Discuție

Artera subclaviculară aberantă, numită și arteria lusoria, a fost descrisă pentru prima dată de Bayford în 1794 la o femeie de 62 de ani care a murit după ani de disfagie.1 Cea mai frecventă formă de anomalie a arcului aortic, artera subclavie aberantă, are o rată de apariție estimată la 0,5%.2 Ea rezultă din regresia celui de-al 4-lea arc aortic drept între arterele carotidă și subclavie, mai degrabă decât distal față de artera subclavie.3,4 Artera subclavie dreaptă persistă de obicei ca o ramură a aortei descendente care curge posterior de esofag, dar poate trece între esofag și trahee, sau chiar anterior traheei.

Cele mai frecvente simptome includ disfagia, tusea, stridorul și durerea toracică; acestea sunt de obicei asociate cu o compresie evidentă a structurii adiacente. Pe baza studiilor de autopsie și a analizelor retrospective ale simptomelor pacienților în timpul vieții, putem concluziona că majoritatea pacienților rămân fără simptome pe parcursul vieții.5 Adulții se prezintă de obicei cu simptome de disfagie; sugarii se prezintă mai des cu simptome respiratorii. Mai mult, frecvența crescută a infecțiilor pulmonare observată la sugarii care au această anomalie nu se observă la grupele de vârstă mai mari. Se crede că problemele respiratorii din copilărie se datorează absenței rigidității traheale, în combinație cu disfagia și aspirarea particulelor alimentare. Nu este clar de ce poate apărea disfagia la pacientul adult. Dilatarea anevrismală6, rigiditatea crescută a esofagului însuși sau a peretelui vascular și transformarea fibroasă a țesuturilor paratraheale și esofagiene – împreună cu vecinătatea topologică îngustă a ramurilor aortice proximale, procesul ateromatos legat de vârstă, alungirea aortei și combinația dintre o arteră aberantă și un truncus bicaroticus7,8 – pot juca toate un rol în dezvoltarea disfagiei.

Examinarea cu contrast cu bariu a esofagului, care arată un defect de compresie diagonală caracteristic la nivelul vertebrelor 3 și 4, este un instrument excelent pentru diagnosticarea acestei afecțiuni. Scanarea tomografică computerizată, angiografia sau ambele, confirmă de obicei diagnosticul. Noile tehnici imagistice, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică, pot contribui la o mai bună vizualizare, în special atunci când este prezent un anevrism în partea proximală a arterei.

Intervenția chirurgicală este indicată pentru toți pacienții care au RSA aberant simptomatic sau anevrismal. În 1946, Gross9 a efectuat prima operație de reparare a acestei anomalii. La început, tratamentul pentru RSA aberant a constat în ligaturarea vasului. Totuși, scopul reparației operatorii este de a ameliora simptomele cauzate de artera aberantă și de a restabili circulația. Din cauza rapoartelor anterioare de ischemie și furt subclavicular notabil în corecția chirurgicală deschisă a disfagiei lusoria,10 a fost recomandată restabilirea fluxului la intervenția chirurgicală inițială, fie prin reimplantare, fie prin bypass.2 Deși există puține rapoarte de succes în cazul ocluziei endovasculare a RSA aberante,11 această opțiune pare a fi valoroasă în tratamentul pacienților vârstnici cu comorbidități care îi fac nepotriviți pentru o intervenție chirurgicală majoră.

Multe rapoarte au subliniat importanța restabilirii fluxului sanguin pulsatil în artera subclavie dreaptă.12-14 Acest lucru se realizează prin anastomoza arterei subclaviculare divizate la aorta ascendentă sau la artera carotidă comună dreaptă (Fig. 5), fie direct, fie prin utilizarea unei scurte grefe de interpoziție. Atât experiența noastră, cât și analiza literaturii medicale în limba engleză indică faptul că transpoziția carotidei subclavie este o tehnică ideală pentru reconstrucția acestei artere, cu o permeabilitate excelentă pe termen lung.15

Fig. 5 Desenul schematic arată traseul arterei subclaviculare drepte aberante (RSA) și corecția chirurgicală.

Nu există o abordare chirurgicală standard pentru repararea acestei anomalii. Au fost utilizate toracotomii drepte și stângi, incizia cervicală, sternotomia mediană și combinații ale acestor abordări. În cea mai mare serie publicată de RSA aberante tratate, Kieffer și colaboratorii2 au inclus 33 de cazuri cu strategii terapeutice practic diferite. În mod concludent, autorii au propus clasificarea pacienților în 4 grupe de RSA aberante, în funcție de caracteristicile anatomice ale acestora:

• Grupa 1 – Pacienți cu disfagie cauzată de RSA aberant nonanevralgic;

• Grupa 2 – Pacienți cu boală ocluzivă simptomatică a RSA aberant nonanevralgic;

• Grupa 3 – Pacienți cu RSA aberant anevrismal fără leziuni aortice, cu sau fără compresie esofagiană sau tromboembolism arterial;

• Grupa 4 – Pacienți cu o leziune aortică (de obicei anevrismală) care implică originea RSA aberant, cu sau fără anevrism de RSA aberant.2

Considerăm că alegerea abordării depinde de prezența sau absența unei formațiuni anevrismale și de vârsta pacientului. Atunci când există un anevrism aberant al RSA, este necesară toracotomia sau sternotomia mediană. Mulți autori au sugerat că nu este nevoie de toracotomie sau de o disecție extinsă, susținând în schimb un abord supraclavicular drept printr-o singură incizie pentru a atinge obiectivele chirurgicale de ligatură, reimplantare și dilatare esofagiană.16-19 Într-adevăr, pacienții adulți care au o arteră subclaviculară aberantă necomplicată de anevrism sau de afectare aortică pot fi supuși cu succes unei reparații operatorii prin intermediul unui abord supraclavicular cu o singură incizie. În revizuirea literaturii, am constatat că această tehnică a fost utilizată în general la pacienții adulți. La copii, abordul supraclavicular are dezavantajele unei expuneri mai puțin favorabile a vasului și ale unui control mai dificil al hemoragiei. În plus, o posibilă consecință a expunerii operatorii mai puțin favorabile este un ciot arterial lung persistent în spatele esofagului, care ar putea cauza simptome continue, embolizare sau dilatare anevrismală. Cu toate acestea, nu există date raportate care să susțină aceste conjecturi.

Van Son și colaboratorii13 au constatat că RSA aberantă provine din partea posteromedială a arcului aortic distal și că o abordare chirurgicală printr-o toracotomie dreaptă permite mobilizarea vasului, divizarea la originea sa fără a lăsa un ciot lung și conectarea la aorta ascendentă sau la artera carotidă comună dreaptă.

Keiffer și colegii săi au subliniat variațiile anatomice care sunt asociate cu RSA aberant: acestea includ originea anormală a arterei vertebrale drepte din aortă sau din artera carotidă comună dreaptă, prezența unui trunchi carotidian comun, a unui canal toracic drept și a unui nerv laringian nerecurent.2 Atunci când nervul laringian este nerecurent, acesta provine din nervul vag din gât și inervează direct laringele. Deși această anomalie are mai puțină importanță pentru tratamentul chirurgical al RSA aberante decât celelalte, este important să fie recunoscută la pacienții care ar putea necesita o intervenție la nivelul arterei carotide sau al tiroidei. Pacienții noștri nu au prezentat nicio paralizie neurală în perioada postoperatorie. Pentru a realiza acest lucru, chirurgul trebuie să identifice și să protejeze nervii vag și laringian recurent în timp ce efectuează explorarea vasculară. În explorarea mediastinală posterioară, disecția aproape de vas poate scădea riscul de afectare neurală. Credem că toracotomia dreaptă scade riscul de afectare a nervului laringian la pacienții neanevralgici – în special riscul de afectare a nervului recurent stâng, care se desfășoară în apropierea originii RSA aberante.

Credem că cea mai bună expunere mediastinală pentru procedura descrisă se realizează printr-o toracotomie dreaptă, în special la pacienții pediatrici. Această abordare permite o mobilizare optimă la artera subclavie dreaptă distală și o anastomoză directă la artera carotidă ipsilaterală, fără interpoziție de grefă. Mai multe alte abordări, în principal o toracotomie stângă în combinație cu un abord cervical sau un abord extratoracic, prezintă dezavantajele unei expuneri mai puțin favorabile a vasului și un control mai dificil al hemoragiei, precum și necesitatea de a poziționa pacientul de două ori pentru 2 incizii.

.