Într-o epocă mai simplă din punct de vedere tehnologic, dar nu mai puțin sofisticată, Hipocrate, „părintele medicinei”, a fost primul care a diagnosticat diabetul zaharat. Instrumentele de diagnosticare ale lui Hipocrate erau simple și precise – un istoric de poliurie, polidipsie și polifagie, cuplat cu un gust dulce al urinei pacientului. Această abordare clinică a fost suficientă timp de aproape 2.500 de ani.

Avansând rapid până în secolul al XX-lea. Detectarea zahărului în urină și sânge prin analize chimice simple a fost urmată de teste din ce în ce mai sofisticate pentru a diagnostica diabetul (în scopul acestei discuții, diabetul se va referi doar la diabetul de tip II) și pentru a evalua controlul acestuia – mai întâi testul de toleranță la glucoză și apoi hemoglobina glicată. Deși nu există nicio îndoială că aceste teste au făcut să avanseze foarte mult înțelegerea de către știința medicală a fiziopatologiei diabetului și a complicațiilor sale, ele creează probleme pentru medicul practician: Cum le explicăm rezultatele pacienților noștri și ce înseamnă acestea, în ceea ce privește managementul pacientului?

Spuneți-mi că sunt din „vechea școală” dacă doriți, dar, în calitate de medic practician, nivelul meu de confort în diagnosticarea bolii este cel mai ridicat atunci când diagnosticul este legat de semne obiective, simptome și patologie și cel mai scăzut atunci când diagnosticul este definit doar de rezultatele de laborator care deviază cu una sau două deviații standard de la media statistică. În diligența noastră de a nu rata posibile cazuri de diabet, putem solicita teste de toleranță la glucoză pentru a evalua rezultatele echivoce ale glicemiei la post. Testul de toleranță la glucoză are o aură de infailibilitate în rândul clinicienilor ca test definitoriu pentru diabet. Dar după ce „standard de aur” interpretăm acest test? Adică, cum știm că diabetul este prezent, în absența semnelor și simptomelor rezultate din hiperglicemie și glicurie?

Într-un articol din acest număr al revistei, Davidson și colegii săi corelează valorile glicemiei de 2 ore la testele standardizate de toleranță la glucoză cu hemoglobinele glicozurate.1 Ei demonstrează că majoritatea pacienților care îndeplinesc criteriile actuale ale testului de toleranță la glucoză pentru diabet, așa cum sunt definite de valorile de 2 ore, au hemoglobine glicozurate normale și, prin urmare, prezintă un risc scăzut de complicații diabetice. Prin urmare, ei susțin că aceste criterii ar trebui să fie ridicate la valori mai mari. Înainte de a sublinia de ce acest studiu s-ar putea dovedi a fi un pas în direcția cea bună, trei avertismente:

• ♦ autorii au folosit date grupate și au recunoscut dificultățile de standardizare a testelor de toleranță la glucoză și a fracționărilor hemoglobinei glicate.

• ♦ Premisa că hemoglobina glicozată este centrală în patofiziologia complicațiilor diabetice, deși susținută de dovezi circumstanțiale considerabile în modelele animale, nu a fost dovedită la om.2

• ♦ Autorii au recunoscut că valorile de 2 ore nu sunt recomandate pentru diagnosticul de rutină al diabetului, ci doar atunci când există o ambiguitate în ceea ce privește interpretarea glicemiei la post.3 Acest lucru ridică o întrebare importantă: De ce să nu corelăm pur și simplu glucoza la post cu hemoglobina glicată și să începem să folosim hemoglobina glicată ca test definitoriu pentru diabet?

În ciuda acestor probleme, medicii practicieni vor rezona cu pledoaria autorilor, care susțin că pragul pentru un diagnostic valid de diabet trebuie să fie un nivel glicemic care, dacă nu este redus, ar duce la complicații microvasculare. De asemenea, ei vor înțelege imediat că bunele intenții ale unui prag mai scăzut pentru diagnostic, în ceea ce privește posibila motivare mai mare a pacienților, sunt mai mult decât anulate de consecințele neintenționate create de purtarea diagnosticului de diabet asupra capacității de angajare, asigurabilității, psihologiei pacientului și relațiilor sociale.

Într-un sfert de secol de practică, pot număra pe degetele de la o mână numărul de ori când am avut nevoie de un test de toleranță la glucoză pentru a diagnostica efectiv diabetul. Într-un număr covârșitor de cazuri, istoricul pacientului a sugerat diagnosticul, iar o glicemie în urină și o glicemie la post au confirmat diagnosticul. Ceea ce au nevoie cu adevărat medicii este o modalitate simplă de a identifica persoanele cu risc de diabet, într-un stadiu în care dieta și exercițiile fizice pot anticipa apariția clinică a simptomelor și a modificărilor microvasculare, fără legătură cu modificările de moment în moment ale glicemiei. În acest scop, acest clinician practicant așteaptă cu nerăbdare ziua în care se va demonstra că hemoglobina glicată ne va ajuta la evaluarea unui risc iminent de diabet. Atunci când vor fi finalizate studiile care să confirme această utilitate, măsurătorile hemoglobinei glicozurate ar putea juca un rol în diagnosticarea diabetului comparabil cu rolul pe care l-au obținut deja în managementul pacienților diabetici: Dat fiind un pacient cu un istoric sugestiv de diabet, vom trimite pur și simplu o hemoglobină glicată și vom aștepta rezultatele.

Dar chiar și acest progres în diagnosticare nu merge suficient de departe. Pentru a expune mai departe, trebuie să ne întoarcem din nou la Hipocrate. Din triada clasică a simptomelor diabetice a lui Hipocrate – poliurie, polidipsie și polifagie – polifagia este cea mai intrigantă, deoarece acest simptom reflectă cel mai probabil fiziopatologia intracelulară (deficit de glucoză), spre deosebire de cea extracelulară (exces de glucoză) a diabetului.4 Cu alte cuvinte, poate că hiperglicemia nu definește în întregime, prin ea însăși, riscul de diabet sau de complicații ale acestuia. Poate că zelul nostru de diagnosticare s-a concentrat prea mult asupra glicemiei și a surogatului acesteia (hemoglobina glicată). Creșterea în greutate și rezistența la insulină, al căror aport caloric excesiv este primul semn clinic, sunt cheile pentru a înțelege nu numai diabetul de tip II, ci și hipertensiunea arterială esențială, dislipidemia și boala coronariană. Fiziopatologia acestor afecțiuni precede frecvent apariția intoleranței la glucoză și, din câte știm, a hemoglobinei glicate ridicate. Până în prezent, clinicienii nu au la dispoziție o măsură directă, precisă și simplă a rezistenței la insulină; nivelurile de insulină sunt doar un marker surogat pentru rezistența la insulină5 și sunt rareori utilizate în practica clinică, iar tehnicile de „clampare închisă” sunt nepractice în afara mediilor de cercetare. Un astfel de instrument i-ar ajuta pe clinicieni și pe pacienții lor să identifice riscul pentru toate consecințele clinice ale rezistenței la insulină cât mai devreme posibil, pentru cea mai puțin costisitoare și mai preventivă dintre intervenții – dieta și exercițiile fizice. De asemenea, ar ajuta cercetătorii în evaluarea eficacității noilor agenți terapeutici. Să sperăm că vom asista în curând la dezvoltarea unei măsuri simple a rezistenței la insulină. Cu toate acestea, pe baza a ceea ce știm acum, mă întreb dacă voi mai fi nevoit vreodată să supun un alt pacient unui test de toleranță la glucoză.-Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.

.