mm3), enzime hepatice serice crescute (AST 68 U/l, ALT 95 U/l, GGTP 82 U/l) și crioglobulinemie IgG. A fost efectuată o biopsie cutanată de la marginea inflamatorie a unei leziuni localizate pe maleola medială. Examenul histologic a evidențiat infiltrate limfohistiocitare marcate de tip „manșon” în jurul vaselor sanguine superficiale și profunde dilatate, cu puține eozinofile, edem al dermului papilar, hiperkeratoză și spongioză epidermică focală (figura 1 F). Morfologia clinică și modelul histologic au susținut diagnosticul de EAC, în timp ce infecția concomitentă cu VHC, localizarea și distribuția simetrică a leziunilor au sugerat diagnosticul de NAE.
A – Leziuni eritematoase cu pustule sterile pe suprafața dorsală a picioarelor. B – Un prim-plan al leziunilor localizate pe glezna medială, cu o margine inflamatorie marcată. C – Leziuni cutanate în timpul tratamentului cu tacrolimus topic. Eliminarea aproape completă a leziunilor cutanate după 6 săptămâni de tratament pe suprafața dorsală a picioarelor (D) și pe glezna laterală (E). F – Evaluarea histologică a eritemelor care relevă hiperkeratoză și spongioză epidermică focală, edem al dermului papilar, infiltrate limfohistiocitare „manșonate” în jurul vaselor sanguine superficiale și profunde dilatate (colorație H&E, mărire 100×)
Am inițiat tacrolimus 0.1% unguent de două ori pe zi și suplimentarea orală cu zinc (100 mg/zi), în timp ce doza de metilprednisolon a fost redusă la 16 mg/zi. După 6 săptămâni de tratament, leziunile au cedat aproape complet (figurile 1 D, E). Senzația de arsură a dispărut, de asemenea. Terapia topică cu tacrolimus și suplimentarea cu zinc pe cale orală au fost menținute, împreună cu reducerea în continuare a dozei de metilprednisolon (8 mg/zi).
În general, EAC debutează cu papule eritematoase sau de tip urticarian, care se răspândesc treptat și formează inele mai mari, inelare inelare, arcuate sau policiclice, cu limpezire centrală . Descuamarea caracteristică pe marginea internă este adesea vizibilă în tipul superficial de EAC, în timp ce în tipul profund sunt vizibile plăci infiltrate nescuamoase. Cele mai frecvente localizări includ extremitățile inferioare, trunchiul, extremitățile superioare, capul și gâtul. Se crede că EAC reprezintă o reacție de hipersensibilitate asociată cu infecții, tumori maligne, medicamente sau stres , pentru a numi doar câteva dintre acestea. Examenul histologic relevă de obicei o infiltrație limfocitare perivasculară densă în dermul superior (așa-numitul „aspect de manșon de haină”), ocazional cu modificări epidermice .
La un pacient cu o infecție concomitentă cu VHC, leziunile localizate acral pe fața dorsală a picioarelor implică puternic diagnosticul de EAC. Cu toate acestea, în ciuda termenului de „eritem”, leziunile complet dezvoltate se prezintă în principal sub forma unor plăci psoriaziene violacee, în timp ce eritemul nu este principala constatare clinică. Pruritul poate însoți leziunile. Histologia relevă acantoză, hiperkeratoză, infiltrat inflamator în dermul superior și aglomerări de keratinocite necrotice . Patogenia NAE nu este pe deplin înțeleasă, deși se suspectează prezența alelelor HLA-DRB1, a proteinelor C3 și C4 componente și a nivelurilor scăzute de zinc seric .
În cazul nostru, în ciuda faptului că prezintă anumite trăsături comune ale unor entități bine descrise, credem că prezentarea clinică este suficient de distinctă pentru a suspecta o altă boală de piele, încă nedescrisă. Propunem termenul de „eritem inelar acral simetric” (SAAE) care pare să reflecte în mod adecvat manifestarea clinică a bolii. Deși sunt prezente asemănări clinice și histologice cu EAC, distribuția exclusiv acrală și simetrică a leziunilor nu este tipică pentru EAC. În literatura de specialitate există doar câteva descrieri de cazuri care prezintă unele asemănări cu pacientul nostru. Un studiu de serie de cazuri privind EAC (n = 39) a menționat un pacient cu leziuni localizate pe ambele glezne și cinci pacienți cu ambele picioare afectate . De asemenea, a fost publicat un caz de EAC localizat simetric pe membrele inferioare și pe mâini, care a fost indus de terapia concomitentă cu interferon-α2a și ribavirină din cauza infecției cu VHC . Leziunile au apărut la aproximativ 3-4 zile după instigarea terapiei și au regresat la scurt timp după întreruperea medicamentelor antivirale. Interferonul și ribavirina fuseseră administrate și în trecut la pacientul nostru, dar leziunile cutanate au apărut la câțiva ani după încetarea acestei terapii. Distribuția distală a leziunilor și infecția concomitentă cu VHC ar putea sugera diagnosticul de NAE. Cu toate acestea, leziunile cutanate nu aveau morfologie psoriasiformă, iar examenul histologic nu a evidențiat nici caracteristici de psoriazis, nici de necroliză (tabelul 1).
Tabel 1
Aspecte etiologice, clinice, histologice și terapeutice asociate cu EAC, NAE și cazul de față
| Aspecte tipice asociate cu bolile enunțate în dreapta | EAC | NAE | Cazul de față (SAAE) |
|---|---|---|---|
| Atiologie | Multifactorială (infecții, neoplasme maligne, administrarea de medicamente, tulburări buloase, LES, alimentație, sarcină, stres) | Infecție cu VHC | Asociație posibilă cu infecția cu VHC |
| Caracteristici clinice | Placi eritematoase cu configurație inelară și limpezire centrală. În tipul superficial sunt prezente scuame, în timp ce tipul profund se manifestă cu o margine fermă, indurată | Placi eritematoase și hiperpigmentate cu scuame și eroziune, în special pe suprafața dorsală a picioarelor | Lesiuni eritematoase pe ambele picioare, cu pustule sterile dispersate și o margine inflamatorie marcată |
| Caracteristici histologice | Tip superficial: infiltrație limfocitară perivasculară în dermul superior („aspect de manșon de haină”), ocazional spongioză, hiperkeratoză, parakeratoză. Tipul profund: infiltrație limfocitară perivasculară în dermul superficial și profund |
Acantoză, hiperkeratoză, infiltrație în dermul superior. Keratinocite necrotice (caracteristice, dar nu prezente în toate cazurile) | Hiperkeratoză și spongioză epidermică focală, edem al dermului papilar, infiltrat limfohistiocitar marcat „manșon de manșon” în jurul vaselor sanguine superficiale și profunde dilatate, eozinofile rare |
| Regimuri de tratament | CS (topice, sistemic) Tacrolimus topic Calcipotriol topic Metronidazol Etanercept (subcutanat) Interferon α (subcutanat) |
Zinc oral Aminoacizi oral CS topic Interferon alfa subcutanat Ribavirină Tacrolimus topic |
Zinc oral Tacrolimus topic |
Tratamentul pe care l-am inițiat la pacientul nostru s-a bazat pe lucrări care au raportat utilitatea acestuia în NAE . Alți cercetători au raportat eficacitatea tratamentului combinat cu interferon și ribavirină sau a CS topice . Cu toate acestea, pacientul nostru fusese tratat anterior cu propionat de clobetasol topic și metilprednisolon sistemic fără nicio ameliorare clinică, în timp ce tacrolimusul topic și suplimentarea orală cu zinc au oferit un răspuns semnificativ. Trebuie remarcat faptul că tacrolimusul a fost evaluat într-o singură lucrare privind NAE . În plus, au fost descrise, de asemenea, două cazuri de EAC idiopatică rezistentă la terapia cu CS cu rezolvarea ulterioară a simptomelor datorită tacrolimusului topic . Doza de zinc în tratamentul NAE a variat între rapoarte, variind de la 60 mg/zi la 440 mg/zi .
În concluzie, sugerăm că SAAE ar putea fi o nouă entitate clinică care împărtășește caracteristici atât ale EAC cât și ale NAE, cu un potențial efect terapeutic benefic al tacrolimusului topic și al suplimentării orale cu zinc. Investigațiile ulterioare privind această problemă vor fi de cea mai mare valoare.
.